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        神經(jīng)重癥患者癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治進(jìn)展

        2020-01-15 00:36:45
        中國(guó)醫(yī)藥指南 2020年8期
        關(guān)鍵詞:抗癲癇腦電腦電圖

        俞 越

        (浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 310000)

        癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)重癥患者常見的并發(fā)癥,常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱腦外傷、重癥腦卒中、抗癲癇藥物治療不當(dāng)?shù)?。癲癇的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,主要包括離子通道功能異常、神經(jīng)遞質(zhì)異常、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞異常等因素[1]。癲癇持續(xù)狀態(tài),特別是難治性癲癇持續(xù)狀態(tài),會(huì)顯著增加患者發(fā)生不良預(yù)后的機(jī)會(huì),需要早期識(shí)別和干預(yù)。下面回顧癲癇持續(xù)狀態(tài)的概念和分類,對(duì)神經(jīng)重癥患者癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

        1 癲癇持續(xù)狀態(tài)的概念和分類

        1.1 癲癇持續(xù)狀態(tài)的概念:既往對(duì)于癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)未完全恢復(fù)又再發(fā),或發(fā)作時(shí)間持續(xù)30 min以上不自行停止,而癲癇發(fā)作超過5 min時(shí),自行中止的可能性就非常小,隨著發(fā)作持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng),會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能造成不可逆損傷,嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高等,危及生命[2]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn),癲癇持續(xù)狀態(tài)和患者的不良預(yù)后顯著相關(guān),癲癇持續(xù)狀態(tài)的早期識(shí)別尤為重要。臨床上對(duì)于成人患者,全身性驚厥發(fā)作持續(xù)5 min以上即須按驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)進(jìn)行診療,而非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)常不典型,診斷較為困難,治療上也存在爭(zhēng)議。

        1.2 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類。癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)患者發(fā)作時(shí)是否伴有驚厥可分為兩種:①驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),即全身強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài),是指患者四肢呈全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作,伴有不同程度的意識(shí)障礙,容易出現(xiàn)舌咬傷、尿失禁、窒息等癥狀,根據(jù)臨床表現(xiàn)即可作出診斷。②非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)是指腦電圖上持續(xù)的癇樣放電,導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床上的非驚厥性發(fā)作,如不同程度的神經(jīng)功能缺失、意識(shí)障礙或行為改變,可伴或不伴有身體不同部位的輕微抽動(dòng)[3-4]。非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷須建立在腦電監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床表現(xiàn)以及治療效果綜合判斷。危重病相關(guān)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)常出現(xiàn)在驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)(常為治療不當(dāng))后,容易漏診,此類患者往往預(yù)后不良。

        難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)是指應(yīng)用足量的一線抗癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物(如苯二氮類藥物),后續(xù)另一種抗癲癇藥物治療仍無法終止驚厥發(fā)作和腦電圖癇樣放電,而當(dāng)麻醉藥物治療超過24 h(包括維持或減量過程),臨床發(fā)作或腦電圖癇樣放電仍無法終止或復(fù)發(fā)時(shí),定義為超級(jí)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)[5]。

        2 神經(jīng)重癥患者癲癇持續(xù)狀態(tài)的診療進(jìn)展

        2.1 持續(xù)床邊腦電監(jiān)測(cè):腦電圖是診斷和監(jiān)測(cè)癲癇持續(xù)狀態(tài)的重要手段。對(duì)于驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),特別是初始治療后意識(shí)水平未能回到基線的患者,應(yīng)常規(guī)開展持續(xù)床邊腦電監(jiān)測(cè),但診斷無需依賴腦電圖,臨床干預(yù)不能因行腦電監(jiān)測(cè)而延遲。持續(xù)床邊腦電監(jiān)測(cè)的價(jià)值主要體現(xiàn)在個(gè)體化的腦電圖治療目標(biāo)(包括終止發(fā)作、爆發(fā)-抑制模式、背景抑制)、評(píng)估療效和預(yù)后、滴定藥物治療劑量以及減量撤藥過程中的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

        對(duì)于非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),持續(xù)床邊腦電監(jiān)測(cè)則是診斷的必要一環(huán),抗癲癇藥物應(yīng)用后的腦電圖表現(xiàn)可以進(jìn)一步輔助診斷,并對(duì)后續(xù)得治療決策提供重要參考。重癥患者非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床表現(xiàn)常不典型或僅有意識(shí)障礙,容易被忽視,持續(xù)床邊腦電監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者大腦皮層的持續(xù)癇樣放電,從而早診斷、早治療,以期改善患者預(yù)后[6]。

        2.2 癲癇持續(xù)狀態(tài)的一般治療原則:總體而言,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療以腦保護(hù)為目標(biāo)。一般治療包括:快速的心肺功能評(píng)估和開通靜脈通路;維持患者呼吸和循環(huán)穩(wěn)定;避免高熱以及糾正內(nèi)環(huán)境紊亂;減輕腦水腫控制顱內(nèi)壓等。在控制發(fā)作的同時(shí),需進(jìn)行細(xì)致的病因診斷,針對(duì)病因的個(gè)體化治療可能更為有效。

        對(duì)于癇樣放電的治療,驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則十分明確,即迅速終止臨床驚厥發(fā)作和腦電圖癇樣放電[5,7]。而非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)中,繼發(fā)于驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)常與難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)或初始不恰當(dāng)治療相關(guān),這類患者的病死率較單純驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者更高,往往對(duì)一二線抗癲癇治療無反應(yīng),需要聯(lián)合麻醉藥物。部分診斷符合非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的神經(jīng)重癥患者(常見于缺血缺氧性腦病、重型顱腦損傷等),其腦電圖異??赡苁菄?yán)重腦損傷的表現(xiàn),而非導(dǎo)致患者意識(shí)障礙的病因,故針對(duì)腦電圖異常的治療是否有必要存在爭(zhēng)議。從控制癲癇導(dǎo)致的繼發(fā)損害角度,積極的抗癲癇治療是合理的,但需要對(duì)治療進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估。

        對(duì)于難治性以及超級(jí)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài),其他可選擇的治療包括免疫治療、低溫治療、電刺激治療、麻醉劑、生酮飲食、外科手術(shù)等。

        2.3 癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療:終止驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的初始治療首選苯二氮類藥物,包括地西泮、咪達(dá)唑侖和勞拉西泮(國(guó)內(nèi)尚無針劑)。如發(fā)作未能終止,可考慮靜脈應(yīng)用抗癲癇藥物包括丙戊酸鈉、苯巴比妥、苯妥英鈉、左乙拉西坦等。初始治療以及后續(xù)抗癲癇藥物治療失敗的難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房,給予靜脈麻醉藥物治療,包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖等。此類患者推薦的腦電監(jiān)測(cè)治療目標(biāo)為爆發(fā)-抑制模式,維持時(shí)間至少24~48 h,并增加其他抗癲癇藥物過渡治療(需行血藥濃度監(jiān)測(cè))[7]。

        重癥患者非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床證據(jù)較少,對(duì)于繼發(fā)于驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),治療關(guān)注的焦點(diǎn)應(yīng)在足量、足療程的初始治療和治療期間的臨床監(jiān)測(cè)。而對(duì)于其他危重病相關(guān)的非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),針對(duì)原發(fā)病的治療可能更為重要。

        3 結(jié)語

        綜上所述,癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)重癥患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,需要早期診斷,積極干預(yù)。持續(xù)床邊腦電監(jiān)測(cè)是重癥癲癇持續(xù)狀態(tài)患者診療過程中重要的輔助檢查手段,貫穿整個(gè)診療過程。神經(jīng)重癥患者癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療目標(biāo)為盡可能保護(hù)腦功能,改善患者預(yù)后。嚴(yán)格遵循指南的個(gè)體化診療尤為重要。

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