史華強(qiáng)
慢病管理歷經(jīng)近六十多年的實(shí)踐和理論探索,取得了許多進(jìn)步,尤其在慢病的一般治療上和住院管理上已經(jīng)形成了一整套完備有效的流程和方案,重治輕防也得到一定的糾偏。目前,正在從以疾病為中心的方向轉(zhuǎn)向以健康為中心,從社會—心理—生物—環(huán)境等多維度出發(fā)構(gòu)建的慢病管理模式正在形成。但是,從客觀效果上看,從慢病的發(fā)生率、慢病早期或前期的有效控制率,以及中晚期的并發(fā)癥控制率來看,效果并不明顯,情形并不樂觀。原因何在呢?
更廣泛地說,時至今日,醫(yī)療服務(wù)的人文屬性和其他復(fù)合的社會屬性從來沒有像今天這樣被深入挖掘,其目的、功能、交付方式、效果評價,以及隨之而來的手段、工具、方法、組織、流程以及成本、經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性和可及性等管理及經(jīng)濟(jì)屬性都面臨著重新定義或再造;出現(xiàn)了多學(xué)科、跨學(xué)科、多系統(tǒng)、跨系統(tǒng)、多組織、跨組織的綜合應(yīng)用趨勢。
在這種背景下,可以毫不夸張地說,慢病管理作為最有代表性的醫(yī)療服務(wù),其實(shí)是一個系統(tǒng)工程。僅僅依靠某個學(xué)科或某幾個學(xué)科的進(jìn)步和努力難以奏效,充其量是另一種“頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳”。因此,重新從方法論上對慢病管理進(jìn)行再審示、整合和提升,以期更有效地改善慢病管理的效果。
運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究成果及觀察大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),如果我們把衛(wèi)生費(fèi)用歸結(jié)為預(yù)防性和治療性費(fèi)用之總和,可以看到這二者之間存在以下客觀規(guī)律。
1.如果完全忽視預(yù)防或在預(yù)防費(fèi)用上投入太少,則患病率和并發(fā)癥率會大幅度上升;治療性費(fèi)用也會隨之呈指數(shù)曲線激增;
2.存在某個優(yōu)化的投入產(chǎn)出空間范圍,如果在此空間范圍內(nèi)對預(yù)防費(fèi)用投入給予適度地投入,則會有效地降低患病率和并發(fā)癥率的發(fā)生,從而大幅度降低治療性費(fèi)用的發(fā)生。通常,這個投入產(chǎn)出比是在1:3-7之間;也就是我們通常所說的在預(yù)防上花費(fèi)一元錢,相當(dāng)于在治療上花費(fèi)7元錢;
3.經(jīng)驗(yàn)表明,由于生命本身的自然衰亡規(guī)律,預(yù)防性投入的產(chǎn)出或?qū)χ委熜再M(fèi)用的影響在達(dá)到某個飽和數(shù)量后會減弱甚至不再產(chǎn)生下降作用而維持在某個最低點(diǎn)上。
遺憾的是,目前在慢病管理上,從單病種進(jìn)行分析,僅有政府通過公共衛(wèi)生服務(wù)方向提供的少量投入,針對慢病患者的管理服務(wù)費(fèi)用人均不超過150元/年;針對其他亞健康和健康人群則更微乎其微,即使發(fā)達(dá)地區(qū)通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償,其人均費(fèi)用不超過100元??傊?,與高額的住院治療費(fèi)用相比,預(yù)防性費(fèi)用(或投入)與治療性費(fèi)用之比低于2.5%。
如果將此比例提高到12.5%,比之現(xiàn)在的總費(fèi)用,按前述計(jì)算將會帶來約20%---60%的降幅。隨之而來的重大改變?nèi)缦拢?/p>
1.有了有效的激勵機(jī)制,慢病管理得到適度的激勵,變成有源之水,使之具有更好的可及性和可持續(xù)性;
2.患病率和并發(fā)癥發(fā)生率下降,慢病受控率上升,民眾滿意度上升,健康收益顯著;
3.基層醫(yī)療體系得到加強(qiáng),醫(yī)務(wù)人員尤其全科醫(yī)生待遇明顯改善,優(yōu)質(zhì)資源真正愿意下沉;
4.社保資金使用效果更有保證且更為安全,減少濫用和無效性。
總之,轉(zhuǎn)變慢病管理的激勵機(jī)制和投入方向不僅是必須的而且是有效和經(jīng)濟(jì)的,也是可行的。
為此,筆者以為,國內(nèi)學(xué)界主流需要沿此方向開展研究,完整和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亟㈥P(guān)于預(yù)防性服務(wù)費(fèi)用(或支出)、治療性費(fèi)用和醫(yī)療總費(fèi)用三者之間的數(shù)量關(guān)系,并在政府的決策中充分利用他們之間存在的客觀規(guī)律。同時,明確將降低慢病發(fā)生率和慢病控制率列入績效指標(biāo),把慢病的預(yù)防性服務(wù)費(fèi)用提高到治療性費(fèi)用的10%。只有這樣,慢病管理才能成為有源之水。否則,只是強(qiáng)調(diào)宣傳預(yù)防如何重要,不加大預(yù)防的實(shí)際投入;或者雖有一點(diǎn)投入,卻只滿足于在形式上或程序上的體現(xiàn)預(yù)防工作,不重視預(yù)防服務(wù)的個性化和效果;則仍然會如當(dāng)前的狀況,其最終結(jié)果仍然會流于形式和空談。這方面國外已經(jīng)開始轉(zhuǎn)型多年的“管理式醫(yī)療”和方興未艾的“價值醫(yī)療”值得借鑒。
慢病管理,是由專業(yè)的健康管理人士和醫(yī)護(hù)人員組成的團(tuán)隊(duì)以及患者本身和其他社會角色共同參與的協(xié)作服務(wù)過程。由于慢病群體數(shù)量大,情況多樣復(fù)雜,牽涉到多個醫(yī)學(xué)分支學(xué)科。譬如:針對糖尿病群體管理,不僅需要內(nèi)分泌???、心血管???、全科醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的參與,甚至需要流行病學(xué)、社會醫(yī)學(xué)等多個學(xué)科的參與,這就需要從業(yè)務(wù)層面進(jìn)行多學(xué)科集成。此外,慢病服務(wù)中的各種服務(wù)形態(tài)既有來自物料供應(yīng)鏈的需求,也涉及到知識的加工和管理活動,還有大量人際之間的行為互動交織在一起。這就需要運(yùn)用各種現(xiàn)代管理方法并將它們集成整合,去進(jìn)行服務(wù)資源的優(yōu)化調(diào)度和配置,以解決核心的服務(wù)成本和服務(wù)效率問題,也就是我們說的管理集成。最后,進(jìn)入信息化時代,以信息技術(shù)為代表的技術(shù)革命催生了許多新技術(shù)的發(fā)生和發(fā)展,各種傳感技術(shù)(其中包含時髦的可穿戴技術(shù))、通訊技術(shù)(其派生產(chǎn)物之一就是所謂的物聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù))、信息技術(shù)(包含軟件和硬件技術(shù))、自動化技術(shù)(包含所謂的人工智能AI、工作流、系統(tǒng)工程)等飛速發(fā)展,相互滲透;使得當(dāng)今任何服務(wù)工具和手段都離不開這些應(yīng)用技術(shù)的綜合應(yīng)用,這就是所謂的技術(shù)集成。以上三個方面就是解決慢病服務(wù)管理所需要的系統(tǒng)集成方法。
限于篇幅,這里僅簡要討論管理集成的基本思路。近40年來,國內(nèi)外的醫(yī)療界已經(jīng)充分認(rèn)識并逐步開始引進(jìn)和借鑒現(xiàn)代大工業(yè)生產(chǎn)的各種現(xiàn)代管理方法。國內(nèi)較為熟悉的有所謂精細(xì)化管理和精益管理。據(jù)介紹:美國醫(yī)療界在2007年引入豐田精益管理,2010年開始引入敏捷管理。從筆者的研究看來,這還不夠。更深入的研究發(fā)現(xiàn):隨機(jī)化慢病服務(wù)供應(yīng)鏈管理模式,可以從整體上更貼切的刻畫和描述慢病健康服務(wù)這一無形產(chǎn)品生產(chǎn)的主要過程,更符合慢病健康服務(wù)產(chǎn)品特征,更具有普適性。其核心思路是:把慢病管理的集成整合大致分為業(yè)務(wù)集成和管理集成以及技術(shù)集成三個部分。
1.首先建立慢病服務(wù)管理控制系統(tǒng)模型(如下圖所示)。這個模型采用了控制論的經(jīng)典模型,利用工程化的方法,把慢病管理的各種要素和功能進(jìn)行了系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化處理,在此基礎(chǔ)上,可以借鑒利用各種成熟先進(jìn)的自動控制技術(shù)和管理技術(shù)進(jìn)行慢病系統(tǒng)調(diào)節(jié),從而實(shí)現(xiàn)對慢病目標(biāo)狀態(tài)的理想控制。
2.在此基礎(chǔ)上,借鑒有形產(chǎn)品生產(chǎn)的各種管理方法(諸如供應(yīng)鏈管理、敏捷管理、柔性制造、工作流管理等現(xiàn)代管理方法),對照模型的各個子系統(tǒng)的服務(wù)加工要求和服務(wù)交付要求,重點(diǎn)針對慢病發(fā)生和分布的隨機(jī)性或不確定性以及對應(yīng)的慢病管理服務(wù)的群體性、連續(xù)性和協(xié)同性,綜合選擇合適的管理策略。譬如:利用柔性制造管理技術(shù)應(yīng)對慢病服務(wù)中的突發(fā)或臨時性調(diào)整等意外情況和慢病群體發(fā)病時間的不確定性,解決服務(wù)負(fù)荷不確定和不均衡所造成的服務(wù)瓶頸等。
3.基于現(xiàn)有慢病管理的醫(yī)學(xué)指南原則,以服務(wù)角色要素設(shè)計(jì)法和服務(wù)情景分析法進(jìn)行服務(wù)內(nèi)容設(shè)計(jì),確保服務(wù)的完整性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、親和度和貼近度。
4.以作業(yè)成本法為基礎(chǔ)并進(jìn)行多個服務(wù)供應(yīng)鏈比較尋優(yōu),謀求同樣效果下的成本最優(yōu)和耗時最優(yōu);到此階段,完成業(yè)務(wù)集成和管理集成部分設(shè)計(jì),基本形成經(jīng)過比較優(yōu)化的整個慢病服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)環(huán)節(jié)以及服務(wù)流程。
5.在以上框架基礎(chǔ)上進(jìn)行信息化工具模型實(shí)現(xiàn)。最終借助信息化工具模型實(shí)現(xiàn)慢病管理服務(wù)人文化、精準(zhǔn)化、自動化或準(zhǔn)自動化。更具體說就是:
5.1實(shí)現(xiàn)慢病管理服務(wù)任務(wù)或項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)化定義;
5.2實(shí)現(xiàn)慢病管理服務(wù)階段目標(biāo)計(jì)劃服務(wù)清單的半自動生成;
5.3實(shí)現(xiàn)目標(biāo)計(jì)劃的服務(wù)清單中的服務(wù)包或服務(wù)任務(wù)自動分配或分解;
5.4采用工作流管理技術(shù)實(shí)現(xiàn)服務(wù)的自動交付和傳遞以及協(xié)同,實(shí)現(xiàn)服務(wù)的自動提醒和協(xié)作監(jiān)督、驗(yàn)證、判斷,自動進(jìn)行有關(guān)服務(wù)質(zhì)量的檢查、評估以及管控,可實(shí)現(xiàn)服務(wù)任務(wù)負(fù)荷的均衡化和合理調(diào)度管理。
總之,不同于側(cè)重“感性直覺”的經(jīng)驗(yàn)試驗(yàn),相較目前常見的一般的慢病管理模式,隨機(jī)化慢病服務(wù)供應(yīng)鏈管理模式是在三重系統(tǒng)集成的理論方法指導(dǎo)下的“理性實(shí)踐”,在提升服務(wù)效率和服務(wù)成本控制,以及多方服務(wù)的參與性和協(xié)調(diào)性上將全面完整提升慢病管理的品質(zhì)和效果,且有著質(zhì)的飛躍。