王慶春,程后慶,張 輝

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 蕪湖241000)

跟骨骨折是一種常見的致殘性損傷,其中伴有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)引起重視,對(duì)于此類骨折,其治療方法及手術(shù)適應(yīng)證均存在爭議。切開復(fù)位內(nèi)固定是常用的手術(shù)方式,由于跟骨骨折局部血供較差,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后易發(fā)生切口愈合不良,因切口皮緣壞死、切口裂開及感染等問題所致[1-3]。隨著微創(chuàng)理念的推廣,經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)也得到了推廣。傳統(tǒng)的撬撥復(fù)位術(shù)需要人工進(jìn)行牽引,在牽引過程中還需糾正跟骨內(nèi)翻,這就造成傳統(tǒng)手術(shù)需要多人配合,長時(shí)間維持牽引,牽引者體力消耗較大。單用克氏針牽引和復(fù)位,難以把握力度,極易因暴力造成軟組織損傷,容易造成復(fù)位不徹底。而選用撐開器進(jìn)行牽引,保證持續(xù)性的牽引力,避免造成軟組織損傷。為進(jìn)一步提高臨床療效,筆者采用撐開器內(nèi)側(cè)撐開輔助經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定聯(lián)合自擬十七味大活血膠囊治療30例跟骨骨折,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年9月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院治療的30例跟骨骨折患者為觀察對(duì)象,其中男22例,女8例;年齡20～50歲;致傷原因:交通事故10例,高處墜落20例;Sanders分型:Ⅱ型18例,Ⅲ型12例;骨折側(cè):左足20例,右足10例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],有明確外傷史,好發(fā)于青壯年,多由高處墜落所致,跟部腫脹疼痛劇烈,有明顯皮下瘀斑,骨折嚴(yán)重者可呈現(xiàn)外翻、增寬,足底扁平畸形,X線可明確骨折診斷和分類;屬于Sanders分型中的Ⅱ、Ⅲ型;閉合性骨折;既往足跟部無外傷史;受傷前患肢功能無異常;患者同意參與本次研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病理性骨折及開放性骨折者;機(jī)體不能耐受手術(shù)者;足部皮膚、肌腱、神經(jīng)損傷者;伴其他部位骨折者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位,采用全身麻醉或腰麻,在止血帶下進(jìn)行,常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)后下方與舟骨中心后側(cè)分別打入一枚2.5 mm克氏針,采用撐開器于內(nèi)側(cè)逐步撐開,糾正跟骨的長度及內(nèi)翻畸形,透視滿意后保持牽引。用一枚4.0 mm鋼針在跟腱止點(diǎn)或外側(cè)打入關(guān)節(jié)面下方主要骨折塊處,進(jìn)行撬撥,松解壓縮骨折塊,手法行撬撥復(fù)位,恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整度。維持牽引下擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)面,糾正跟骨寬度。對(duì)于關(guān)節(jié)面外后側(cè)和中間的單獨(dú)骨折塊也可用鋼針進(jìn)行復(fù)位,透視復(fù)位滿意后,在撬撥針上方或下方鉆入導(dǎo)針,擴(kuò)孔后擰入直徑適宜的空心釘。經(jīng)皮在外踝尖下方鉆入導(dǎo)針,與跟距關(guān)節(jié)面平行,選擇合適長度和直徑的空心釘橫向固定,透視角度恢復(fù)和固定位置滿意,2枚軸向釘維持跟骨長度并固定骨折塊,橫向釘對(duì)跟骨后關(guān)節(jié)面形成加固效果。對(duì)位對(duì)線良好,沖洗縫合,加壓包扎。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后給予消腫止痛、抗感染等對(duì)癥處理。抬高患肢,冰敷24 h,給予十七味大活血膠囊(院內(nèi)制劑,皖藥制字Z20050027,0.35 g/粒。藥物組成:桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、川芎、三七、懷牛膝、血竭、骨碎補(bǔ)、土鱉蟲、自然銅、車前子、大黃、甘草片)口服,每次3粒,每日3次,服藥1個(gè)月。術(shù)后3 d換藥,術(shù)后14 d拆線,出院前復(fù)查跟骨側(cè)軸位。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng),術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重,術(shù)后3個(gè)月可負(fù)重行走。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①Bǒhler＇s角、Gissane＇s角及跟骨內(nèi)翻角。檢查患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的Bǒhler＇s角、Gissane＇s角及跟骨內(nèi)翻角。②Maryland足部功能評(píng)分。術(shù)后6個(gè)月采用Maryland足部功能評(píng)分(MFS)評(píng)價(jià)患足功能恢復(fù)情況。90～100分為優(yōu),75～89分為良,50～74分為中,＜50分為差。③手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括切口感染、骨折不愈合等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布采用非參檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 30例患者手術(shù)時(shí)間為30～65 min,平均35.6 min;住院時(shí)間為5～12 d,平均7 d。30例患者術(shù)后均得到隨訪,隨訪時(shí)間為10～15個(gè)月,骨折愈合時(shí)間為10～16周,所有患者均未發(fā)生切口感染或骨折不愈合等情況。術(shù)后6個(gè)月,患者的跟骨Bǒhler＇s角為(29.1±1.2)°,明顯大于術(shù)前的(3.8±1.1)°,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);患者的跟骨Gissane＇s角及內(nèi)翻角分別為(125.2±5.2)°和(5.3±3.1)°,明顯小于術(shù)前的(159.4±1.1)°和(10.1±1.2)°,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6個(gè)月,患者的MFS評(píng)分為70～96分,其中優(yōu)18例,良12例。

4 討論

跟骨內(nèi)翻是跟骨骨折后常見的病理畸形表現(xiàn)[5]。目前,各種治療方法都把重點(diǎn)放在復(fù)位距下關(guān)節(jié)面及調(diào)整跟骨長度、寬度、高度上,往往忽視了內(nèi)翻畸形。研究表明,跟骨內(nèi)翻是引起后足疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、行走功能受限的一個(gè)重要因素[6]。跟骨內(nèi)側(cè)柱復(fù)位不徹底是導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)翻畸形愈合的重要原因,因此臨床治療跟骨骨折時(shí),不能忽視跟骨內(nèi)側(cè)柱[7]。筆者選擇在跟骨內(nèi)側(cè)放置撐開器,目的是為了糾正內(nèi)翻、恢復(fù)內(nèi)側(cè)壁的解剖關(guān)系,從而縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)效果。同時(shí)筆者認(rèn)為有效的內(nèi)側(cè)撐開恢復(fù)了跟骨長度,有利于關(guān)節(jié)面復(fù)位,可避免術(shù)后發(fā)生內(nèi)翻畸形愈合。根據(jù)張力帶原則,由于跟骨骨折后往往發(fā)生內(nèi)翻,造成內(nèi)側(cè)為壓力側(cè),外側(cè)為張力側(cè),在內(nèi)側(cè)進(jìn)行支撐可以很好地解決內(nèi)側(cè)壓縮問題,同時(shí)減小外側(cè)張力,達(dá)到復(fù)位目的。

由于跟骨骨折后關(guān)節(jié)面塌陷及移位,隨后下肢肌肉如跟腱等后側(cè)肌肉收縮,出現(xiàn)跟骨后側(cè)骨折塊上移,所以撐開器的進(jìn)針位置十分重要,既要對(duì)跟骨長度進(jìn)行糾正,也需要對(duì)上移的骨折塊進(jìn)行牽引。筆者選擇足舟骨作為進(jìn)針位置,往往比骰骨更具優(yōu)勢。足舟骨解剖位置高,可作為支撐點(diǎn)向后下方撐開,有利于向后上方移位的骨折復(fù)位,與傳統(tǒng)橫向撐開僅能恢復(fù)跟骨長度相比,利用足舟骨位置較高的特點(diǎn),往往能獲得后下方的牽引力,對(duì)于跟骨高度的丟失也有一定的作用。另外,足舟骨的血供在距舟關(guān)節(jié)面呈放射狀分布,血供豐富[8],這也是筆者選擇足舟骨作為進(jìn)針點(diǎn)的原因之一。

中醫(yī)認(rèn)為,跟骨骨折后由于骨折失血,離經(jīng)之血化為瘀血,瘀阻脈絡(luò),氣機(jī)受阻,氣血不通,不通則痛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“氣傷痛,血傷腫?！蓖鈧鹿菙嘟顐?血溢脈外,瘀阻筋絡(luò)致氣滯血瘀。四診合參,該病病位在關(guān)節(jié),診斷為骨折病,中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀證。臨證時(shí)遵循“動(dòng)靜結(jié)合,筋骨并重,內(nèi)外兼治,醫(yī)患合作”的理念,根據(jù)骨折三期辨證用藥,治當(dāng)活血化瘀、接骨續(xù)筋。術(shù)后予以院內(nèi)制劑十七味大活血膠囊以活血化瘀、消腫止痛。方中桃仁、紅花為君藥,有活血化瘀之功;當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血活血,赤芍涼血消瘀,為臣藥;牛膝、三七、川芎活血行血,土鱉蟲、血竭活血破瘀,自然銅、骨碎補(bǔ)續(xù)筋接骨,同為佐藥;車前子、大黃分消二便,助活血化瘀,甘草調(diào)和諸藥,為使藥。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月,患者的Bǒhler＇s角、Gissane＇s角及跟骨內(nèi)翻角均較術(shù)前改善,且未發(fā)生切口感染及骨折不愈合等不良反應(yīng)。說明撐開器內(nèi)側(cè)撐開輔助經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自擬十七味大活血膠囊治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是一種有效且安全的治療方式,可有效恢復(fù)患者的跟骨長度、寬度及高度,糾正其內(nèi)翻畸形,值得臨床推廣應(yīng)用。