顧燕妮 謝春毅 (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200082)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和它主要的并發(fā)癥肺栓塞(pulmonary embolism,PE)被稱為靜脈栓塞(venous thromboembolism,VTE)，是導(dǎo)致死亡和傷殘的主要原因之一。VTE在心腦血管疾病發(fā)病中排列第三，僅次于心肌梗死和中風(fēng)[1]。近30年，有關(guān)血栓診斷、預(yù)防性抗凝用藥和溶栓治療有很大進(jìn)展，但VET的發(fā)病率和死亡率并無明顯下降趨勢(shì)[2]。下肢DVT通常表現(xiàn)為疼痛、紅腫以及行走困難等。不穩(wěn)定血栓往往容易脫落并阻斷肺循環(huán)引起PE。以往DVT研究主要集中在抗凝系統(tǒng)，通過靶向凝血酶、依賴Vit K的凝血因子或者活化的凝血X因子(activated factor X,FXa)。然而，抗凝劑的使用因增加出血傾向和治療窗狹窄導(dǎo)致臨床很難把控。靜脈血栓(vein thrombosis,VT)形成可分為血流阻斷和缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞活化以及炎癥細(xì)胞募集3個(gè)階段[3]。血栓形成是極其復(fù)雜的過程，目前研究更多關(guān)注于中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和單核/巨噬細(xì)胞等固有免疫細(xì)胞參與的血栓形成病理發(fā)病機(jī)制，由炎癥細(xì)胞釋放的前炎癥因子，如IL-1家族和TNF-α共同作用導(dǎo)致的機(jī)體慢性炎癥過程，其中炎癥信號(hào)傳導(dǎo)起著重要作用。本文就炎癥信號(hào)通路在DVT發(fā)生和發(fā)展中的作用機(jī)制研究進(jìn)展做一綜述。

1 Toll樣受體(Toll′s like receptor,TLR)信號(hào)通路與DVT

敗血癥和內(nèi)毒素血癥均可引發(fā)VT。給予小鼠LPS可誘發(fā)血栓形成，外周血細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule 1,ICAM-1)水平增高，經(jīng)結(jié)扎的下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)白細(xì)胞黏附和聚集增加。Tlr-4-/-基因敲除內(nèi)毒素血癥小鼠模型血栓形成減少，外周血ICAM-1水平降低。Icam-1-/-基因敲除內(nèi)毒素血癥小鼠血栓形成也減少。實(shí)驗(yàn)證明，LPS誘發(fā)早期VT依賴于TLR4和ICAM-1的表達(dá)，并通過中性粒細(xì)胞得以增強(qiáng)。抑制ICAM-1或者/和TLR4的表達(dá)可能是預(yù)防內(nèi)毒素血癥誘導(dǎo)VT的一種策略[4]。TLR4在心肌梗死和動(dòng)脈粥樣硬化中同樣起重要作用，TLR4可以通過增加組織因子(tissue factor,TF)的表達(dá)及活性促進(jìn)血栓形成，TF 的作用主要是在凝血發(fā)生時(shí)將凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶。四川瀘州醫(yī)學(xué)院的相關(guān)研究表明，影響血栓形成的TLR4主要來源于內(nèi)皮細(xì)胞，不是血小板所表達(dá)的TLR4[5]。高遷移率族蛋白B(high-mobility group box 1 protein,HMGB1)是非特異性炎癥的重要介質(zhì)，血小板釋放HMGB1是引起微血管血栓的主要原因，它能加劇DVT發(fā)生和增強(qiáng)中性粒細(xì)胞胞外捕獲(neutrophil extracellular traps,NETs)。在急性和亞急性以及慢性VT形成中，源自血小板和蓄積在血栓中的HMGB1均起重要作用；在血栓形成前，血小板的HMGB1通過促進(jìn)中性粒細(xì)胞募集和增強(qiáng)NET而起作用[6]。血小板活化后其表面HMGB1暴露，致使單核細(xì)胞募集增加，HMGB1發(fā)生氧化并釋放活性，促使血小板聚集。這個(gè)過程可增強(qiáng)HMGB1積蓄，通過促糖基化終末產(chǎn)物受體(receptor for advanced glycation end products,RAGE)再進(jìn)一步活化單核細(xì)胞的TLR2，導(dǎo)致局部釋放單核細(xì)胞來源的TF和炎癥因子[7]。

氧化應(yīng)激和感染時(shí)，血小板活性增強(qiáng)是血栓形成前常見的病理反應(yīng)。Panigrahi等[8]發(fā)現(xiàn)，這種現(xiàn)象往往伴隨著TLR識(shí)別的自身配體改變。血小板表達(dá)大量TLR，包括TLR9。在氧化應(yīng)激情況下，烷基吡咯蛋白加合物(alkylpyrrole protein adducts)是血栓形成時(shí)TLR9的一種新的特殊配體。體外實(shí)驗(yàn)顯示：烷基吡咯蛋白加合物可促進(jìn)血小板活化、分泌顆粒以及血小板聚集；在體內(nèi)試驗(yàn)中，烷基吡咯蛋白加合物通過TLR9/MyD88信號(hào)通路促進(jìn)血栓形成。TLR9配體誘導(dǎo)白介素-1受體相關(guān)激酶(interleukin-1 receptor-associated kinase 1,IRAK1)和蛋白激酶(protein kinase B,PKB，習(xí)慣稱為Akt)磷酸化，這一過程依賴于酪氨酸蛋白激酶(tyrosine-protein kinase,CSK，習(xí)慣稱為Src激酶)。內(nèi)源性血小板激動(dòng)劑與TLR9配體協(xié)同作用誘導(dǎo)TLR9表達(dá)于血小板表面。該研究表明，TLR9是一個(gè)血小板的功能性受體，與氧化應(yīng)激、固有免疫和血栓形成密切相關(guān)。如果阻斷TLR9信號(hào)通路，VT將無法形成。另有研究表明，在基因敲除小鼠(Tlr9-/-)阻斷血流制造血栓模型中可以觀察到，血栓形成體積與非基因敲除小鼠相比增大62%。TLR9的作用主要顯現(xiàn)在阻斷血流模型中，缺乏TLR9將增加VT壞死和凋亡以及NET。該研究提示阻斷血流的血栓形成早期主要涉及PMN信號(hào)通路TLR9的作用，與血小板或NET無關(guān)。該研究在DVT發(fā)生機(jī)制上提出了一個(gè)新的觀點(diǎn)，即早期使用免疫調(diào)節(jié)劑調(diào)理中性粒細(xì)胞對(duì)預(yù)防DVT發(fā)生有作用，并可避免抗凝劑使用過程中的出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。Dewyer等[10]研究表明，在實(shí)驗(yàn)性VT血栓溶解期和靜脈壁損傷中TLR9具有不同的作用。髓源性單核細(xì)胞培養(yǎng)中加入多種內(nèi)源性損害信號(hào)，則纖溶基因表達(dá)下降。過繼Tlr9+/+髓源性單核/巨噬細(xì)胞給Tlr9-/-小鼠，第8天VT消退并恢復(fù)至正常狀態(tài)，但不能改變靜脈壁纖維化。因此提出，單核細(xì)胞的TLR9信號(hào)是VT后期消散的關(guān)鍵，與清除壞死的炎癥細(xì)胞有關(guān)。急性DVT動(dòng)物模型顯示TLR9促進(jìn)血栓溶解，但臨床DVT患者TLR9表達(dá)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果并不一致。Cheung等[11]檢測(cè)了PTS合并血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome,PTS)、血栓殘留和反復(fù)DVT三組患者白細(xì)胞上表達(dá)的TLR9 mRNA，并與正常人群組對(duì)照，PTS和血栓殘留組患者TLR9 mRNA表達(dá)是低的，但并沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而反復(fù)DVT患者TLR9表達(dá)顯著高于DVT患者，提示TLR9可能參與反復(fù)發(fā)作DVT病理機(jī)制。

綜上所述，DVT發(fā)病機(jī)制中有多種類型的TLR參與，主要涉及TLR2、TLR4和TLR9，同時(shí)這些TLR分布于不同的炎癥細(xì)胞，包括：血管內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞和血小板等，并通過不同的炎癥信號(hào)通路影響DVT形成，但各個(gè)研究觀察側(cè)重各異，大多使用LPS誘導(dǎo)和下腔靜脈結(jié)扎形成DVT的小鼠模型?？傮w上，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果提示TLR4和TLR2可促進(jìn)血栓形成，而TLR9信號(hào)傳導(dǎo)可抑制血栓形成。氧化應(yīng)激和感染情況下，烷基吡咯蛋白加合物是血栓形成時(shí)TLR9一種新的特殊配體，這個(gè)配體在加劇血栓形成中的信號(hào)傳導(dǎo)過程值得進(jìn)一步深入研究。臨床DVT相關(guān)TLR表達(dá)的結(jié)果與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果并不完全一致。在DVT形成的不同階段中TLR的意義尚未明確，有待進(jìn)一步深入研究。

2 炎癥小體(Inflammasome)信號(hào)通路與DVT

炎癥小體由caspase-1、核苷肽結(jié)合結(jié)構(gòu)域和富含亮氨酸家族包含熱蛋白結(jié)構(gòu)域3(nucleotide binding domain,leucine-rich-containing family,pyrin domain containing 3,NLRP3)以及接頭蛋白ASC(凋亡相關(guān)斑點(diǎn)樣蛋白， apoptosis-associated speck-like protein containing) 3部分共同組成復(fù)合物[12]。炎癥小體所接受的多種炎癥信號(hào)可激活caspase-1，剪切前體IL-1β p31產(chǎn)生具有活性的IL-1β p17成分，并促進(jìn)凝血機(jī)能或應(yīng)答病原體刺激。血小板釋放的活性IL-1β作用于巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞進(jìn)一步促進(jìn)血小板活化[12]。最近體外實(shí)驗(yàn)證明，NLRP3能促進(jìn)血小板活化和聚集，并促進(jìn)血栓形成。NLRP3依賴于Bruton酪氨酸激酶(Bruton′s tyrosine kinase,BTK)激活caspase-1而產(chǎn)生活性IL-1β。使用抑制血小板BTK表達(dá)的藥物可導(dǎo)致血小板活性和聚集功能下降，從而減少血栓形成。血小板功能與BTK和NLRP3有關(guān)，涉及異常凝血功能與炎癥發(fā)生機(jī)制[13]。低氧也是DVT的重要原因。有研究利用低氧條件制作VT動(dòng)物模型，通過炎癥小體復(fù)合物NLRP3的活化增加IL-1β的分泌。結(jié)果顯示，低氧狀態(tài)下低氧誘導(dǎo)因子-1α(Hypoxia-inducible factor 1-alpha,HIF-1α)增加了NLRP3表達(dá)。HIF誘導(dǎo)炎癥小體NLRP3活化使靜脈處于炎癥前狀態(tài)是急性血栓形成的關(guān)鍵[14]。細(xì)胞外 ATP是一個(gè)組織損傷的信號(hào)，它可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生應(yīng)答并促進(jìn)炎癥發(fā)生和血液凝集。Rothmeier等[15]研究報(bào)道，ATP信號(hào)是通過巨噬細(xì)胞的P2X7受體解離硫氧還原蛋白還原酶(thioredoxin reductase,TRXR)系統(tǒng)，并通過胞內(nèi)生成氧自由基(reactive oxygen species,ROS)活化炎癥小體。TRXR和炎癥小體的活化促進(jìn)了巨噬細(xì)胞絲狀偽足的形成和產(chǎn)生促凝微粒，并降低硫氧還原蛋白。血小板炎癥小體誘導(dǎo)胞內(nèi)caspase-1/鈣蛋白半胱氨酸蛋白酶活化產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)降解細(xì)絲蛋白，從而切斷細(xì)胞支架和TF的連接，促進(jìn)TF釋放，使血小板表面受體對(duì)促凝反應(yīng)進(jìn)行應(yīng)答。這種級(jí)聯(lián)效應(yīng)能激活TF轉(zhuǎn)運(yùn)至巨噬細(xì)胞的絲狀偽足并釋放，成為高度促凝微粒。此外，caspase-1促進(jìn)巨噬細(xì)胞表面暴露特異性肌動(dòng)蛋白，有助于絲狀偽足釋放高度促凝微粒。這個(gè)研究完整詮釋了血栓炎癥小體通路，并提出了炎癥小體和信號(hào)通路中各個(gè)參與成分是潛在的藥理靶點(diǎn)，可減少炎癥及固有免疫細(xì)胞誘導(dǎo)的血栓形成。

血小板所含炎癥小體活化的關(guān)鍵在于caspase-1激活，并產(chǎn)生活性IL-1前炎癥因子，啟動(dòng)后續(xù)巨噬細(xì)胞參與血栓形成炎癥病理過程，抑制炎癥小體活化環(huán)節(jié)可能成為DVT預(yù)防和治療的潛在靶點(diǎn)。

3 核因子κB(nuclear factor kappa-B,NF-κB)信號(hào)通路與DVT

NF-κB是控制DNA轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞因子分泌和細(xì)胞存活的一種蛋白復(fù)合物。血小板表達(dá)的TLR 被病原體相關(guān)分子模式(pathogen-associated molecular pattern,PAMP)識(shí)別，并通過NF-κB信號(hào)傳導(dǎo)引起免疫應(yīng)答。Rivadeneyra等[16]相關(guān)研究認(rèn)為，血小板激動(dòng)劑(Pam3CSK4)通過NF-κB介導(dǎo)血小板活化，并且該激動(dòng)劑被明確是TLR2和TLR4下游的信號(hào)。血小板激動(dòng)劑或LPS可導(dǎo)致NF-κB IκBα降解和NF-κB p65磷酸化，阻斷TLR2和TLR4以及凝血酶協(xié)同活化血小板。Pam3CSK4觸發(fā)血小板凝集、纖維蛋白原結(jié)合和釋放凝血因子vWF。LPS增強(qiáng)了凝血酶誘導(dǎo)的凝集，并結(jié)合纖維蛋白原和分泌ATP，LPS對(duì)血小板本身并無作用。該實(shí)驗(yàn)明確Pam3CSK4誘導(dǎo)P選擇素和CD40配體表達(dá)形成血凝狀態(tài)。除了CD40配體外，所有這些應(yīng)答過程均可被NF-κB抑制劑所抑制。在炎癥性和感染性疾病中，抑制NF-κB信號(hào)傳導(dǎo)是一個(gè)潛在預(yù)防TLR2和TLR4觸發(fā)血小板活化的治療靶點(diǎn)。Sun等[17]發(fā)現(xiàn)，正常對(duì)照組大鼠過氧化物酶增殖體活化受體-γ(peroxisome proliferator-activated receptor-γ,PPAR-γ)/NF-κBp65均為低表達(dá)，并均存在于細(xì)胞漿內(nèi)；LPS誘導(dǎo)的膿毒血癥大鼠NF-κB p65表達(dá)顯著升高，并轉(zhuǎn)入核內(nèi)表達(dá)，而PPAR-γ表達(dá)與對(duì)照組無顯著差異；PPAR-γ激動(dòng)劑羅格列酮預(yù)處理經(jīng)LPS誘導(dǎo)的膿毒血癥大鼠，PPAR-γ表達(dá)顯著升高，并轉(zhuǎn)入細(xì)胞核內(nèi)，NF-κB p65表達(dá)顯著降低，并表達(dá)于細(xì)胞漿，不轉(zhuǎn)入細(xì)胞核內(nèi)。LPS激發(fā)的膿毒血癥大鼠凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)和部分促凝血酶原激酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)顯著延長(zhǎng)，纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)降低，D-二聚體顯著增高；羅格列酮預(yù)處理大鼠組PT和APTT時(shí)間顯著縮短，F(xiàn)IB增加，D-二聚體顯著降低。研究表明，羅格列酮可改善膿毒血癥的凝血功能障礙，PPAR-γ/NF-κB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)在血小板活化和高凝狀態(tài)炎癥免疫應(yīng)答機(jī)制中起著重要作用。另有研究報(bào)道[18]，內(nèi)皮細(xì)胞中的非肌肉組織所包含的肌球蛋白重鏈ⅡA(non-muscle myosin heavy chain ⅡA,NMMHC ⅡA)參與了血栓形成和炎癥微粒釋放。用TNF-α激發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)TF表達(dá)，使用NMMHCⅡ抑制劑預(yù)處理，可抑制TF促凝活性。NMMHCⅡ抑制劑促進(jìn)了Akt 和糖原合成酶激酶-3(glycogen synthase kinase 3β,GSK-3β)磷酸化并抑制NF-κB p65核轉(zhuǎn)運(yùn)，以及NF-κB IκBα降解。NMMHCⅡ抑制劑下調(diào)TF的作用可被PI3K抑制劑拮抗。采用siRNA敲低NMMHCⅡA表達(dá)，TF活性、Akt/GSK3β活化以及NF-κB信號(hào)通路也可被抑制，從而抑制小鼠DVT形成。這個(gè)研究揭示，抑制NMMHCⅡ、阻止TF表達(dá)和VT形成是通過內(nèi)皮細(xì)胞的Akt/GSK3β-NF-κB信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)的。NMMHCⅡA可能是新的潛在治療DVT的靶點(diǎn)。細(xì)胞外組蛋白是促炎介質(zhì)，也是近年來所認(rèn)識(shí)的炎癥激發(fā)的細(xì)胞死亡所釋放的一種炎癥介質(zhì)，它可促進(jìn)膿毒血癥患者內(nèi)皮細(xì)胞功能損害、凝血酶形成、臟器衰竭和死亡。臨床研究顯示，組蛋白-DNA復(fù)合物血漿濃度與DIC嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是膿毒血癥預(yù)后不良的指標(biāo)[19]。Yang等[19]研究證實(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的胞外組蛋白誘導(dǎo)TF表達(dá)呈劑量與時(shí)效依賴關(guān)系。用特異性中和抗體封閉細(xì)胞表面TLR4和TLR2可顯著降低組蛋白誘導(dǎo)的TF表達(dá)。內(nèi)皮細(xì)胞胞內(nèi)組蛋白促進(jìn)NF-κB(c-Rel/p65)運(yùn)轉(zhuǎn)至核內(nèi)，與激活蛋白-1(activator protein-1,AP-1)表達(dá)呈時(shí)間依賴關(guān)系。NF-κB和AP-1基因突變均可顯著降低組蛋白誘導(dǎo)的TF表達(dá)。該研究結(jié)果證明了內(nèi)皮細(xì)胞胞外組蛋白是通過細(xì)胞表面TLR4和TLR2誘導(dǎo)TF表達(dá)，同時(shí)也依賴轉(zhuǎn)錄因子NF-κB和AP-1的活化。內(nèi)皮細(xì)胞的血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)是參與抗凝、抗炎、細(xì)胞保護(hù)和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的一種重要的保護(hù)性蛋白。TNF-α通過活化NF-κB，在一定程度上可抑制TM的表達(dá)，從而加劇DVT的發(fā)生。Pathak等[20]研究了NF-κB的上游信號(hào)通路，即用TNF-α處理內(nèi)皮細(xì)胞，觀察TM表達(dá)時(shí)調(diào)節(jié)性絲氨酸激酶和抑制性Kappa-B激酶(inhibitory kappa-B kinase-β,IKKβ)的活性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抑制IKKβ可增加TM表達(dá)及其功能，同時(shí)可削弱TNF-α介導(dǎo)的TM下調(diào)作用。與此相反，抑制NF-κB 家族成員p50和p65(RelA)下游并不能上調(diào)TM表達(dá)。敲低經(jīng)典和非經(jīng)典NF-κB通路家族成員cRel和RelB導(dǎo)致 TM過表達(dá)，IKKβ被抑制，并增強(qiáng)了Krüppel樣因子2(Krüppel-like factor 2,Klf2)與TM啟動(dòng)子的結(jié)合，TM啟動(dòng)子活性提高。敲低Klf2可完全消除IKKβ抑制介導(dǎo)的TM上調(diào)作用，說明NF-κB上游信號(hào)IKKβ調(diào)節(jié)TM表達(dá)的關(guān)鍵在于Klf2[20]。

NF-κB信號(hào)通路介導(dǎo)了TF表達(dá)，也參與了內(nèi)皮細(xì)胞和血小板活化、聚集等過程，與DVT形成有關(guān)，NF-κB信號(hào)通路相關(guān)的酶及炎癥介質(zhì)可以成為靶向治療VTE的方法。如目前已用于臨床的羅格列酮對(duì)膿毒血癥的治療，它通過提高PPAR-γ表達(dá)，減少DIC的發(fā)生；以及類似TNF-α單克隆抗體等用于臨床DVT將大大拓展和改變僅用抗凝劑治療的局面，但NF-κB信號(hào)通路與DVT藥物治療的適應(yīng)癥及預(yù)后判斷仍有待進(jìn)一步明確。

4 絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)信號(hào)通路與DVT

非對(duì)稱性二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine,ADMA)是一種有效的內(nèi)源性NO合酶抑制劑，它與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙密切相關(guān)，ADMA合成增加或分解代謝減少均影響DVT形成和發(fā)生。Zhang等[21]研究發(fā)現(xiàn)，ADMA通過抑制血管纖溶活性可加快血栓形成，抑制NO產(chǎn)生并活化它下游的p38 MAPK和NF-κB通路。緩激肽對(duì)血管損傷有多重保護(hù)作用，能減少多種因素引起的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，而決定血栓形成的重要因素之一是TF。有研究采用LPS誘導(dǎo)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表達(dá)TF，給予外源性緩激肽能顯著抑制TF mRNA和蛋白水平的表達(dá)，并呈劑量依賴關(guān)系。NO合成酶和磷脂酰肌醇-3激酶(phosphatidylinositide 3-kinases,PI3K)抑制劑均能阻斷緩激肽對(duì)TF的抑制作用，緩激肽通過激活PI3K/Akt信號(hào)通路抑制GSK-3β和MAPK的活性，并降低核內(nèi)NF-κB水平，從而抑制TF的表達(dá)。小鼠腹腔注射緩激肽也能抑制結(jié)扎下腔靜脈形成的血栓[22]。芍藥苷是中藥芍藥的主要成分，研究認(rèn)為芍藥苷具有預(yù)防血栓形成的作用。尿激酶是一種纖溶活化劑絲氨酸蛋白酶，該酶能顯著溶解血栓。Ye等[23]發(fā)現(xiàn)芍藥苷能顯著上調(diào)動(dòng)物血栓模型前列腺素F1a、纖維連接蛋白和尿激酶，均可抑制FIB、D二聚體和血栓素B2。芍藥苷通過增加MAPK14(p38)和MAPK 8(JNK)磷酸化信號(hào)通路增加尿激酶表達(dá)，從而改善高凝狀態(tài)和血栓再通，因此芍藥苷具有預(yù)防和治療血栓的作用。磷酸肌醇依賴的蛋白激酶1(phosphoinositide-dependent protein kinase 1,PDK1)能通過GSK3β調(diào)節(jié)血小板AP-4活化和血栓形成。Manne等[24]近期研究發(fā)現(xiàn)，阻止血栓素生成可降低2-甲巰基ADP(2-methylthio-ADP,2MeSADP)磷酸化，并抑制PDK1誘導(dǎo)人和小鼠血小板凝集，在(pdk1-/-)基因敲除的小鼠中也可得到同樣的結(jié)果。PDK1也是絲裂原活化蛋白激酶的激酶1/2(mitogen-activated protein kinase kinase 1/2,MEK1/2)、胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2和細(xì)胞溶質(zhì)磷脂酶A2等磷酸化所必需的，它們指導(dǎo)了PDK1調(diào)節(jié)MAPK上游激酶通路。Raf-1屬絲氨酸/蘇氨酸激酶，是MAPK通路上游的激酶，藥物抑制和PDK1基因缺失均能有效預(yù)防Raf-1磷酸化。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明，敲除小鼠PDK1基因或藥物抑制PDK1均能有效防止膠原/腎上腺素誘發(fā)的肺栓塞。血小板的PDK1對(duì)血栓素生成和血栓形成起主要抑制作用，并通過2MeSADP 調(diào)節(jié)MAPK通路的活化。Koch等[25]研究LPS誘導(dǎo)觸發(fā)的高凝狀態(tài)中， MAPK p38抑制劑可強(qiáng)烈抑制凝血活性，而JNK和NF-κB的抑制劑沒有明顯作用，與其他研究結(jié)果所認(rèn)為的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路MAPK p38、JNK和NF-κB均具有決定性作用結(jié)論不一。

大部分研究表明p38 MAPK、JNK和NF-κB信號(hào)通路對(duì)DVT的炎癥病理過程有關(guān)鍵作用，阻斷p38 MAPK、JNK和NF-κB信號(hào)通路對(duì)DVT具有潛在治療作用，但對(duì)JNK和NF-κB尚有爭(zhēng)議。

5 其他參與DVT形成的炎癥信號(hào)通路

DVT形成和動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素是炎癥導(dǎo)致的血小板過度活化。膠原刺激血小板可激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducer and activator of transcription,STAT3)，STAT3催化脾臟酪氨酸激酶(spleen tyrosine kinase,Syk)和磷酸肌醇磷脂酶Cγ2(phosphoinositide phospholipase Cγ2,PLCγ2)與基質(zhì)互相作用，進(jìn)一步促進(jìn)膠原誘導(dǎo)的鈣動(dòng)員和血小板活化。血小板釋放的前炎癥因子IL-6也可促進(jìn)膠原誘導(dǎo)的STAT3活化。有研究表明，血小板的STAT3非轉(zhuǎn)錄活化有利于前炎癥因子釋放和血栓形成，并與凝血因子之間產(chǎn)生信號(hào)互動(dòng)。這種信號(hào)互動(dòng)是炎癥導(dǎo)致血小板過度活化的原因[26]。

血小板過度活化是衰老導(dǎo)致DVT發(fā)病率和死亡率顯著增加的重要原因之一。相關(guān)研究表明，與老化相關(guān)的血小板過度活化和DVT發(fā)病機(jī)制的靶點(diǎn)在于哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白復(fù)合物1(mammalian target of rapamycin complex1,mTORC1)信號(hào)通路。衰老小鼠血小板和巨核細(xì)胞的mTORC1是超活化的，并伴隨著平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)增加以及血小板活化。用雷帕霉素抑制mTORC1信號(hào)通路可顯著降低DVT易感性。說明血小板mTORC1活化在DVT中有著特殊作用。敲除血小板和巨噬細(xì)胞中mTORC1基因的特殊成分Raptor，血栓顯著縮小，同時(shí)血栓形成程度變輕。增加ROS誘導(dǎo)衰老小鼠血小板和巨噬細(xì)胞中mTORC1活化，可促使骨髓中巨核細(xì)胞變大、MPV增加和血小板活化，并加劇老化相關(guān)的DVT發(fā)生。清除氧自由基可改善這種狀況。研究結(jié)果證明，mTORC1增加DVT易感性是通過增加MPV和血小板活化實(shí)現(xiàn)的[27]。

最后需要指出的是，現(xiàn)有報(bào)道的急性DVT實(shí)驗(yàn)大部分采用LPS誘導(dǎo)的小鼠模型，與臨床實(shí)際發(fā)生的DVT可能存在機(jī)制上的不同，更多老年人群發(fā)生的DVT可能更多涉及慢性炎癥機(jī)制，尚有待進(jìn)一步深入研究。

6 小結(jié)

綜上所述，TLR、NF-κB、炎癥小體、MAPK、JNK和STAT3等炎癥信號(hào)通路在DVT形成的病理過程中均有重要作用。大部分炎癥信號(hào)通路通過增加TF的表達(dá)、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板活化以及聚集，加劇了血栓形成和發(fā)展。目前臨床對(duì)DVT的治療大部分尚停留在抗凝治療，這也造成了近30年來該癥的發(fā)病率和死亡率均無下降趨勢(shì)的原因。隨著DVT炎癥發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，揭示了DVT的防治更應(yīng)注重免疫調(diào)節(jié)和針對(duì)炎癥反應(yīng)環(huán)節(jié)的靶向治療。對(duì)DVT的干預(yù)策略筆者更傾向于中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，或更多發(fā)掘和研究中醫(yī)藥治療DVT在炎癥信號(hào)通路方面的作用機(jī)制，如：紅景天苷可顯著抑制ERK、JNK和p38 MAPK蛋白[28]；雷公藤多甙可提高血管平滑肌α-肌動(dòng)蛋白[29]；五味子甲素可抑制NLRP3活化誘導(dǎo)的caspase-1活性[30]等。總之，在DVT病程進(jìn)展中，血栓形成與全身和局部炎癥狀態(tài)相關(guān)，DVT本質(zhì)上是一種免疫炎癥性血栓，與目前單純抗凝、溶栓以及血管外科手術(shù)治療在理念上存在很大差異。通過炎癥信號(hào)通路研究提供更安全更有效的DVT抗炎治療和預(yù)防措施會(huì)有更好的前景。