區(qū)志堅 邱華耀 黃思聰 鄭富淇 繆杰佳

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院骨科，廣東佛山 528000

創(chuàng)傷性骨折是最常見的一種骨折，通常由各種暴力所致，多見于各類意外事故，手術(shù)復(fù)位和手法復(fù)位為主要的治療手段。除了骨折導(dǎo)致的疼痛和功能障礙，骨折引發(fā)的血管和神經(jīng)損傷、肌腱損傷、關(guān)節(jié)脫位，以及骨折恢復(fù)期感染、血栓形成、骨質(zhì)疏松、骨化肌炎等各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康，降低其生活質(zhì)量?？上驳氖牵陙?，加速康復(fù)外科（ERAS）的理念及在骨科圍術(shù)期安全性和有效性得到證實[1]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對骨折的治療也有明顯的效果，ERAS 的概念引入后，豐富了傳統(tǒng)的骨折康復(fù)治療，逐步形成了中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的多模式康復(fù)方案，顯著提高臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量，并減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。

李逸群教授系廣東省佛山市第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，廣東省優(yōu)秀醫(yī)院管理干部。李教授致力于骨傷科醫(yī)教研30 余年，專于創(chuàng)傷骨科、骨與關(guān)節(jié)病、軟組織損傷、骨折遲緩愈合、創(chuàng)傷矯形頸腰疾病的診治，積累豐富的臨床經(jīng)驗。李教授在治療創(chuàng)傷性骨折方面，始終強調(diào)辨證多模式康復(fù)治療貫穿骨折治療全過程，與加速康復(fù)外科理念有異曲同工之妙。筆者有幸跟師，本文介紹李教授對創(chuàng)傷性骨折的中醫(yī)康復(fù)辨治經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 病因病機

跌撲、撞擊、金刃是骨折病的主要病因，外傷致骨斷筋傷，經(jīng)脈受損，血不循經(jīng)，或積于肌膚筋膜，氣滯血瘀，不通則痛；或大量失血，氣隨血脫，氣血兩虧，甚者陰陽離決；或因血弱氣盡，腠理開泄，兼熱毒侵襲；加之對突發(fā)事故、劇烈疼痛及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，肝失疏泄，氣機逆亂。因此，骨折早期若非氣血大虧致陰陽離決，其病機以氣滯血瘀為主。骨折中期瘀去但未清，腫退但未消，骨痂初成但不堅固，手術(shù)者更損耗陰血，此病機為營衛(wèi)未并、骨弱筋馳。后期骨雖合而未堅，筋雖續(xù)而不柔，又久病倦怠多臥，飲食清減，病機為氣血不足、筋骨不榮。

2 辨證施治

明代薛已在《正體類要》中強調(diào)骨折的整體療法，提出“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”[3]。李教授亦持整體治療的觀點，立足于骨折三期辨證的主要病機，以“早期祛瘀、中期合營、后期補益”為治療總則，重視三因制宜，提倡多模式辨證康復(fù)方案，內(nèi)外兼治，外治瘡傷瘀腫，內(nèi)調(diào)臟腑營衛(wèi)氣血。

李教授指出，骨折的康復(fù)方法繁多，其治法不離行氣化瘀、消腫止痛、堅骨柔筋，各種康復(fù)手段各有優(yōu)劣，醫(yī)者當(dāng)依據(jù)患者病情和條件，揚長避短，分期采取不同的康復(fù)治療，多種康復(fù)模式配合為君臣佐使，以促骨愈新生，使患者回歸生物-心理-社會健康。

3 辨證康復(fù)治療

雖然目前治療骨折以手術(shù)復(fù)位為主，然而無論手術(shù)復(fù)位、手法復(fù)位或保守治療，李教授均十分注重骨折愈合過程的辨證康復(fù)治療，及時、恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，能促使骨折良好痊愈，減少并發(fā)癥，達(dá)到恢復(fù)肢體功能的滿意效果[4]。

3.1 情志療法

李教授認(rèn)為，骨折患者因遭遇創(chuàng)傷、手術(shù)或劇烈疼痛，極易產(chǎn)生悲傷、憤怒、恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，不僅影響睡眠質(zhì)量，而且患者容易出現(xiàn)抵抗治療和鍛煉的情緒，不利于骨折的愈合和肢體功能的恢復(fù)。因此，李教授強調(diào)從收治開始就要注重患者的情緒干預(yù)，運用七情影響氣機運行規(guī)律、五志所勝等中醫(yī)基礎(chǔ)理論，辨證進(jìn)行情志治療。

《素問·舉痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣瀉，驚則氣亂，勞則氣，思則氣結(jié)”[5]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“怒傷肝，悲勝怒”“喜傷心，恐勝喜” “思傷脾，怒勝思” “憂傷肺，喜勝憂” “恐傷腎，思勝恐”[5]。悲甚者，告知積極治療可獲良好預(yù)后，以成功案例鼓勵其積極治療，予輕松愉快的音樂治療，建議親屬安慰和陪伴；怒甚者，予觀看講解凄涼感人的故事引其悲傷同情之心，以化自身怒氣；恐甚者，為其科普骨折的病理機制、治療的原則和有效的治療方案，引導(dǎo)其邏輯思考，消除恐懼；思甚者，傾聽患者心聲，答疑解惑，適當(dāng)使用激將法沖破心結(jié)，促進(jìn)患者主動進(jìn)行康復(fù)治療。

3.2 冷敷治療

中醫(yī)認(rèn)為寒性收引、寒則氣收，李教授基于此提出，骨折早期冷敷可止血消腫，減少氣血耗散。臨床常用冰袋冷敷、芒硝冷敷或使用大黃、青黛、冰片、玄明粉等清熱拔毒之品制成冷浸紗布外敷創(chuàng)傷處，可起清熱解毒、涼血止血、消腫散瘀之效，宜在骨折早期應(yīng)用，且應(yīng)持續(xù)冷敷，藥耗則更。有研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后12 h內(nèi)開始冷敷的消腫、鎮(zhèn)痛效果較好[6-7]；另有文獻(xiàn)指出持續(xù)性冷敷（24～72 h）效果優(yōu)于短時間冷敷和間斷性冷敷[8]。較多臨床研究均證實，冰袋冷敷或芒硝冷敷確有降低血管通透性、促進(jìn)局部小血管破裂形成血栓而止血、降低細(xì)胞代謝、提高末梢神經(jīng)痛閾作用，從而在創(chuàng)傷早期達(dá)到止血、消腫、鎮(zhèn)痛的目的[9-10]。骨折早期持續(xù)冷敷是安全、有效的。

3.3 功能鍛煉

唐代蘭道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》中即主張骨折固定后關(guān)節(jié)必須轉(zhuǎn)動，“時時為之方可”[11]。李教授也十分重視創(chuàng)傷骨折的功能鍛煉，強調(diào)宜早不宜晚，骨折固定后即應(yīng)開展功能鍛煉，若疼痛劇烈者，可適當(dāng)鎮(zhèn)痛處理。功能鍛煉根據(jù)患者的骨折部位和骨折類型制定，如指端運動、關(guān)節(jié)屈伸運動、直腿抬高等，無法主動運動者可由康復(fù)師或器械協(xié)助患肢被動運動，臥床者需時時翻身、床上平移運動等。根據(jù)患者各期恢復(fù)情況，選擇恰當(dāng)?shù)墓δ芑顒?，可行氣活血消腫，防止肌骨萎縮和關(guān)節(jié)粘連、僵硬。國內(nèi)很多臨床經(jīng)驗也證實早期康復(fù)治療有助于改善創(chuàng)傷性骨折患者的骨折活動度，減少關(guān)節(jié)粘連、感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用[12-15]。功能鍛煉雖好，但臨床實施時要注意循序漸進(jìn)，不可貪圖快速和強力。

3.4 推拿按摩

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“是傷雖平，而氣血之流行未暢，不宜接、整、端、提之法，惟宜推拿，以通經(jīng)絡(luò)氣血也”[16]。李教授主張骨折中后期適當(dāng)應(yīng)用推拿手法，通過撫順、理直斷裂粘連的周圍組織，促進(jìn)局部血液循環(huán)和損傷軟組織的修復(fù)。骨折中后期可選擇有止痛、安神、通腑、調(diào)水道作用的穴位按摩，以改善因疼痛、手術(shù)應(yīng)激和制動導(dǎo)致的失眠、便秘、溺難、納差等癥狀，相關(guān)研究指出穴位按摩可有效改善患者便秘、排尿困難癥狀，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[17]。

3.5 溫敷治療

李教授在臨床發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷急性期用冷敷等方式控制出血，可一定程度減輕腫脹，但隨著冷敷時間的延長，冷敷逐漸失效，甚至加重水腫，有研究[6]發(fā)現(xiàn)冰敷時間過長引發(fā)患處局部小血管出血、炎性細(xì)胞及組織液滲出。《素問·調(diào)經(jīng)論》指出溫?zé)岬淖饔茫骸把獨庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”[5]。李教授因此提出在控制創(chuàng)傷出血后，宜溫敷治療，以行氣血、促新生。臨床多選擇有溫經(jīng)止痛、活血化瘀功效的中藥如當(dāng)歸、羌活、乳香、沒藥等，加入粗鹽制成中藥封包，經(jīng)蒸汽加熱后，溫敷于骨折部位，應(yīng)用于創(chuàng)傷骨折早期控制出血后，腫脹改善，但仍有瘀腫未消，此時熱敷可改善局部微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)傷處血運重建，增強骨折斷端愈合力[18]。

3.6 中藥熏洗

中藥熏洗也是熱療的一種，作用于患處皮膚，通過熱量和藥物的雙重作用，可達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、軟筋散結(jié)、解痙止痛的目的[19]，一般用于骨折中后期。李教授運用我院經(jīng)驗外洗方（威靈仙、透骨草、寬筋藤、紫蘇子、鉤藤、荊芥穗、劉寄奴）熏洗骨折處，2次/d，療程半月至1月，配合練功等其他康復(fù)治療，加速骨折的功能恢復(fù)。李逸群教授既往治療跟骨骨折患者，于中期（手術(shù)切口拆線后1 周）使用舒筋洗方熏洗患足，配合骨折三期不同辨證內(nèi)服中藥，治療的優(yōu)良率達(dá)到96%，且不良反應(yīng)輕微[20]。

3.7 針刺治療

李教授認(rèn)為針刺是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要手段，創(chuàng)傷性骨折各期均可運用毫針針刺治療，早期以瀉法為主，視病所居，隨而調(diào)之，在血調(diào)絡(luò)，在氣調(diào)衛(wèi)，在肉調(diào)分肉，在筋調(diào)筋，在骨調(diào)骨，以達(dá)活血通絡(luò)，消腫止痛的目的；中后期平補平瀉，或以補法為主，陽明經(jīng)多氣多血，又主潤宗筋，臨證隨經(jīng)取穴，以達(dá)平和氣血，生骨潤筋之效。

3.8 中藥內(nèi)服

骨折各期均可使用，以各期治則為總則，李教授臨床常用桃紅四物湯、復(fù)元活血湯、骨一方、桃核承氣湯、六藤湯、獨活寄生湯等，因人因時因地辨證，加減化裁，取得良好的療效。如李逸群等[21]研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯能改善股骨粗隆間骨折早期的血液流變學(xué)狀態(tài)，預(yù)防傷肢深靜脈血栓形成；骨一方能降低脛骨平臺骨折早期臨床癥狀體征，改善血液流變學(xué)狀態(tài)，是治療脛骨平臺骨折早期十分有效的方劑之一[22]。

4 病案舉隅

患者，男，57歲，工人，入院日期：2020年4月1日，因“高處墜落致雙膝部腫痛、活動受限2 h”入院，急診X 光片提示雙側(cè)脛骨平臺近端粉碎性骨折。入院時患者痛苦面容，雙膝腫脹疼痛明顯，精神可，無頭暈、頭痛、嘔吐等不適，二便正常。?？撇轶w：雙側(cè)膝部至小腿上段明顯腫脹，局部膚溫稍高，未見張力性水泡，壓痛敏銳，可觸及明顯骨擦感及異?；顒樱p膝關(guān)節(jié)活動受限，雙足背動脈搏動可捫及，遠(yuǎn)端趾動正常，淺感覺存。舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。中醫(yī)診斷：骨折?。鉁鲎C）。西醫(yī)診斷：雙側(cè)脛骨平臺粉碎性骨折。治療：行雙側(cè)跟骨牽引并石膏固定，雙膝關(guān)節(jié)持續(xù)冰袋冷敷12 h，跟骨牽引下行股四頭肌等長收縮鍛煉、足趾屈伸活動，擇期行雙側(cè)脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定、雙膝關(guān)節(jié)半月板損傷修補術(shù)?；颊咭驌?dān)心喪失行走能力而丟失工作，入院后情緒焦慮，出現(xiàn)失眠、納差、大便不調(diào)癥狀，術(shù)前多次與患者溝通，講明手術(shù)干預(yù)的良好預(yù)后，予觀看其他患者術(shù)后肢體恢復(fù)正常行走功能視頻，鼓勵患者積極配合手術(shù)和輔助治療，緩解患者焦慮情緒。后患者睡眠改善，飲食二便可，順利行手術(shù)治療。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染，口服骨一方活血止痛（骨一方：桃仁10 g、紅花10 g、赤芍15 g、歸尾15 g、五靈脂10 g、木香（后下）10 g、三七（先煎）10 g、獨活10 g、牛膝15 g、杜仲15 g，每日1劑，早晚分服，連服7 d）。術(shù)后第1 天行踝泵功能鍛煉和股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后第3 天開展持續(xù)被動雙膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，角度逐漸增大。術(shù)后2 周給予雙膝關(guān)節(jié)磁熱、中藥封包熱敷及電針治療，雙小腿上段黃水紗濕敷（黃水紗：藥用紅條紫草、梔子、薄荷、明礬、黃連，經(jīng)煎煮濃縮，浸濕消毒紗布而成，外敷患處，避開術(shù)口，每日1次，療程1個月）。術(shù)后4 周雙膝及小腿行推拿理療，口服獨活寄生湯加減方。術(shù)后1個月開始支具輔助下負(fù)重功能鍛煉，患者雙膝輕度疼痛，術(shù)口愈合良好，雙膝主動活動稍受限，肢端血運、趾動、皮感正常，余無不適，出院門診隨診。

按語：高處墜落傷致雙脛骨平臺粉碎性骨折，臨床多見?；颊邉?chuàng)傷后2 h 就診，根據(jù)李教授強調(diào)的創(chuàng)傷性骨折宜從早期開始康復(fù)治療原則，馬上予牽引固定，持續(xù)冷敷，起到消腫、止血、鎮(zhèn)痛作用。牽引固定后進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉和足趾屈伸活動，促進(jìn)肢端血運，可以防止因制動并發(fā)深靜脈血栓和肌肉萎縮。術(shù)前患者情緒焦慮，情志干預(yù)后患者失眠、飲食和二便改善，并積極地配合后續(xù)手術(shù)、康復(fù)和其他治療，說明及時、恰當(dāng)?shù)那橹局委煂?chuàng)傷性骨折的恢復(fù)確有明顯作用。骨折內(nèi)固定術(shù)后，待患者麻醉蘇醒恢復(fù)正常飲食，即可口服行氣活血類中藥湯劑，或根據(jù)辨證組方，起到活血止痛、行氣通絡(luò)的作用，相關(guān)的現(xiàn)代研究也證實行氣活血類方可改善術(shù)后的血液流變學(xué)狀態(tài)。術(shù)后逐步開展康復(fù)訓(xùn)練，1～3 d 以趾動、踝泵鍛煉和股四頭肌鍛煉等靜態(tài)訓(xùn)練為主，術(shù)后3 d 開始進(jìn)行被動的下肢和膝關(guān)節(jié)的動態(tài)訓(xùn)練，術(shù)后早期的被動運動可快速恢復(fù)患膝的關(guān)節(jié)活動度和患肢肌力，并能有效避免因患者行為和訓(xùn)練動作不當(dāng)造成二次傷害，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肢體骨折的術(shù)后康復(fù)。功能鍛煉期選擇中藥封包熱敷、黃水紗外敷、電針和推拿理療，改善了骨折周圍的微循環(huán)，調(diào)整傷后術(shù)后的骨關(guān)節(jié)和軟組織活動，加強因傷中斷的神經(jīng)末梢和運動器官間的聯(lián)系，進(jìn)一步促進(jìn)了骨折愈合。術(shù)后1個月，患者骨折基本愈合，進(jìn)行支具輔助下負(fù)重鍛煉，口服補益壯骨類中藥能改善患者虛弱狀態(tài)，穩(wěn)定骨痂，幫助患者早日回歸正常生活。

5 小結(jié)

創(chuàng)傷性骨折多為突發(fā)事故所致，對患者的身體和心理健康造成極大傷害，其治療以手術(shù)和手法復(fù)位為主，李逸群教授提倡貫穿骨折全程中西醫(yī)結(jié)合多模式康復(fù)治療，康復(fù)治療宜從早期開始，遵循三期辨證治療原則，發(fā)揮中醫(yī)特色的康復(fù)療法，加速骨折的愈合和功能的恢復(fù)，改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。