文/本刊記者 黃柳

推進分級診療制度建設，構建整合型醫(yī)療服務體系，國家“雙中心”、區(qū)域醫(yī)療中心建設，醫(yī)聯(lián)醫(yī)共、共享創(chuàng)新，醫(yī)療供給側改革已然如火如荼、質變在即。

付強國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員、副主任

楊燕綏清華大學醫(yī)院管理研究院教授、醫(yī)療服務治理研究中心主任

蔡江南中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任

閆自強西安市紅會醫(yī)院院長

在“病有所醫(yī)”、醫(yī)療服務可及性的問題基本得到解決的基礎上，構建更加優(yōu)質高效的醫(yī)療服務體系，并朝向“以人民健康為中心”轉型邁進，醫(yī)療供給側改革勢必將持續(xù)推進，成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷向前的動力。

11月初，全國政協(xié)第十三屆全國委員會常務委員會第九次會議上，新中國成立70年來100件有影響力重要提案獲得表彰，其中醫(yī)衛(wèi)界《關于加強供給側結構性改革做好醫(yī)改體制的頂層設計的提案》就位列其中。

11月16日，第十三屆中國醫(yī)院院長年會“創(chuàng)想空間：醫(yī)療供給側 改革新動力”分論壇上，來自中央及地方衛(wèi)生行政主管部門領導、國內頂尖研究機構學者及醫(yī)院管理者熱議醫(yī)療供給側改革勢頭與落地實踐。

胡瑞榮：供給側改革既是機遇也是挑戰(zhàn)

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處副處長胡瑞榮在論壇上首先介紹了與分級診療制度推進相關的一個重要數(shù)據(jù)，即我國二級及以下醫(yī)療機構的患者首診率已經提升到了最新統(tǒng)計的78.9%，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局正在逐步形成。

“這同時意味著，今后各級醫(yī)療機構在醫(yī)療體系中的定位、責權與分工將空前明確與明晰?！焙饦s同時透露，醫(yī)政醫(yī)管局將在近期出臺一份“醫(yī)聯(lián)體運行相關管理辦法”的文件，對城市醫(yī)療集團、?？漆t(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體等形式的醫(yī)聯(lián)體運行進行規(guī)范與指導，“參與、建設醫(yī)聯(lián)體對每家醫(yī)院來說都是關乎未來發(fā)展空間的重要事項?！?/p>

國家層面當前正在重點推進國家醫(yī)學中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心“雙中心”和區(qū)域醫(yī)療中心建設，胡瑞榮介紹其初衷分別在于優(yōu)中選優(yōu)“建高地”，以及擴大優(yōu)質資源輻射面“補洼地”。

他繼而介紹了2018年我國患者異地就醫(yī)的相關數(shù)據(jù)：心血管病患者異地就醫(yī)的比例為5.29%；腫瘤患者異地就醫(yī)的比例為9.53%，其中赴省外就醫(yī)比例位居前五的省份為西藏、內蒙古、河北、貴州和甘肅，三級醫(yī)院收治省外患者比例前五的省區(qū)市為北京、上海、天津、寧夏和廣東。建設國家層面“雙中心”以及區(qū)域醫(yī)療中心，正是為了提高急危、疑難重癥患者的診治效率，降低群眾的就醫(yī)負擔。

供給側改革一方面是機遇，另一方面也是挑戰(zhàn)，面臨優(yōu)質資源不足、分布不均、資源結構不合理的現(xiàn)狀，胡瑞榮表示，改革還有很長一段路要走，醫(yī)聯(lián)體建設是重要助力，但需要把握規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結合、行業(yè)監(jiān)管“十六字”原則。

秦凈：標準化、嚴密推動區(qū)域醫(yī)療中心建設

上海市衛(wèi)生健康事業(yè)取得的成績有目共睹，2018年，上海人均預期壽命為83.63歲，嬰兒死亡率為3.52‰，孕產婦死亡率為1.15/10萬，超過了不少高收入發(fā)達國家的水平。

上海市衛(wèi)生健康委副主任秦凈表示，取得這個成績來之不易，要保持住乃至超過這個成績更加不容易。

他進而介紹，面對優(yōu)質醫(yī)療資源總量不夠，二級乃至基層醫(yī)療機構服務能力有待提升的現(xiàn)實，上海為構建多層次、多樣化、布局合理的醫(yī)療服務體系，讓人民群眾能在家門口獲得良好的醫(yī)療服務，近年來在全市范圍推進區(qū)域性醫(yī)療中心建設，且遵循標準化的建設路徑。

具體的標準，秦凈介紹，其中對床位規(guī)模、人員配置、科室設置以及房屋面積都有明確要求，比如外科床位數(shù)占比≥20%，高級職稱醫(yī)師 比例≥12%，必須涵蓋婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、急診科、康復科及中醫(yī)科等；服務能力標準還細化到具體疾病的診斷手段及主要治療方法相關的基本標準與推薦標準。

秦凈表示，上海市還構建了緊密型醫(yī)療聯(lián)合體評價指標，對運行機制、市級醫(yī)院支持、運行成效及改革措施等進行評估，以醫(yī)聯(lián)體為單位，開展醫(yī)保支付制度、人財物一體化管理，加大財政投入、優(yōu)化運行機制等創(chuàng)新改革舉措，都將得到正向評價。

蘇妙玲：多重發(fā)力繪就廈門分級診療路線圖

廈門市公立醫(yī)院改革走在了全國前列，早在2013年，廈門全市公立醫(yī)院即全面取消藥品加成，2015年全面取消耗材加成。騰籠換鳥，廈門市衛(wèi)生健康委副主任蘇妙玲介紹，廈門市強力落實政府辦醫(yī)責任，醫(yī)療衛(wèi)生支出從2012年的21.4億元提高到2018年的63.75億元；并同步調整醫(yī)療服務價格，2016年更以“重技術、重勞動、輕設備”為引導方向，實施不同等級醫(yī)院、不同難易程度診療項目、不同水平醫(yī)生診療醫(yī)療價格的“三拉開”。

推進分級診療制度建設，廈門探索慢病先行、柔性引導、三師共管獲得全國矚目成績（圖1），蘇妙玲介紹，廈門還率先以醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約為“兩大抓手”，促進健康水平提升。一張廈門市分級診療推進路線圖以2008年甚至更早為起點，至2017年已經取得了突出成效，并持續(xù)夯實 至今。

圖1 廈門分級診療探索之路

蘇妙玲表示，近年，廈門持續(xù)內引外聯(lián)，推進區(qū)域醫(yī)療中心建設，將優(yōu)質醫(yī)療資源總量做大。她在論壇上重點介紹了廈門市與復旦大學中山醫(yī)院、復旦大學附屬兒科醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學、四川大學以及北京腫瘤醫(yī)院合作的醫(yī)院項目。

付強：供給側改革背景下應樹立大感控思維

醫(yī)療服務的供給需要以質量和安全為基石。作為醫(yī)院感控領域的專家，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員、副主任付強在論壇上闡述了醫(yī)療機構感控的勢與術。

他表示，以健康為中心，供給側改革的背景下，我們的關注重點應該由醫(yī)院感染向健康保健相關感染轉變。而防控模式應由專業(yè)醫(yī)院感控管理為主向全員參與、技術與管理并重的感染綜合防控轉變；防控范圍由住院診療向門急診診療、由機構內部向衛(wèi)生健康服務所涉及各相關領域延伸。

付強繼而強調，這意味著大感控思維應該建立起來，即在不同時段和情境下基于不同階段性防范感染發(fā)生與傳播目標的綜合策略與措施的結合，具體包括防、治、控。他具體解釋，防，意味著使之不得或遠離；治，意為“使獲得者痊愈、康復”；“控”的內涵則為使感染事件，尤其是群體事件不再進展，事態(tài)平息，有效避免或杜絕危害后果與不良影響。付強表示，這也是學科加速發(fā)展與實踐優(yōu)化升級中的感控定位。

他還總結，臨床化、精準化、協(xié)同化、信息化、區(qū)域化這“五化”構成醫(yī)療供給側改革背景下醫(yī)療機構感控實踐的原則與思路。在臨床化中，臨床導向、醫(yī)師主導的具體內涵包括：探索臨床院感防控CP；傳播臨床院感防控理念；促進臨床院感防控MDT；構建臨床院感防控科學機制，促進精準、循證感控理念的實踐轉化與臨床流行病學思維、微生物思維在實際防控實踐中的 落實。

楊燕綏：共享共治、現(xiàn)代醫(yī)院管理影響醫(yī)療供給模式

清華大學醫(yī)院管理研究院教授、醫(yī)療服務治理研究中心主任楊燕綏在論壇上介紹了她所在中心近年開展的典型案例評估，包括即將發(fā)布的對深圳羅湖模式的研究以及已經完成的對第三方醫(yī)療消毒供應中心能力的評估報告。

她表示，互聯(lián)網促進經濟社會化和人的社會化，共建共享共治現(xiàn)代醫(yī)院管理，構成今天討論問題的邏輯曲線與背景，決定醫(yī)療供給模式改革的方向。同時，一個不爭的事實是，公立醫(yī)院正面對著從費用收入到成本管理的挑戰(zhàn)。

她繼而介紹了“健康為本的整合正三角型醫(yī)護體系架構”（縱向立體到位、橫向扁平到家），并提出在體系建設中醫(yī)保支付的引導作用。

該體系的核心是以居民健康為中心的、可及的、整合型的醫(yī)護體系，即基層醫(yī)療集團15分鐘半徑的全科服務圈（慢病、常見病等）、地方醫(yī)療中心提供的無需出城的?？品杖痛髤^(qū)醫(yī)學中心專家臨床創(chuàng)新（疑難危癥、罕見?。┓杖?。楊燕綏特別指出，基層健康共同體功能涵蓋急救、住院、醫(yī)療康復；社區(qū)和家庭醫(yī)生提供健康管理、慢病管理；失能長護—失智照護—臨終安寧一應俱全，配置的資源應占整體醫(yī)療衛(wèi)生資源的60%以上。

具體到上述針對第三方消毒供應中心的評估，楊燕綏表示，通過對龍頭消毒供應企業(yè)績效和發(fā)展環(huán)境進行評估，探索最優(yōu)供給模式和外部影響因素至關重要。而本次評估選擇的上海聚力康投資股份有限公司的案例，楊教授贊賞其啟動早、起點高，并率先智能化：位于西安的6000平方米的智能消毒中心采用機器人等人工智能技術，以便更好地針對各類各級醫(yī)療機構的需求制定個性化的整體解決方案，以工匠精神完美融入醫(yī)療體系的運行之中，贏得了續(xù)簽率100%的驕人成績。

“第三方消毒供應等機構的運行，是對分級診療尤其是基層醫(yī)療機構的支持?！睏钛嘟椚缡强偨Y。

蔡江南：大健康產業(yè)創(chuàng)新的路徑與力量

在宏觀闡述我國健康產業(yè)的范疇與結構后，中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南展示了一張我國自新中國成立以來的人口數(shù)量變化曲線圖，并介紹，1962年中國第一波嬰兒潮誕生的人口在2022年后集中進入到60歲，因此2022年將是醫(yī)療行業(yè)乃至大健康產業(yè)面臨的機遇。同時，伴隨著支付層面的挑戰(zhàn)，從過去數(shù)年至今直至2022年將是支付方式迎來長期、深入變革以及商業(yè)保險快速發(fā)展發(fā)揮其特殊優(yōu)勢的時期。

創(chuàng)新也將是機遇、挑戰(zhàn)之外，另一個突出的關鍵詞與主題，而蔡江南特別強調了健康產業(yè)商業(yè)模式的創(chuàng)新，在制度創(chuàng)新與技術創(chuàng)新之間，它既關乎經濟基礎，也關系到生產關系，有突出重要性。他還總結了醫(yī)療健康的商業(yè)模式，并表示，除專家主導模式之外，另外兩種模式創(chuàng)新與我國當前推進的分級診療制度方向高度一致。

蔡江南繼而解釋增值服務模式的內涵是，在發(fā)現(xiàn)疾病的規(guī)律后，將診斷和治療手段概括成標準化的流程，這時候就不需要大專家了，低年資，甚至基層的醫(yī)生都可以做。其合理性在于，疾病得到確定性診斷之后，許多醫(yī)療程序便成為增值服務活動。

蔡江南表示，輔助網絡模式則最適合慢病管理，可以讓醫(yī)療房、病人、護士、康復師、心理師、藥師和醫(yī)療社會工作者多方在平臺上互動，往往采取按人頭、按會員付費的模式。

閆自強：西安市紅會醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設的思與行

西安紅會醫(yī)院的成立最早可追溯至1911年辛亥革命成立的紅十字戰(zhàn)地救護隊，1940年成為西安市最早的公立醫(yī)院，1965年定位為以骨科為重點的綜合醫(yī)院并在1985年成為全國三大骨科中心之一。

?？铺厣癸@，醫(yī)院院長閆自強介紹，在2009年與陜南一家醫(yī)院探索緊密協(xié)作模式后，醫(yī)院于2015年組建起陜西省骨科醫(yī)療集團。發(fā)展至今，跨越省域，共有139家醫(yī)院加盟該集團，同時包括公立醫(yī)院123家、私立醫(yī)院16家。以對口幫扶、科室共建、技術協(xié)作為“鐵三角”，集團化運行平穩(wěn)；具體的抓手與舉措，閆自強總結包括同質化管理、專病門診、多學科診療、康復一體化以及區(qū)域醫(yī)療中心建設。

在康復一體化領域，醫(yī)院依托二三級醫(yī)院的人才技術、先進設備解決患者的疑難急重疾病；并利用社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生團隊服務模式為患者提供軀體康復、心理康復、生活方式指導和健康教育等綜合服務。構建起二三級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務中心-站點-家庭“四站式”康復服務新模式。著手區(qū)域醫(yī)療中心建設，西安紅會醫(yī)院構建六大中心完善支撐體系。

在區(qū)域醫(yī)療中心建設方面，醫(yī)院構建了疑難疾病診療中心、臨床醫(yī)學研究中心、臨床醫(yī)學教育中心、質量控制中心、護理服務中心、信息化建設中心“六大中心”，夯實區(qū)域醫(yī)療中心內涵。其中，疑難病診治中心圍繞疾病譜變化設置，突出危重病診治特色；臨床醫(yī)學研究中心則著眼于推進科技平臺建設、加大科研成果轉化、重視科技人才培養(yǎng)；質量控制中心重在完善質控體系、推進管理創(chuàng)新、優(yōu)化服務質量。