李曉樂 指導 李無陰

[1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽471002]

骨關節(jié)炎（OA）是臨床常見的一種慢性退行性骨關節(jié)病，可嚴重影響患者的生活質量，也會給患者、家庭及整個社會帶來巨大的經濟負擔[1]。OA在65歲以上中老年人群中的發(fā)生率超過50%，女性較男性更容易發(fā)病，病變可累及膝、髖、踝及脊柱等關節(jié)[2]。膝骨關節(jié)炎（KOA）是OA中發(fā)病率最高、臨床最常見的類型之一，主要表現(xiàn)包括膝關節(jié)疼痛、關節(jié)活動受限及關節(jié)畸形，最終可導致殘疾[3]。在我國有膝關節(jié)疼痛癥狀，且Kellgren-Lawrence分級[4]Ⅱ級以上的KOA的患病率達8.1%，而且隨著社會老齡化進展，這一數(shù)據(jù)還有進一步增大的趨勢[5]。因此，尋求KOA的有效治療方案具有重要的臨床和社會價值。

針刀療法是目前常用的治療KOA的非手術療法之一，是傳統(tǒng)針灸針和西醫(yī)手術刀的有機結合，它既可以通過針刺手法起到針刺作用，又能在體內起到切割和剝離等手術刀的作用。作為KOA的常用非手術療法之一，近年來已出現(xiàn)了較多針對該療法作用機制、療效和安全性的研究。為明確針刀療法治療KOA的價值，本文從針刀療法治療KOA的作用機制、針刀療法治療KOA的常用方案及針刀療法與KOA其他常見非手術療法的比較等3個方面進行了綜述。

1 針刀療法治療KOA的作用機制

從目前的報道來看，針刀療法可有效減輕KOA患者的膝關節(jié)疼痛，改善關節(jié)活動功能障礙，但對于其作用機制尚無統(tǒng)一的結論。目前對其作用機制的研究主要集中在以下幾個方面。

1.1 通過松解局部軟組織粘連、攣縮，恢復膝關節(jié)生物力學平衡 費飛等[6]的研究表明，針刀療法可通過松解KOA模型兔膝關節(jié)周圍軟組織的粘連、瘢痕、攣縮，恢復膝關節(jié)周圍韌帶的張力，恢復膝關節(jié)生物力學平衡。周帥等[7-8]通過實驗觀察了針刀療法對KOA模型兔脛骨前肌表面肌電和肌腱拉伸、蠕變及應力松弛的影響，認為針刀治療能通過緩解KOA兔脛骨前肌疲勞，調整脛骨前肌肌腱生物力學性能，恢復膝關節(jié)的力學平衡。李文星等[9]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，針刀松解聯(lián)合手法治療能糾正KOA患者下肢力線，增大膝關節(jié)間隙，并能使關節(jié)周圍骨質增生變小。權伍成等[10-11]采用針刀松解治療KOA，并觀察了治療前后膝關節(jié)周圍軟組織張力的變化，認為針刀松解能降低膝關節(jié)周圍軟組織張力，從而緩解KOA臨床癥狀。

1.2 通過調節(jié)細胞因子和炎癥因子，抑制軟骨退變胡波等[12]采用針刀干預KOA兔，病理觀察顯示治療后針刀組的Mankin評分較模型組明顯降低，提示針刀干預能改善KOA兔軟骨退變。多項基礎研究顯示，針刀治療能降低KOA兔關節(jié)軟骨、細胞液及血清中白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α、基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）、基質金屬蛋白酶-13（MMP-13）水平，延緩關節(jié)軟骨細胞凋亡及降解，進而保護關節(jié)軟骨[13-14]。同樣的研究結果在臨床研究中也已被證實[15-16]。

1.3 降低骨內壓 KOA發(fā)生后，由于滑膜受到刺激，導致局部滲出增多，引起膝關節(jié)內壓升高，導致骨內壓增高，使骨內動脈灌注減少，引起供氧減少、酸性產物堆積，使關節(jié)軟骨因營養(yǎng)障礙而發(fā)生降解[17]。針刀松解可在病變局部形成新鮮創(chuàng)面，促使血管長入，改善局部血液循環(huán)，增加靜脈回流，從而降低骨內壓[18]。

1.4 中樞鎮(zhèn)痛 疼痛是KOA患者的最主要癥狀，主要由關節(jié)周圍組織粘連、攣縮和炎癥反應引起。而針刀療法被認為具有中樞鎮(zhèn)痛作用。嵇波等[19]的動物實驗發(fā)現(xiàn)，在KOA造模過程中會出現(xiàn)部分單胺類神經遞質合成及代謝紊亂，而針刀松解治療則可以調節(jié)這種紊亂。P物質是中樞系統(tǒng)內參與痛覺調節(jié)的神經遞質，包括KOA在內的多種慢性炎癥疼痛病癥均有P物質水平升高的現(xiàn)象，而針刀松解法對KOA大鼠中樞的P物質水平可起到良性調節(jié)的作用[20]。陳幼楠[21]也認為針刀松解對中樞內的鎮(zhèn)痛物質具有良性調節(jié)作用，這種調節(jié)作用可同時發(fā)生在脊髓及脊髓以上水平，其中對脊髓水平的作用更為明顯，并認為針刀療法的這種作用與其對單胺類神經遞質與阿片肽系統(tǒng)代償機制的影響有關。

2 針刀療法治療KOA的常用方案

從文獻報道的方法來看，為了提高療效，臨床應用時不僅采用單純針刀療法治療KOA，針刀療法還常與其他方法聯(lián)合應用。常用的聯(lián)合治療方案包括針刀配合針刺、針刀配合艾灸、針刀配合藥物關節(jié)腔注射、針刀配合推拿手法、針刀配合運動療法、針刀配合口服中藥、針刀配合物理治療、針刀配合關節(jié)沖洗等，這些方案均被認為具有較為理想的治療效果。

梁宇翔[22]采用針刀配合針灸治療KOA，認為針刀松解聯(lián)合針灸可以直接刺激病灶，消除或改善局部組織充血、水腫、滲出、粘連等病理變化，改善局部循環(huán)，促進受損組織修復，從而有效治療KOA。趙國正[23]采用針刀聯(lián)合手法推拿治療KOA，觀察結果顯示聯(lián)合療法的療效優(yōu)于關節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療，并認為推拿手法作用于局部，可解除組織粘連和痙攣、促進血液循環(huán)、加速炎癥消退，與針刀配合使用可以增強針刀療法的療效。陳述芳等[24]采用關節(jié)腔注射聯(lián)合小針刀治療KOA，認為該療法能有效緩解患者的疼痛癥狀，改善關節(jié)活動功能，近遠期療效均較好。

針刀療法雖然已形成了規(guī)范、系統(tǒng)的治療體系，但作為一種閉合性治療方法，該療法要求術者有較高的理論知識和操作技術。借助X線、CT、超聲等影像學手段實現(xiàn)操作的可視化，可降低操作難度，同時提高安全性，其中超聲引導下針刀松解治療KOA的潛在價值較高[25]。

3 針刀療法與KOA其他常見非手術療法的比較

除了無對照的臨床觀察，目前已有不少針對針刀療法治療KOA的臨床研究。這些研究中除了單純針刀與常用KOA非手術療法之間的比較，也有針刀聯(lián)合其他療法與常用KOA非手術療法之間的比較。石先明等[26]比較了針刀與關節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療KOA的短期療效，結果顯示針刀療法對于減輕KOA患者關節(jié)疼痛癥狀，改善關節(jié)僵硬、關節(jié)功能的療效均優(yōu)于關節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療，而且針刀治療可調節(jié)患者血漿超氧化物歧化酶、一氧化氮、丙二醛水平，效果也優(yōu)于關節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療。Ding等[27]開展了一項針對針刀與電針治療KOA的隨機對照研究，治療3周，觀察指標包括日常活動能力評分、美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分、疼痛視覺模擬量表評分及紅外熱成像，結果表明二者均能緩解KOA患者膝關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能，且針刀治療的效果優(yōu)于電針治療。王琦等[28]比較了針刀聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔灌注與單純玻璃酸鈉關節(jié)腔灌注治療KOA的療效，治療結束后聯(lián)合治療的總有效率及西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)中的疼痛、僵硬、日?；顒?、總評分均優(yōu)于玻璃酸鈉關節(jié)腔灌注治療。馮文昌等[29]為觀察針刀與中藥消瘀散外敷聯(lián)合治療KOA的療效和安全性，以扶他林軟膏外敷治療作為對照，研究結果顯示兩種療法的安全性相當，針刀聯(lián)合中藥消瘀散外敷在減輕關節(jié)疼痛和腫脹、改善關節(jié)活動度方面的效果優(yōu)于扶他林軟膏外敷治療。

這些研究表明，針刀療法在改善KOA患者的臨床癥狀和體征方面優(yōu)于關節(jié)腔玻璃酸鈉注射、針灸等其他KOA常用非手術療法，與其他療法聯(lián)合應用也能取得較為理想的治療效果。

4 結 語

針刀療法治療KOA具有充分的理論依據(jù)，無論是單純使用還是聯(lián)合其他療法使用均有良好的療效。從目前的文獻來看，對于針刀療法治KOA的研究，已從單純的臨床報道轉為臨床研究，而且這些研究的試驗方案也逐漸規(guī)范，同時近幾年也出現(xiàn)了不少相關的基礎研究。但總體而言，有關針刀治療KOA的基礎研究較為薄弱，臨床研究在試驗設計和統(tǒng)計方法方面還存在不少問題。這也導致近年來國內外針對KOA的指南或專家共識中，僅中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會和中國中西醫(yī)結合學會骨傷科專業(yè)委員會關節(jié)工作委員會制定的《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015年版）》[30]和中國中西醫(yī)結合學會骨傷科專業(yè)委員會制定的《膝骨關節(jié)炎中西醫(yī)結合診療指南》[31]中提到針刀療法，且后者對于針刀療法治療KOA的建議為選擇性使用。

循證醫(yī)學理論認為，多個隨機對照研究的系統(tǒng)綜述得出的結論最為可靠。因此，借助循證醫(yī)學方法系統(tǒng)評估針刀療法治療KOA的療效和安全性，將有利于準確反映針刀療法在KOA治療中的價值，同時客觀反映現(xiàn)有研究存在的問題，為后續(xù)的研究提供參考。