涂 濤 范大淵 唐 亮 蘇 靜 陳國強(qiáng)

(福建省龍巖市第二醫(yī)院泌尿外科，龍巖 364000)

淺表性膀胱癌占初發(fā)膀胱癌的70%，其中Ta占70%，T1占20%[1]。目前治療淺表性膀胱癌的主要方法有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)和經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光剜除術(shù)(transurethral holmium laser resection of bladder tumor，HOLRBT)[2]。膀胱癌具有局部浸潤、反復(fù)復(fù)發(fā)、多發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)。傳統(tǒng)的TURBT使用最廣，特別是基層醫(yī)院，但此術(shù)式是將腫瘤分塊分層切除，違反無瘤原則，可能導(dǎo)致腫瘤種植及播散，增加復(fù)發(fā)率，而且可能遺漏肌層組織，造成術(shù)后病理分期困難或不準(zhǔn)確，影響后續(xù)治療[3]。而整塊剜除的手術(shù)方式可精準(zhǔn)定位，無直接腫瘤接觸，可完整獲得腫瘤標(biāo)本，避免腫瘤擠壓、腫瘤碎塊殘留及種植播散，更符合無瘤手術(shù)原則，利于病理分期，獲得普遍認(rèn)可[3]。鈥激光剜除術(shù)治療膀胱腫瘤微創(chuàng)、安全、有效、簡單[4]，但價格昂貴，目前大多數(shù)基層醫(yī)院無此設(shè)備。而大多數(shù)基層醫(yī)院擁有電切鏡設(shè)備。等離子環(huán)狀電極可行膀胱腫瘤整塊切除術(shù)，但推薦適用于<2 cm膀胱癌，且不能避免閉孔反射[5]，可能造成膀胱穿孔，甚至髂血管損傷，尤其初學(xué)者容易造成較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。我院2016年11月～2019年7月應(yīng)用等離子棒狀電極行淺表性膀胱腫瘤剜除術(shù)31例，療效滿意，安全性高，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男26例，女5例。年齡28～82歲，平均60.3歲。無痛性肉眼血尿23例，體檢泌尿系彩超示膀胱占位7例，排尿中斷1例。術(shù)前彩超、KUB+IVP、膀胱CT平掃+增強(qiáng)或盆腔MRI平掃+增強(qiáng)提示膀胱腫瘤，單發(fā)22例，2個7例，3個2例，直徑0.5～3.0 cm，平均1.6 cm，均未侵犯膀胱肌層，位于側(cè)壁23例，三角區(qū)8例。4例術(shù)前我院行膀胱鏡檢查，2例外院行膀胱鏡檢查，均經(jīng)我院病理科診斷尿路上皮癌，G1 4例，G2 1例，G3 1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查提示膀胱腫瘤，直徑≤3.0 cm，多發(fā)腫瘤≤3個，未侵犯膀胱肌層。

1.2 手術(shù)方法

采用國產(chǎn)司邁等離子電切系統(tǒng)[珠海市司邁科技有限公司，SM10，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第3250489號]，棒狀電極，弧狀電切環(huán)，等滲沖洗液。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉(6例)或全麻(25例)，截石位，臀部靠近床緣。常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，行膀胱內(nèi)檢查，了解腫瘤大小、部位、數(shù)目，腫瘤形態(tài)，有無帶蒂。先處理小的、易于處理的腫瘤，后處理大的及部位難度較大的腫瘤。采用等滲沖洗液進(jìn)行膀胱低壓沖洗。更換棒狀電極，電切功率160 W，電凝功率80 W。距離腫瘤周邊1.0 cm電凝標(biāo)記，電切模式切除膀胱黏膜至深肌層，可見肌纖維處，到達(dá)肌層后采用推剝及電切聯(lián)合模式由周邊向中央的順序進(jìn)行腫瘤剜除，切凝結(jié)合進(jìn)行有效的切割及止血，直至完整剜除腫瘤。創(chuàng)面止血后，改用電切環(huán)協(xié)助取出標(biāo)本，進(jìn)一步切除腫瘤基底組織及腫瘤切緣組織，分別送病理。取活檢組織時，需最后保留少許黏膜，停止膀胱沖洗，電切環(huán)鉤夾住組織后能容易取出，避免組織飄離，尋找困難。再次創(chuàng)面止血，檢查膀胱內(nèi)無組織殘留，退出電切鏡，留置22Fr三腔導(dǎo)尿管，氣囊注水20 ml。排空膀胱內(nèi)液體，內(nèi)灌注吡柔比星(30 mg，保留30 min)或吉西他濱(1.0 g，保留1 h)，以后等滲液體持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后24 h內(nèi)膀胱沖洗液清無出血時停止膀胱沖洗，視情況留置尿管2～7 d。

術(shù)后予吡柔比星或吉西他濱膀胱灌注，前8周每周膀胱灌注一次，之后每月灌注一次，共1年。第1年每3個月行膀胱鏡檢查，以后每3～6個月一次。

2 結(jié)果

31例手術(shù)均一次獲得成功，單發(fā)19例，多發(fā)12例，其中3例術(shù)中證實(shí)為多發(fā)，腫瘤最大徑0.5～3.0 cm，平均1.6 cm，側(cè)壁23例，三角區(qū)8例。手術(shù)視野清晰，手術(shù)時間10～35 min，平均23 min，術(shù)中出血均<10 ml。術(shù)中無嚴(yán)重的影響手術(shù)的閉孔反射，無膀胱穿孔。術(shù)后留置尿管2～7 d，平均4 d，無尿失禁。術(shù)后住院3～7 d，平均5 d。6例有輕度尿路刺激征，經(jīng)口服坦索羅辛，1～2周逐漸緩解。1例術(shù)后行吉西他濱膀胱灌注后出現(xiàn)急性化學(xué)性腹膜炎，經(jīng)保守處理后癥狀緩解。無術(shù)后繼發(fā)出血。

術(shù)后病理提示尿路上皮癌，Ta 28例，T1 3例；G1 19例，G2 7例，G3 5例；腫瘤切緣及腫瘤基底未見腫瘤組織，可見肌層組織。其中6例(2例T1、G3，1例T1、G1，3例Ta、G3)術(shù)后4～6周行二次電切，病理均為陰性。

隨訪6～40個月，平均20.3月，未見術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)。

3 討論

對于淺表性膀胱癌，整塊剜除的手術(shù)方式具有精準(zhǔn)定位、無直接腫瘤接觸、可完整獲得腫瘤標(biāo)本等優(yōu)點(diǎn)。如采取等離子環(huán)狀電極行膀胱腫瘤剜除手術(shù)，容易發(fā)生閉孔反射，造成相關(guān)并發(fā)癥。隨著激光技術(shù)的發(fā)展及在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，整塊剜除膀胱腫瘤的術(shù)式逐漸普及。整塊切除可獲得完整的膀胱腫瘤標(biāo)本，準(zhǔn)確診斷切緣及浸潤的深度，獲得精準(zhǔn)的病理分期，對進(jìn)一步的治療及隨訪方案及預(yù)后具有重要的臨床意義。激光可以進(jìn)行精確的外科切割及止血，手術(shù)視野清晰，不刺激閉孔神經(jīng)發(fā)生閉孔反射，對周邊組織熱損傷輕，術(shù)中出血少[4]，術(shù)后創(chuàng)面愈合快，尿路刺激征輕，相對于TURBT，采用腔內(nèi)激光治療淺表性膀胱腫瘤更安全有效[7]。但膀胱前壁為激光盲區(qū)，此處腫瘤切除困難[8]，膀胱頂壁的腫瘤切除也存在困難，而且鈥激光價格昂貴，多數(shù)基層醫(yī)院無此設(shè)備。

我們行等離子棒狀電極行淺表性膀胱腫瘤剜除術(shù)，均一次成功，具有以下優(yōu)勢：①價格相對便宜，基層醫(yī)院均有此設(shè)備；②術(shù)中無嚴(yán)重的閉孔反射，偶爾有輕微的閉孔放射，對手術(shù)無影響，無膀胱穿孔和明顯出血，術(shù)后無腹痛、嚴(yán)重出血及尿失禁等并發(fā)癥；③棒狀電極前方較激光光纖粗大，易于推剝，良好地顯露腫瘤基底，切凝結(jié)合有效控制出血，視野清晰，防止切割過深及穿孔；④對前壁及頂壁腫瘤，可以立即更換電切環(huán)切除，極為方便；⑤腫瘤基底及周邊切緣活檢時，直接改用電切環(huán)切割，而且活檢組織塊較大、較多，切緣組織條較長，遺漏腫瘤組織的可能性較低；⑥取出腫瘤時，特別是直徑>1.0 cm的腫瘤標(biāo)本，可以配合電切環(huán)勾出，取出標(biāo)本方便快捷，而HOLRBT手術(shù)因器械結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，無法切換使用電切環(huán)，需使用Ellik沖吸出腫瘤組織[7]。

我們的體會：①對前壁及頂壁腫瘤，使用等離子棒狀電極類似于鈥激光，切除困難，可以立即更換電切環(huán)切除，對于多發(fā)腫瘤，可結(jié)合腫瘤位置來回切換使用棒狀電極和環(huán)狀電極，極為方便。②雖然未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的閉孔反射，當(dāng)術(shù)中仍可以觀察到輕微的閉孔反射，因本組病例有限，不能確定此術(shù)式可避免閉孔反射引起的并發(fā)癥，術(shù)中仍需小心謹(jǐn)慎。③本組1例術(shù)后吉西他濱膀胱灌注后出現(xiàn)急性化學(xué)性腹膜炎，回顧手術(shù)視頻，考慮切除層次太深，有些位置可見膀胱外脂肪。另有2例術(shù)中見膀胱外脂肪，推遲至術(shù)后1周行膀胱灌注化療，未出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。此3例均未出現(xiàn)繼發(fā)出血等并發(fā)癥。因此，電切至膀胱外脂肪是否安全可靠還有待進(jìn)一步觀察，但如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)電切過深，我們建議推遲膀胱灌注化療。④本組暫未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，但考慮例數(shù)少，隨訪時間不夠長，影響對術(shù)后復(fù)發(fā)的判斷，需進(jìn)一步隨診。

因此，采用等離子棒狀電極行淺表性膀胱腫瘤剜除術(shù)，能達(dá)到整塊切除效果，具有減少閉孔反射、出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，操作簡便快捷，另外，手術(shù)器械價格低廉，一般的醫(yī)院已購置等離子電切設(shè)備，僅需加購棒狀電極，適合臨床推廣。