宋牡丹,孫明莉,邢寶鵬,及志勇

(吉林大學第一醫(yī)院二部 重癥醫(yī)學科,吉林 長春130031)

1 病例資料

病例1、患者男，18歲，體重55 kg，于2018年11月29日因欲輕生口服秋水仙堿(片劑0.5 mg/片)60片，3小時后出現(xiàn)惡心、嘔吐，于當?shù)蒯t(yī)院予以催吐、口服炭片等治療，服藥后2 d出現(xiàn)腹瀉、腹痛劇烈，伴有腰痛，查肝功：AST 85.10 IU/L；ALT 59.01 IU/L，血常規(guī)：WBC 19.12×109；NE74.5%；PLT 120×109/L,PCT16.74 ng/mL，離子+腎功：BUN 14.99 mmol/L；Cr 164 μmol/L；血鈉 146.5 mmol/L；血磷 1.89 mmol/L，凝血常規(guī)：PT 32.0 s；APTT 84.8 s；PT-INR 3.08；TT 28.3 s，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院。既往健康。查體：體溫36.5℃，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓108/64 mmHg，意識清楚，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕啰音，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙腎區(qū)叩擊痛陽性。當日輔助檢查：血氣分析(鼻導管吸氧4 L/min)：pH 7.371；PO290.4 mmHg；PCO221.1 mmHg；Lac 6.2 mmol/L，心肌損傷標志物：TNT 0.061 ng/mL；MYO 1376.00 ng/mL；BNP 20367pg/mL，纖溶測定：D-D>20μg/ml；FDP>120μg/ml，血常規(guī)：WBC 7.91×109/L；PLT 40×109/L，便常規(guī)：隱血試驗 陽性，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)3+，腹彩：雙腎實質(zhì)性改變。入監(jiān)護室后給予血液濾過、禁食水、抑酸、大量補液、保護臟器、抗炎、保護氣道、糾正離子紊亂等支持治療。服藥后3 d，患者出現(xiàn)呼吸抑制，查血氣分析pH 7.088；PCO2110.6 mmHg；PO253.2 mmH，肌紅蛋白>3000 ng/mL，心肌酶：CK 24640 U/L，肝功：AST 1354 U/L；ALT 480 U/L，血常規(guī)：WBC 4.83×109/L；PLT 30×109/L,給予鎮(zhèn)靜、呼吸機輔助通氣、輸血等支持治療。服藥后5 d，患者處于昏睡狀態(tài)，皮膚可見散在出血點，口腔、鼻腔黏膜出血，查血常：WBC 1.89×109/L；HGB 92 g/L；PLT 27×109/L，給予粒細胞集落刺激因子、促血小板生成素、輸血治療。第6 d復查血常規(guī)白細胞、血小板計數(shù)未見上升，病情進一步惡化，于當日出現(xiàn)2次心臟驟停，經(jīng)積極搶救無效后死亡。

病例2、患者女，34歲，體重60 kg，于2019年12月17日因欲輕生口服秋水仙堿(片劑0.5 mg/片)60余片，2小時后出現(xiàn)惡心、嘔吐，6小時后就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予洗胃、血液灌流等治療，病情無好轉(zhuǎn)，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，為求進一步治療于19日19:00轉(zhuǎn)入我院。既往體健。查體：體溫36.8℃，脈搏140次/min，呼吸22次/min，血壓100/50 mmHg，指尖血氧飽和度75%，煩躁，口唇發(fā)紺，全身皮膚散在青紫瘀斑，雙眼結膜下血腫，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕羅音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，尿少。血氣分析：pH 7.226；PO257.8 mmHg；PCO223.6 mmHg；Lac6.1 mmol/L，生化：BUN 14.6 mmol/L；Cr 154 μmol/L，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+，纖溶測定：D-D>20 μg/ml；FDP>120 μg/ml，血常規(guī)：WBC 14.56×109/L；Hb 85 g/L；PLT 60×109/L，凝血常規(guī)：TT 29.8 s；APTT>180 s；PT-INR 2.81；TT>240 s，心肌損傷標志物：TNT 0.190 ng/mL；MYO 572.60 ng/mL；BNP>35 000 pg/mL，便常規(guī)：隱血試驗 陽性。入重癥監(jiān)護室后給予鎮(zhèn)靜、血液濾過、禁食水、靜脈營養(yǎng)、補液、抑酸、保護臟器、對癥及支持治療。于20日凌晨3:40患者出現(xiàn)心率、血氧下降，經(jīng)心肺復蘇、氣管插管搶救后，心率140次/分，指尖血氧98%(呼吸機輔助通氣)，血壓102/60 mmHg(去甲腎上腺素持續(xù)泵入)，因病情危重，最終家屬放棄繼續(xù)搶救治療而死亡。

2 討論

該報道中兩例輕生者在短時間內(nèi)攝入大量秋水仙堿，接近致死劑量0.8 mg/kg[1]，并都以消化道癥狀惡心嘔吐、腹瀉為主癥就診，分別于服藥后3小時、6小時行洗胃治療。病例2患者于服藥后第3d死亡，存活時間明顯短于病例1，分析其原因如下：秋水仙堿經(jīng)胃腸道迅速吸收，于服藥后30-120 min血藥濃度即可達峰值，病例2患者于服藥后6小時洗胃，此時藥物吸收大，在急性藥物中毒的打擊下相繼出現(xiàn)胃腸道受損(消化道出血)、腎功能損害(少尿)、肺損傷(呼吸衰竭)等多臟器功能障礙，病情進展隱匿且迅速，最終發(fā)展為MODS終末期心血管(休克)、血液系統(tǒng)(骨髓抑制、DIC)衰竭而死亡。秋水仙堿主要在肝內(nèi)代謝，形成毒性更強的二秋水仙堿，且可因肝腸循環(huán)使藥物濃度再次升高，其在體內(nèi)分布較廣(主要在細胞、腎、肝、脾、腸道濃度較高)，血漿蛋白結合率低，僅為10%-30%[2]，因此病例1就診時間雖早，經(jīng)積極連續(xù)血液濾過治療，也相繼出現(xiàn)胃腸道、肝、腎、肺、心、血液系統(tǒng)衰竭而死亡。兩例患者最終均死于循環(huán)衰竭，此符合大量文獻報道，重度中毒者多于72 h內(nèi)死于循環(huán)衰竭和致命性心律失常[3]。分析兩例患者死亡原因：服用劑量大、洗胃時間晚，藥物吸收多。

秋水仙堿(又名秋水仙素)是從百合科秋水仙的球莖和種子中提取的一種卓酚酮類生物堿，臨床上主要用于治療痛風。近年來被用于肝硬化、Sweet綜合征及白塞(Behcet)病等治療[4]。目前該藥物中毒無特效解毒藥，主要以對癥支持治療為主。早期給予洗胃、導瀉或口服活性炭等措施充分清除毒物。張飛[5]等收治一例患者在未出現(xiàn)明顯臟器功能損害前給予大劑量激素治療后取得良好療效，但也有文獻報道早期應用激素效果并不明顯。本兩例患者入我院時均存在明顯消化道出血，且均已出現(xiàn)嚴重的臟器功能損害，故未給予激素治療。針對骨髓抑制所導致的血小板及白細胞的下降，可給予重組人粒細胞刺激因子及重組人促血小板生長因子，有一定的療效。目前有前景的治療方法是免疫法，即應用特異Fab-片段使秋水仙堿在血液系統(tǒng)中重新分布，進而從外周循環(huán)中清除秋水仙堿[6]，但國內(nèi)尚未有報道。此外，因該藥物中毒病情發(fā)展較為迅速，實時監(jiān)測各項指標，有助于幫助判斷病情進展，并及時給予對癥處置，幫助患者度過危險期有一定作用，同時我國應該加強對秋水仙堿使用的管理。