焦富勇，周崇臣

(1.陜西省人民醫(yī)院兒童病院，陜西 西安 710068；2.河南省兒童醫(yī)院 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450018)

新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)給人類(lèi)的生命和經(jīng)濟(jì)造成了巨大損失。流行病學(xué)調(diào)查提示人群對(duì)新型冠狀病毒普遍易感，而且部分新型冠狀病毒肺炎患兒有明確的家庭聚集史[1-2]。截至2020年2月7日24時(shí)，全國(guó)報(bào)告確診新型冠狀病毒肺炎患兒285例，其中新生兒10例。2020年3月3日，國(guó)家衛(wèi)健委在更新的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》中表示兒童及嬰幼兒也有發(fā)病，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神差，呼吸急促。輕癥患兒僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎的臨床表現(xiàn)。國(guó)家近來(lái)公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎公眾防護(hù)指南》明確將原來(lái)的“兒童感染數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于成人”改為“所有人群易感”，說(shuō)明新型冠狀病毒肺炎和感染在兒童青少年中并不少見(jiàn)。

1兒童新型冠狀病毒感染情況及特點(diǎn)

新型冠狀病毒人群普遍易感，兒童青少年是傳染性疾病的易感人群，也是國(guó)家公共衛(wèi)生疾病防疫部門(mén)的重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象。2020年2月初，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》[1,3]。特殊群體需要被重視并且應(yīng)給予專(zhuān)業(yè)的支持與幫助。由于兒童免疫功能尚未發(fā)育成熟，新生兒更容易受到新型冠狀病毒的感染。在湖北、浙江等地，出現(xiàn)了新生兒感染新型冠狀病毒的案例，最小的一例患兒出生只有30個(gè)小時(shí)便被確診。兒童感染的主要傳播途徑是飛沫、接觸傳播，也有報(bào)道經(jīng)消化道糞口傳播，更要加強(qiáng)防護(hù)。兒童由于生理解剖特點(diǎn)和自身免疫功能低下，是極易出現(xiàn)呼吸道感染的人群。尤其是年幼兒，且年齡越小，感染后越不容易發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)病，病情進(jìn)展更快，潛伏期最短1天，最長(zhǎng)可達(dá)14天[4-6]。

兒童從圍生期、新生兒期、嬰兒期到青春期其解剖、生理、免疫、心理等與成人均有不同，因此新型冠狀病毒感染后的表現(xiàn)也與成人病例不同。目前兒童確診病例中無(wú)死亡病例。因兒童細(xì)胞免疫、體液免疫及神經(jīng)內(nèi)分泌等系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，因此治療手段及方向與成人也有差異，在治療上提倡早期吸氧、補(bǔ)充VitD及益生菌等輔助治療。

目前尚無(wú)可靠的證據(jù)支持新型冠狀病毒感染從母親向胎兒垂直傳播的可能性。Zhu等人[7]在《Translational Pediatrics》雜志發(fā)表了題為“新冠肺炎母親分娩的新生兒10例臨床分析”的論文，該文回顧性研究2020年1月20日至2月5日5家醫(yī)院確診新型冠狀病毒感染的9例孕產(chǎn)婦(1例為雙胎)分娩的10例新生兒，分析其臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果提示圍產(chǎn)期新型冠狀病毒感染可能對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響，引起胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、呼吸窘迫、血小板減少伴肝臟功能異常等問(wèn)題，甚至導(dǎo)致死亡。王勁等人[3]及陳鋒等人[4]分別報(bào)道了1歲1個(gè)月及1例新生兒危重型以消化道癥狀起病的新冠肺炎病例，早期呼吸道癥狀不明顯，快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克并伴有急性腎衰竭。兒童病例最終都治愈[3-5,7]。

2兒童新型冠狀病毒感染及肺炎的診療與研究展望

在習(xí)近平為首的黨中央的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，目前我國(guó)的疫情取得了階段性的勝利，疫情得到了有效控制。結(jié)合兒童自身的特殊性，兒科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)新冠肺炎的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解和研究。

盡管兒童發(fā)病人數(shù)較少，危重癥患者少，預(yù)后好，目前無(wú)死亡病例報(bào)道，但是兒童青少年是一個(gè)特殊群體，根據(jù)目前的情況及研究狀況需要備受關(guān)注。

2.1新型冠狀病毒肺炎基礎(chǔ)方面的問(wèn)題與挑戰(zhàn)進(jìn)展

2.1.1病毒變異

一種全新的病毒進(jìn)入人體后，會(huì)在新宿主體內(nèi)適應(yīng)、變異和進(jìn)化，病毒生物學(xué)性狀會(huì)發(fā)生變化。病毒侵犯不同個(gè)體，對(duì)機(jī)體造成的影響也不同，包括病情嚴(yán)重程度的不同，對(duì)各個(gè)臟器的損傷不同，急慢性的過(guò)程也不同等。

2.1.2核酸檢測(cè)問(wèn)題

多部位多次采集樣本進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)有助于提高病毒的檢出率。要從采樣環(huán)節(jié)、核酸試劑本身和實(shí)驗(yàn)室操作3個(gè)環(huán)節(jié)給予重視。采樣部位不同、采樣時(shí)機(jī)與方法不同等，都會(huì)造成假陰性，特別是在病毒載量低的時(shí)候，檢測(cè)結(jié)果容易呈現(xiàn)陰性。從5個(gè)部位去采樣：①鼻腔采集咽拭子；②采集晨起未刷牙漱口時(shí)舌下唾液；③下呼吸道分泌物，如痰、支氣管肺泡灌洗液；④血液；⑤肛拭子。

2.1.3重要臟器受累

目前病理解剖結(jié)果顯示，在新型冠狀病毒肺炎死者的肺臟、心臟、腎臟和胃腸均發(fā)現(xiàn)病毒顆粒及其侵襲性病變，主要是肺臟。也會(huì)對(duì)心肌，對(duì)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)造成損傷，兒童更容易導(dǎo)致肺的損傷。

2.2藥物及疫苗的研發(fā)與問(wèn)題

2.2.1藥物研發(fā)

人們一直對(duì)抗病毒藥物充滿(mǎn)期待。目前在試驗(yàn)中的抗病毒藥物有很多，其中一種是已經(jīng)用于臨床的藥物洛匹那韋/利托那韋，另一種是在臨床試驗(yàn)階段的瑞德西韋。洛匹那韋/利托那韋的研究結(jié)果提示為它為一種有效的藥物，但近200例的臨床研究結(jié)果顯示洛匹那韋/利托那韋有效但不良反應(yīng)大，抑制病毒的作用還不夠強(qiáng)[8-9]，且無(wú)兒童用藥的經(jīng)驗(yàn)與資料。

有報(bào)道美國(guó)首個(gè)病例使用在研藥瑞德西韋(Remdesivir)，認(rèn)為該藥對(duì)于提高患者血氧飽和度，減少肺部啰音，改善食欲具有較好的療效[8-9]。

2.2.2疫苗的研發(fā)

隨著疫情在全球持續(xù)擴(kuò)散，人們對(duì)疫苗更加翹首以盼。然而，不管需求多么迫切，出于安全考慮，新型冠狀病毒疫苗研發(fā)必須遵循安全、科學(xué)的原則進(jìn)行，不能急于求成，不能跨越疫苗設(shè)計(jì)與生產(chǎn)的科學(xué)流程。從疫苗研發(fā)制作到臨床應(yīng)用是一項(xiàng)耗時(shí)久、高風(fēng)險(xiǎn)、高投入的工作，需要經(jīng)歷前期設(shè)計(jì)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和總計(jì)三期臨床試驗(yàn)。根據(jù)病毒種類(lèi)和采用技術(shù)路徑不同，一般短則三五年，長(zhǎng)則十幾年才能上市。世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞2月表示，新型冠狀病毒疫苗有望18個(gè)月內(nèi)“準(zhǔn)備好”，這已是相當(dāng)快的速度了[10]。

2.3心理行為的干預(yù)

疫情對(duì)兒童青少年心理行為產(chǎn)生不良影響和后果，應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)防及干預(yù)[11]。兒童青少年情緒和情感是兒童心理健康的基礎(chǔ)，它不僅是心身聯(lián)系的橋梁和紐帶，更是與兒童免疫力密切相關(guān)的重要因素。兒童穩(wěn)定的情緒正是抵御病毒的最強(qiáng)有力屏障，所以關(guān)注兒童的不同情緒，學(xué)會(huì)對(duì)癥進(jìn)行情緒管理、疏導(dǎo)及干預(yù)十分重要。

在黨中央的領(lǐng)導(dǎo)下，近年來(lái)我國(guó)傳染性疾病的預(yù)防、控制與診療水平及能力得到了顯著的提高，特別是在2003年非典之后，我國(guó)公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急能力不斷提升。但無(wú)論在中國(guó)還是世界各地，一些新發(fā)生的傳染性疾病仍會(huì)不斷出現(xiàn)，仍會(huì)不斷變遷和發(fā)展。這是人類(lèi)生存面對(duì)的危險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。結(jié)合此次新冠疫情我們應(yīng)該總結(jié)并吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，需要不斷提高抗擊傳染性疾病的防治能力和診療水平。特別要加強(qiáng)兒科醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)與臨床的應(yīng)戰(zhàn)能力。隨著我們?yōu)榭箵魞嚎苽魅拘约膊∪〉玫某煽?jī)，我們必須清醒認(rèn)識(shí)到，要防范新的傳染性疾病和尚未消滅的老的傳染性疾病回潮，我們?nèi)沃氐肋h(yuǎn)。