劉 寧,齊 錚,孫超楠,李廷荃

(1.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山西 太原030024;2.山西中醫(yī)藥大學,山西 晉中030619)

在新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情中,山西省作為全國首批國家中醫(yī)藥管理局緊急專項“防治新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥有效方劑篩選研究”合作參與省份,試點開展“清肺排毒湯救治新型冠狀病毒感染的肺炎患者臨床療效觀察”,旨在通過中西醫(yī)協(xié)同治療發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,從而找到對新冠肺炎疫情有良好療效的核心方藥。中醫(yī)藥參與防治新冠肺炎確診病例、疑似病例、醫(yī)學觀察期等不同類型群體療效確切。本文對1例中醫(yī)藥干預治療新冠肺炎病毒核酸持續(xù)不轉(zhuǎn)陰典型病案進行分析,以供臨床參考。

1 病案資料

患者,男,36歲,山西省大同人,長期工作居住于武漢。主訴:發(fā)熱、乏力5 d?；颊哂?020年1月19日返鄉(xiāng)途中自覺乏力,20日開始自覺發(fā)熱,測體溫正常,23日自覺體溫升高,就診于大同市第四人民醫(yī)院發(fā)熱門診,體溫37.3℃,血常規(guī)正常,胸片未見異常,取鼻咽拭子送檢。1月24日,病毒核酸檢測陽性,住院隔離治療。入院后血常規(guī):白細胞5.02×109/L,淋巴細胞比例3.5%,C-反應蛋白＜5.0 mg/L,降鈣素原正常,行胸部CT檢查未見異常?？滔掳Y:發(fā)熱,體溫37.3℃,乏力,無咳嗽、咳痰,無氣喘、腹瀉,食欲可,二便調(diào)。舌淡胖有齒痕,苔白黃膩,脈沉滑。既往史:脂肪肝病史7年。個人史:長期居住武漢,有疫區(qū)接觸史。西醫(yī)診斷:新型冠狀病毒肺炎(普通型)。中醫(yī)診斷:寒濕疫,屬寒濕郁肺證。

診療方案及診療經(jīng)過:患者入院第1日即給予西醫(yī)抗病毒治療,即α-干擾素100萬單位,每日2次,高壓泵霧化;洛匹那韋利托那韋片每12 h口服1次,每次200 mg;注射用利巴韋林300 mg靜脈滴注,每日2次;其他對癥支持治療。中醫(yī)給予連花清瘟顆粒,每次6 g,口服,每日2次。入院第2日(1月25日),熱退,體溫36.5℃,仍有乏力,舌淡胖有齒痕,苔白黃膩,脈沉滑。入院第4日(1月27日),乏力緩解,無其他不適。入院第5日(1月28日),復查胸部CT顯示:雙肺見斑片狀密度略高影,邊緣模糊,密度不均。血常規(guī)檢查:白細胞5.04×109/L,淋巴細胞比例28.8%,C-反應蛋白9.95 mg/L。入院第11日(2月3日),復查血常規(guī)正常,C-反應蛋白7.17 mg/L,復查胸部CT顯示:病灶增大、變淡。入院第13日(2月5日),舌淡紅有齒痕,苔白黃膩,脈沉滑,停用連花清瘟顆粒,西醫(yī)治療同前。入院第14日(2月6日),復查C-反應蛋白水平正常。入院第17日(2月9日),復查胸部CT顯示:雙肺炎性改變,與2月3日胸部CT比較,病灶明顯吸收。入院第21、22、23日(2月13—15日),鼻咽拭子核酸檢測均為陽性。

2020年2月15日山西省中醫(yī)專家組會診:入院第23日,舌淡胖有齒痕,苔白黃膩,脈滑,中醫(yī)給予“山衛(wèi)中克冠1號”口服,處方:麻黃6 g,苦杏仁9 g,薏苡仁18 g,白蔻仁9 g,藿香9 g,厚樸12 g,清半夏9 g,茯苓12 g,豬苓9 g,黃芩片9 g,連翹12 g,甘草片6 g。服藥方法:顆粒劑,水沖服,每日2次,早餐前、晚飯后服用,5劑為1個療程。服藥1個療程后,舌淡紅有齒痕,苔薄白,脈沉滑。2月20日停服。入院第27日(2月19日),停服西醫(yī)抗病毒藥物。2月21—23日連續(xù)3 d行鼻咽拭子核酸檢測均為陽性。入院第32日(2月24日),鼻咽拭子核酸檢測轉(zhuǎn)陰。入院第33日(2月25日),鼻咽拭子核酸檢測為陽性。入院第34日(2月26日),鼻咽拭子核酸檢測為陽性,加查痰核酸檢測為陽性。入院第35日(2月27日),舌淡紅有齒痕,苔薄白,脈沉,給予口服核酸轉(zhuǎn)陰湯,處方組成:黃芪30 g,黨參片10 g,蒼術(shù)10 g,升麻6 g,柴胡10 g,當歸10 g,陳皮10 g,金銀花15 g,連翹15 g,黃芩片10 g,蘆根30 g,白豆蔻6 g,麥冬15 g,炙甘草6 g。服用方法:每日1劑,水煎400 mL,早晚空腹溫服,5劑為1個療程。入院第36日(2月28日),復查胸部CT顯示:胸部未見異常。入院第37日(2月29日),痰核酸檢測陽性。3月3日,服核酸轉(zhuǎn)陰湯1個療程后停藥。入院第41、42、44、45日(3月4日、5日、7日、8日),痰核酸檢測均為陽性,鼻咽拭子核酸檢測均陰性。入院第47日(3月10日),晨起查鼻咽拭子核酸檢測陽性,痰核酸檢測陽性;當日下午查鼻咽拭子核酸檢測陰性,痰核酸檢測陰性。

2020年3月10日國家中醫(yī)藥管理局專家組會診:入院第47日,舌淡紅有齒痕,苔黃膩,脈沉滑,當晚給予清肺排毒湯口服治療,處方組成:麻黃9 g,苦杏仁9 g,生石膏15 g,茯苓15 g,白術(shù)9 g,豬苓9 g,桂枝9 g,澤瀉9 g,柴胡16 g,姜半夏9 g,黃芩片6 g,生姜9 g,射干9 g,紫菀9 g,款冬花9 g,細辛3 g,山藥12 g,枳實6 g,陳皮6 g,藿香9 g,炙甘草6 g。服用方法:水煎服,每日1劑,早晚飯后40 min溫服,服藥后飲用大米粥半碗。服藥2劑后,舌淡紅有齒痕,苔黃微膩,脈沉,停藥。入院第48日(3月11日),晨起查鼻咽拭子核酸檢測陰性,痰核酸檢測陰性;當日下午再次查鼻咽拭子核酸檢測陰性,痰核酸檢測陰性。

參照國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室《關于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第7版)的通知》中有關標準[1],目前該患者連續(xù)40 d體溫正常,無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀,肺部病灶完全吸收,連續(xù)2次核酸檢測陰性,符合出院標準。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療救治專家組討論決定,于2020年3月12日11:56出院,患者住院共計48 d。

2 討論

新冠肺炎屬中醫(yī)“溫疫”范疇,濕毒“疫癘”之氣攜六淫邪氣侵入人體,或從肌表、皮膚而入,或從口鼻而入,繼而發(fā)為該病。該病起病隱匿,發(fā)展迅速,具有較強的傳染性和危害性,其病位在肺、脾,具有順傳陽明、逆?zhèn)餍陌畡?。該病雖命名為“肺炎”,實則表現(xiàn)為“濕毒蘊積肺脾”,而發(fā)生之常證與變證為其主要臨床特征。

溫疫的治療以祛邪為第一要義,邪祛則正安,故新冠肺炎的治療重點在于抗“疫毒”。新型冠狀病毒雖為濕性疫毒,但大同地區(qū)處于雁北高寒地區(qū),室內(nèi)外溫差大,室內(nèi)溫度較高,濕易從熱化。該患者初期出現(xiàn)身熱不揚、乏力倦怠、舌淡胖有齒痕、苔白黃膩,均為濕遏熱伏、蒙上流下、樞機不利的表現(xiàn),故將芳香辟穢、宣肺解毒、宣暢氣機、分消走泄作為治療該病的重點,選用“山衛(wèi)中克冠1號”方治療。

該患者病程較長,住院過程中有舌體胖大有齒痕,苔白略水滑,考慮除了與新冠肺炎病性屬濕、膠著黏膩、纏綿難愈的特點密不可分外,還與住院后多用清熱之品,以及疾病日久、陽氣消損、陽不化水而形成邪正相持的局面亦有關系。結(jié)合患者舌象,調(diào)整治療策略,給予核酸轉(zhuǎn)陰湯益氣補肺,清熱解毒,扶正固本。方中黨參、黃芪益氣補肺,金銀花、連翹、升麻清熱解毒,柴胡和解樞機,在一定程度上緩解了患者由于緊張焦慮引起的免疫功能低下。

清肺排毒湯由麻杏石甘湯、小柴胡湯、射干麻黃湯、五苓散等經(jīng)方加減而成。臟腑維持正常的生理功能,全賴于陽氣的溫振,陽氣虧虛為飲邪形成之本。飲為陰邪,遇寒則凝,得溫則化,故選用溫性藥物以溫化水飲。方藥以辛溫、苦溫、甘溫之藥為主,共奏溫運水濕、發(fā)越陽氣、溫陽化飲之功。飲之所生,責之于“中陽虛弱”,方中以茯苓、白術(shù)、陳皮、山藥及藥后飲用半碗大米粥健運中州,扶正祛邪,溫陽化飲,故收效顯著。小柴胡湯運轉(zhuǎn)樞機,宣通表里,調(diào)達三焦,調(diào)暢氣血,扶正祛邪,可調(diào)節(jié)患者的免疫力,增強機體對外環(huán)境的適應能力。該例患者的治療過程有“溫”(溫振陽氣)、有“和”(調(diào)和中焦,和解樞機),體現(xiàn)了仲景“病痰飲者,當以溫藥和之”的學術(shù)思想。

針對新冠肺炎的治療,不囿于陳見,不墨守成規(guī),堅持以臨床表現(xiàn)為依據(jù),以病機、臨床療效為指導,挖掘《傷寒雜病論》《溫病學》等經(jīng)典理論,守正創(chuàng)新。另外,中醫(yī)藥治療要早期介入、全程介入,該例患者在使用“山衛(wèi)中克冠1號”治療1個療程后,停用西藥抗病毒治療,采用純中藥治療,之后核酸檢測結(jié)果雖有反復,但經(jīng)中醫(yī)辨證、對癥用藥后,最終鼻咽拭子核酸檢測、痰核酸檢測均轉(zhuǎn)陰,患者痊愈出院,表明中藥在新冠肺炎的防治中發(fā)揮著重要作用,尤其對于初期輕癥患者,可緩解臨床癥狀,截斷疾病向重癥轉(zhuǎn)化。新冠肺炎病性屬濕、膠著黏膩、纏綿難愈,應在祛邪的同時不忘固護患者的正氣。