陳佳芳,熊 利

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙410000)

先兆流產(chǎn)是流產(chǎn)中較常見的一種,在孕婦妊娠未滿28周以前出現(xiàn)少量陰道流血,部分表現(xiàn)為暗紅色或血性陰道分泌物,常伴有下腹部及腰背部疼痛,多為墜脹痛,呈陣發(fā)性發(fā)作。若經(jīng)過休息及保胎治療,孕婦癥狀仍未改善,甚至加劇者,很可能發(fā)展為難免流產(chǎn)[1]。中醫(yī)認(rèn)為,先兆流產(chǎn)屬于“胎漏”“胎動不安”等范疇。中醫(yī)辨證論治配合西醫(yī)治療對改善先兆流產(chǎn)癥狀療效明顯。熊利教授從事婦科臨床工作多年,在診治先兆流產(chǎn)方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)介紹其驗(yàn)案1則。

1 病案舉例

患者,女,32歲,2019年10月21日初診。主訴:停經(jīng)60 d,陰道少量流血10余日。患者既往月經(jīng)不規(guī)律,月經(jīng)周期為1～3個月,經(jīng)期約7 d,末次月經(jīng)2019年8月22日,患者2019年10月21日自測尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性?，F(xiàn)癥見:患者精神狀態(tài)可,腰部酸脹,偶有下腹墜脹感,可見少量褐色陰道流血,晨起伴有惡心欲嘔,無惡寒、發(fā)熱等不適,納寐可,二便調(diào),舌淡紅、邊有瘀點(diǎn),苔薄白,脈細(xì)略滑。既往有多囊卵巢綜合征病史。2015年有稽留流產(chǎn)病史,予以藥物流產(chǎn)聯(lián)合清宮術(shù)處理。婦科彩超檢查示:宮腔上段可見孕囊,內(nèi)可見卵黃囊、胚芽及心血管搏動,孕囊下方掃及4.7 mm寬的不規(guī)則液性暗區(qū)。西醫(yī)診斷:先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷:胎漏,腎虛血瘀證。給予中西醫(yī)結(jié)合治療,西藥給予口服地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.,國藥準(zhǔn)字H20170221,10 mg/片),首次服藥4片,后改為每次1片,間隔8 h服藥1次;中藥給予壽胎丸加味口服,處方:鹽菟絲子、熟地黃、續(xù)斷片、桑寄生、白芍、黃芪各15 g,白術(shù)10 g,阿膠6 g(烊化),西洋參、甘草片各5 g,砂仁3 g,7劑,水煎服,每日1劑。患者服藥后復(fù)診,述陰道流血已止,自覺夜寐不安,復(fù)查:血HCG 170 974.48 mIU/m L,黃體酮(P)22.2 ng/m L。于上方基礎(chǔ)上加茯神10 g,蓮子心6 g,7劑,水煎服,每日1劑。繼續(xù)配合服用地屈孕酮片,改為每日2次,每次1片。2019年11月4日,患者復(fù)查彩超示宮內(nèi)早孕,可見胎心、胎芽,未見液性暗區(qū)。后定期于我院進(jìn)行產(chǎn)檢,未見異常。

按語:患者既往月經(jīng)不規(guī)律,有多囊卵巢綜合征病史,本有腎精不足之象,難以滋養(yǎng)沖任胞脈,導(dǎo)致胞脈不固,固胎無力,出現(xiàn)下腹墜脹感和少量陰道流血。腎主骨,腎精虧虛,則出現(xiàn)腰部酸脹不適。既往有不良妊娠史,有宮腔操作史?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》言:“有所墮墜,惡血留內(nèi)?！别鲅铚_任,血行不暢,孕囊下方出現(xiàn)離經(jīng)之血,血不歸經(jīng),則為血瘀。舌邊瘀點(diǎn)也是血瘀之象,脈細(xì)則提示腎虛。當(dāng)以補(bǔ)腎益氣、活血安胎法治之。遂予以壽胎丸加味治療。方中鹽菟絲子為君藥,補(bǔ)腎益精,安胎元,有研究表明,菟絲子提取物的主要成分菟絲子黃酮可有效改善腎虛排卵障礙[2]。續(xù)斷片、桑寄生、熟地黃共為臣藥,加強(qiáng)補(bǔ)肝腎、安胎元之功,同時續(xù)斷片還能破瘀血,生新血,滋養(yǎng)胞脈。阿膠補(bǔ)血止血,白術(shù)健脾益氣,能改善宮內(nèi)血液循環(huán)。黃芪、西洋參與白術(shù)合用,健脾以固腎氣,補(bǔ)后天以充先天,則胎元自安。補(bǔ)腎陰藥物多滋膩,有礙脾胃,予砂仁健脾和胃安胎。白芍、酒黃精合用養(yǎng)血斂陰,甘草片調(diào)和諸藥。此外,地屈孕酮可以調(diào)節(jié)孕婦的免疫功能,保障胚胎生長發(fā)育,起到預(yù)防流產(chǎn)的作用[3]。二診時患者癥狀好轉(zhuǎn),但夜臥不安,予以茯神、蓮子心寧心安神。三診時,諸癥愈,胎元安。

2 討論

對于先兆流產(chǎn)的病機(jī),多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為主要在于沖任受損、胎元不固。腎主生殖,人體生殖能力的強(qiáng)弱與腎精是否充足息息相關(guān),腎氣充盛,精氣溢瀉,子宮得到精氣充養(yǎng),才能維持正常妊娠,保證胎兒的生長發(fā)育?！杜平?jīng)綸》提出:“女之腎脈系于胎……若腎氣虧損,便不能固攝胎元。”可見,胎元安固之本在于腎,損傷腎氣,則胎無所載,無法固攝胎元。脾為氣血生化之源,脾胃虛弱,則氣血生化不足,無法濡養(yǎng)胎兒,沖任失養(yǎng),易致胎元不固。乙癸同源,腎虛日久,難平肝陽,肝失條達(dá),舒暢不利,郁而化瘀,瘀血阻滯沖任,導(dǎo)致血海無法灌盈胞宮,胎失所養(yǎng),故小產(chǎn)。熊利教授認(rèn)為,對于有過不良妊娠且行宮腔手術(shù)治療的患者,還應(yīng)注意從瘀論治,瘀滯胞宮為標(biāo)實(shí)。瘀血留滯于胞宮,難生新血,胎居胞內(nèi),需得腎氣系之,營氣載之,精血養(yǎng)之。

現(xiàn)代研究認(rèn)為,多囊卵巢綜合征患者血清中雌二醇(E2)、HCG、孕激素水平降低,影響子宮內(nèi)膜容受性,引起早期胚胎丟失[4]。尹巧芝等[5]研究發(fā)現(xiàn),壽胎丸可以提高子宮內(nèi)膜容受性,改善子宮微循環(huán)?！夺t(yī)林改錯》提出連傷數(shù)胎者多有瘀血,祛除宮內(nèi)瘀血后才可安胎?；诖?熊利教授認(rèn)為,對于有多囊卵巢綜合征或既往有不良妊娠史的孕婦,在孕婦保胎意愿強(qiáng)烈的前提下,應(yīng)盡早予以保胎干預(yù)治療。壽胎丸出自清·張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,由菟絲子、桑寄生、續(xù)斷片及阿膠四味藥物組成,為補(bǔ)腎安胎第一要方,廣泛用于治療胎漏、胎動不安、滑胎等產(chǎn)科疾病。研究表明,壽胎丸可以調(diào)節(jié)雌孕激素分泌,提高黃體功能,從而維持妊娠,并能減少滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡,起到防止自然流產(chǎn)的作用[6-7]。臨床應(yīng)用時可隨癥加減,如有瘀象者,適當(dāng)增加活血藥物;若有陰道出血者,則應(yīng)先止血,待止血后再化瘀;早孕反應(yīng)明顯者,加砂仁醒脾安胎,竹茹安中止嘔;出血量多者,加地榆炭止血,黃芩涼血安胎;伴肝郁者,加陳皮疏肝行氣;精神緊張者,加蓮子心寧心安神。

熊利教授認(rèn)為,先兆流產(chǎn)除藥物治療外,還應(yīng)從心論治。部分孕婦由于相關(guān)知識欠缺及生育愿望強(qiáng)烈,當(dāng)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)時,極易出現(xiàn)過度緊張的情況,甚至影響其正常生活。而未得到良好休息及充分營養(yǎng)的孕婦,又進(jìn)一步影響其身體健康及胎兒在宮內(nèi)的正常發(fā)育,造成惡性循環(huán),使難免流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。李應(yīng)花[8]研究發(fā)現(xiàn),加強(qiáng)宣教、改善患者的心理狀態(tài),可以提高保胎成功率。可見,患者的心理狀態(tài)對安胎尤為重要。