鄒銘斐

(廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山528200)

舌診和脈診是中醫(yī)的傳統(tǒng)診法，舌象和脈象同為疾病本質(zhì)反映于外的表象。在一般情況下，舌、脈、癥是一致的，即舌、脈、癥相應(yīng)，但也會出現(xiàn)不一致甚至相反的情況。此時(shí)若一味拘泥于舌象，往往會導(dǎo)致辨證失誤、用藥不當(dāng)，需要四診合參、綜合分析、靈活取舍，方能準(zhǔn)確辨證、施治有方。

古今醫(yī)家對此多有論述。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分赋?“平人胃氣有余，三焦和暢，君火光明，凡五味入口，無論酸、咸、甘、苦，皆過而無苔；病則胃氣空虛，三焦失職，君火衰微，若五味入口，遇酸、咸、甘、苦，則舌上凝滯而胎生矣。”《辨舌指南》認(rèn)為:“淡白舌亦有熱病，黃厚滿舌亦有寒證，舌絳無津亦有痰證?！眳^(qū)顯維[1]認(rèn)為舌癥不符與人的體質(zhì)有關(guān)。劉代庚[2]指出月經(jīng)期多見舌尖紅赤，不乏氣血虛弱證。呂志杰等[3]認(rèn)為久用西藥會導(dǎo)致舌苔的變化，如血管活性藥物會導(dǎo)致舌質(zhì)的改變。吳邁青[4]報(bào)道了3例病案，一為發(fā)熱患者，舌紅少苔，但用補(bǔ)中益氣湯加減治療；二為胸痛患者，舌紅絳而無苔，但用附片、桂枝等溫陽化痰劑治療；三為水腫患者，舌淡胖有齒痕，但用豬苓湯養(yǎng)陰清熱利水治療，皆愈。舌象雖是中醫(yī)的重要診查方法，但臨證時(shí)必須四診合參，在舌脈、舌癥不符時(shí)，要明辨真假、善于取舍，方可正確施治。現(xiàn)舉驗(yàn)案1例，以饗同道。

患者，男，69歲，2019年10月29日初診。主訴:反復(fù)頭暈頭痛10年，加重1個(gè)月。現(xiàn)病史:頭痛以兩側(cè)顳部明顯，無放射痛，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長短不一，發(fā)作時(shí)伴惡心欲嘔、胸悶、心悸，偶有腹脹、反酸噯氣，間有咳嗽、夜間明顯，潮熱盜汗，煩躁不安，無咯痰，胃納差，睡眠欠佳，大便干結(jié)，每2～3日1行，查體時(shí)聞及口氣重濁，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚，脈沉微?；颊邜盒?、胸悶、腹脹、反酸、噯氣等癥狀結(jié)合舌象，均提示痰熱內(nèi)蘊(yùn)。但患者在外院多次診治均投以清熱化痰之品，收效甚微。筆者細(xì)思患者脈癥，其最大的特征是脈象沉微欲絕、重按始得，主訴有頭暈，伴有心悸?！秱s病論》言:“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！被颊呙}象沉微欲絕、脈結(jié)代均為陽氣不振、陰血不足、無力鼓動血脈所致。方以炙甘草湯加味治療。方藥組成:阿膠5 g(烊化)，大棗15 g，生地黃45 g，桂枝10 g，火麻仁10 g，麥冬10 g，生姜10 g，酸棗仁30 g，太子參30 g，炙甘草10 g。為謹(jǐn)慎起見，僅開1劑。第2日查房仍聞及口氣重濁，但患者訴頭暈有所減輕，守方3劑。3 d后患者訴頭暈明顯減輕，納眠好轉(zhuǎn)，大便通暢，查體見舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉細(xì)，聞之無口氣，于次日出院。

葉天士認(rèn)為“舌黃主熱”，周于蕃提出“苔黃而厚膩者，熱據(jù)中焦也”。但分析本例患者的用藥過程，可見患者的舌苔是病后胃氣空虛，五味凝滯而生，并非熱象，舌象所見實(shí)為假實(shí)真虛。綜上所述，舌紅苔黃不一定主熱、實(shí)證，亦可主寒、虛證。望舌診病，治療效微時(shí)，一定要考慮舌診的局限性，考慮影響舌象的外界因素，當(dāng)舌象不足為憑時(shí)要果斷舍之。正如古人所說“時(shí)病重舌，雜病重脈”。