焦子軒，呂 游，畢亞茹，郭蔚瑩

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科,吉林 長(zhǎng)春130021)

1 臨床資料

患者，男，23歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20余天”于2018年4月9日入我院。20余天前患者開始出現(xiàn)頭痛、流清涕等癥狀，隨后2天有腹痛并逐漸加重，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)提示血糖57 mmol/L，尿酮體(++++)，尿糖(++++)，血?dú)夥治鰌H 7.24。診斷為糖尿病酮癥酸中毒，給予大量補(bǔ)液及靜脈胰島素治療后，酮癥酸中毒得以糾正，改為使用門冬胰島素(早12IU、中12IU、晚12IU，餐前皮下注射)及甘精胰島素(18IU晚8點(diǎn)皮下注射)控制血糖?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治入我院。既往：否認(rèn)糖尿病史，其祖父、祖母有2型糖尿病病史。查體未見陽性體征。輔助檢查：糖化血紅蛋白6.0%；空腹血糖10.2 mmol/L,C肽(空腹)<0.05 ng/mL，C肽(餐后2小時(shí))<0.05 ng/mL，糖尿病自身抗體(胰島細(xì)胞抗體、胰島素抗體、谷氨酸脫羧酶抗體) 陰性；肝功丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68U/L；血常規(guī)、尿常規(guī)、尿A/C、便常規(guī)及甲功未見明顯異常。綜上，考慮為暴發(fā)性1型糖尿病(FT1DM)。入院后經(jīng)積極治療血糖控制良好，出院時(shí)繼續(xù)應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療方案。

2 討論

FT1DM是一種特殊類型的1型糖尿病，最早由日本學(xué)者Imagawa提出[1]。根據(jù)1999年WHO糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)，暫歸為特發(fā)性1型糖尿病(1B型)。目前，F(xiàn)T1DM存在明顯的區(qū)域和種族差異。據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，這種疾病主要見于亞洲黃種人，其報(bào)告主要集中在東亞人口,日本的發(fā)病率較高，近年來有關(guān)這種疾病的報(bào)道一直在增加[2]。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示，在1型糖尿病中，日本FT1DM的發(fā)病率占15%-20%，韓國(guó)FT1DM占比為 7.1%，而我國(guó)發(fā)病率占 2.7%-10%，美國(guó)土著人及高加索人中迄今為止未見到該病例的報(bào)道[3]。

FT1DM的具體病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與遺傳易感性、自身免疫、病毒感染和妊娠有關(guān)[4]。遺傳易感性的分析主要基于日本人群，而且在中國(guó)和其他亞洲地區(qū)沒有特殊的基因型報(bào)告。在由Tanaka等報(bào)道一例FT1DM死亡病例中[2]，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺的內(nèi)部和外部組織中有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),因此，學(xué)者們也認(rèn)為免疫系統(tǒng)部分參與了FT1DM的發(fā)病。目前有很多關(guān)于病毒感染誘發(fā)FT1DM的報(bào)道，包括巨細(xì)胞病毒、腸道病毒等[5,6]。Yoneda等[5]報(bào)道1例由巨細(xì)胞病毒導(dǎo)致的FT1DM。在Tanaka等人的報(bào)道中[6],位于胰島β細(xì)胞上的趨化因子配體10(CXCL10)可因腸道病毒感染而驅(qū)動(dòng)表達(dá)，從而激活攻擊胰島的巨噬細(xì)胞并進(jìn)一步激活細(xì)胞免疫應(yīng)答，導(dǎo)致對(duì)胰島β細(xì)胞的損傷。孕婦是糖尿病易患人群[7]，特別是在妊娠晚期3個(gè)月和分娩后的2周內(nèi)，糖尿病的發(fā)病更為常見[8]。在一項(xiàng)日本的全國(guó)性調(diào)查中，妊娠期間或之后患有1型糖尿病的14名患者，其中13名屬于暴發(fā)性亞型[1]。目前，F(xiàn)T1DM沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷通常基于Imagawa等人提出的標(biāo)準(zhǔn)[9]，若符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即可臨床診斷：(1)發(fā)現(xiàn)血糖升高1周便進(jìn)展為酮癥酸中毒；(2)初診時(shí)血糖≥16.0 mmol/μL(≥288 mg/dL)，HbA1c<8.7%；(3) 24 h尿C肽<10 μg或空腹血清C肽<0.1 nmol/L，注射胰高血糖素后(或餐后)血清C肽<17 nmol/L。該病的其他表現(xiàn)[10]：(A)胰島相關(guān)的自身抗體陰性。(B)胰島素治療前疾病潛伏期可為1-2周。(C)98%的患者觀察到血清胰酶水平升高(淀粉酶，脂肪酶或彈性蛋白酶-1)。(D)70%的患者可出現(xiàn)前驅(qū)癥狀(流感癥狀或胃腸道癥狀)。(E)妊娠期或分娩后可發(fā)生該疾病。(F)有報(bào)道稱與HLA DRB1*04：05-DQB1*04:01相關(guān)聯(lián)。

本例患者系青年男性，無糖尿病史，以頭痛、流涕等流感樣癥狀及腹痛、惡心嘔吐等胃腸道癥狀起病，后發(fā)現(xiàn)血糖異常升高，迅速進(jìn)展為酮癥酸中毒，且胰島細(xì)胞自身抗體陰性、HbA1c 6.0%(<8.7%)、空腹血清C肽<0.1 nmol/L，符合FT1DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

目前我國(guó)FT1DM仍不常見，且初診時(shí)病程短，起病急驟，可出現(xiàn)多臟器功能損害，預(yù)后兇險(xiǎn)，一旦確診或強(qiáng)烈懷疑FT1DM，須立即按照酮癥酸中毒進(jìn)行搶救，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征[11，12]。在糾正酸中毒后，使用短效胰島素聯(lián)合中效和長(zhǎng)效胰島素的強(qiáng)化治療是最常見的長(zhǎng)期治療方案。臨床工作者應(yīng)提高對(duì)FT1DM的認(rèn)識(shí)，有效治療，避免多器官損害，同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血糖的后續(xù)管理，以延緩并發(fā)癥的發(fā)生。