李 航

（杭州市下城區(qū)東新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)婦科， 浙江杭州310000）

胎兒作為半同種異體移植物，正常情況下母體可通過封閉抗體與來自父系的人類白細胞抗原（HLA） 結(jié)合，并允許胎兒在母體內(nèi)生長發(fā)育至分娩的過程反映了母體對胚胎的耐受性。若母體連續(xù)3 次或3 次以上在妊娠不到28 周時出現(xiàn)自然流產(chǎn)，且排除其他病因后，即可診斷為不明原因復發(fā)性流產(chǎn)（URSA）［1］。國外曾有研究結(jié)果顯示，目前約有40%～60%的復發(fā)性流產(chǎn)（RSA） 患者為URSA，且多數(shù)學者認為本病與患者體內(nèi)的母?胎免疫耐受異常密切相關(guān)［2］。目前國內(nèi)、外研究發(fā)現(xiàn)，多種現(xiàn)代治療方法在改善URSA 患者的妊娠結(jié)局方面尚缺乏臨床驗證［1］。但早前已有多項研究發(fā)現(xiàn)，中藥可能通過多途徑、多靶點干預(yù)母?胎免疫調(diào)節(jié)［3］。本文對近5 年來關(guān)于中藥干預(yù)母?胎免疫耐受異常機制方面的研究作一綜述，以期為URSA 的中醫(yī)藥防治提供新的理論依據(jù)。

1 胚胎免疫

胚胎來源的滋養(yǎng)層細胞作為唯一與母體免疫細胞直接接觸的胚胎細胞，最可能引起母體免疫反應(yīng)，但其尚可通過表達人類白細胞分化抗原G （HLA?G） 和分泌如白血病抑制因子（LIF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF） 等細胞因子，形成母?胎免疫耐受［4］，從而防止胚胎著床失敗。

1.1 HLA?G 近年來國外多項研究結(jié)果表明，HLA?G 可通過誘導多種細胞因子的釋放，在母?胎界面免疫耐受機制之間建立相應(yīng)的“化學對話”，以確保胎兒的安全［5］；同時尚可使妊娠母體趨向Th2 型細胞因子介導的體液免疫，從而誘導母?胎免疫耐受。齊丹等［6］發(fā)現(xiàn)，補腎安胎方（川斷12 g、菟絲子12 g、桑寄生10 g、黨參10 g、淮山藥10 g、黃芩10 g、白術(shù)10 g、炒白芍10 g） 含藥血清可能通過上調(diào)雌性SD 大鼠HLA?G基因表達，從而有助于誘導母?胎免疫耐受。梁麗梅等［7?8］研究發(fā)現(xiàn)，資沖顆粒（熟地黃、淮山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠） 和左歸丸含藥血清均可通過增加體外人早孕絨毛膜組織HLA?G基因表達，參與母胎界面的免疫平衡，繼而發(fā)揮維持母?胎免疫耐受的功效。

1.2 滋養(yǎng)層細胞分泌的多種細胞因子

1.2.1 LIF LIF 可間接影響滋養(yǎng)層細胞侵入和子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞蛻膜化，從而在胚胎著床過程中發(fā)揮必不可少的作用。最新研究發(fā)現(xiàn)，體外受精?胚胎移植（IVF?ET） 術(shù)后，懷孕的婦女子宮內(nèi)膜LIF基因較未孕婦女高出12.25 倍，提示增加LIF 的表達可能可以促進胚胎植入和妊娠［9］。段彥蒼、宋翠淼等［10?11］研究發(fā)現(xiàn)，補腎調(diào)經(jīng)方（熟地黃20 g、山萸肉12 g、枸杞子12 g、當歸12 g、白芍9 g、紫河車10 g、仙靈脾10 g、菟絲子12 g、黃芪15 g、山藥15 g、制香附6 g、丹參10 g） 可能通過提高控制性超促排卵（COH） 后小鼠種植窗期的子宮內(nèi)膜和卵巢組織內(nèi)LIF 表達，從而促進胚胎著床。石玥等［12］研究發(fā)現(xiàn)，肖承棕教授經(jīng)驗方二補助育（補骨脂、骨碎補、巴戟天、桑寄生、川斷、川牛膝、雞血藤、廣郁金各15 g） 改良方（上方去除補骨脂） 可能通過明顯提高胚泡著床障礙模型小鼠LIF 表達，從而影響胚泡著床率，且上述療效和單用補佳樂、阿司匹林者相近。

1.2.2 VEGF 有研究發(fā)現(xiàn)，具有促進內(nèi)皮細胞分化、增殖和生成血管作用的VEGF 可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血管的生長狀態(tài)，且可將上述調(diào)節(jié)作用運用于胚胎植入過程中［13］。儲繼軍等［13?14］研究發(fā)現(xiàn)，滋腎育胎丸（人參、黨參、阿膠、熟地黃、枸杞子、制何首烏、菟絲子、桑寄生、川斷、杜仲、巴戟天、鹿角霜、艾葉、砂仁） 可通過提高RSA 小鼠體內(nèi)VEGF、VEGFR?2 水平，促進血管生成的信號傳遞，繼而作用于蛻膜組織的血管生成。陳波等［15］研究發(fā)現(xiàn)，孕康口服液（黃芪、黨參、炒白術(shù)、淮山藥、茯苓、阿膠、炒白芍、枸杞子、地黃、山茱萸、烏梅、當歸、菟絲子、桑寄生、炒杜仲、川斷、狗脊、補骨脂、益智仁、艾葉、黃芩、苧麻根、砂仁） 可能通過提高復發(fā)性流產(chǎn)模型小鼠子宮蛻膜中的VEGF、VEGFR?2 蛋白和基因表達，上調(diào)VEGF 介導的信號通路表達，從而達到促進母胎界面血管重鑄的作用。另外，萬彥榮等［16］研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠35 d 時口服補腎活血方（菟絲子15 g、杜仲15 g、桑寄生15 g、川斷15 g、炒白術(shù)12 g、炒山藥30 g、山茱萸30 g、黃芩10 g、丹參10 g） 聯(lián)合地屈孕酮至妊娠12 周后可通過提高RSA 患者血清VEGF 水平，且其療效優(yōu)于單用地屈孕酮者。

2 母體免疫

子宮內(nèi)膜和蛻膜中的免疫細胞主要由自然殺傷（NK）細胞、T 細胞構(gòu)成，近年來中藥針對上述2 類細胞及其相關(guān)細胞因子的報道越來越多。

2.1 NK 細胞 近年多項研究表明，作為固有免疫組成細胞之一的NK 細胞為維持母?胎免疫耐受的主要免疫細胞，其數(shù)量、亞群比例、分泌的細胞因子和受體基因表達則是影響母?胎界面免疫調(diào)控的關(guān)鍵因素，而一旦上述因素出現(xiàn)異常則可導致URSA 的發(fā)生。

石吟［17］研究發(fā)現(xiàn)，益氣補腎方（炙黃芪36 g、菟絲子30 g、升麻9 g、炒當歸12 g、柴胡9 g、炒白術(shù)18 g、黨參15 g、陳皮9 g） 治療后可能通過上調(diào)母?胎免疫識別異常型RSA 患者孕早期外周血CD3?BE、CD4?BE、CD25?BE、封閉效率、封閉抗體獨特型表達和下調(diào)外周血NK 細胞水平，從而提高再次妊娠的成功率，且療效與環(huán)孢素A 軟膠囊相近。楊少良等［18］研究發(fā)現(xiàn)，補腎益氣方（黨參12 g、菟絲子15 g、白術(shù)6 g、白芍12 g、杜仲12 g、桑寄生12 g、蘇梗6 g、條黃芪15 g） 可能通過影響滋養(yǎng)層細胞對RSA 患者外周血NK 細胞的調(diào)節(jié)，促進外周NK 細胞進入蛻膜局部之后的表型轉(zhuǎn)化，從而有利于維持蛻膜局部的免疫耐受狀態(tài)。曹衛(wèi)平等［19］研究發(fā)現(xiàn)，加味壽胎丸（菟絲子15 g、川斷30 g、桑寄生15 g、阿膠11 g、杜仲12 g、黃芩9 g、炒白術(shù)9 g、炙黃芪30 g、白芍9 g、淮山藥15 g、蘇梗9 g、制香附12 g） 聯(lián)合黃體酮注射液可能通過降低腎虛型URSA 成功患者外周血NK 細胞NKG2D 和提高NKG2A 水平，以維持母?胎免疫耐受功能，且療效與單用黃體酮者相近。

但是上述3 項研究均以外周血NK 細胞作為觀察指標，然而目前國外多項研究已證實，外周血NK 細胞的功能與URSA 的關(guān)系目前仍存在爭議，外周血NK 細胞不能完全反映子宮NK 細胞。因此，貢欣等［20］曾進行的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補腎活血方（丹參10 g、黨參10 g、當歸12 g、川斷15 g、熟地黃15 g、杜仲12 g、淮山藥15 g 等） 可能干預(yù)子宮NK 細胞與間質(zhì)細胞的旁分泌系統(tǒng)，起到提高妊娠率的作用。

2.2 T 細胞 近年有多項研究發(fā)現(xiàn)，Th1／Th2／Th17／Treg比例的失衡可直接導致URSA 患者的母?胎免疫耐受異常；同時有研究［21］也發(fā)現(xiàn)，Th1／Th2／Treg／Th17 細胞頻數(shù)和相關(guān)細胞因子可能作為評估母?胎免疫耐受狀態(tài)的重要生物標記。

2.2.1 Th1／Th2 細胞 Th1 細胞主要分泌干擾素（IFN） ?γ、白介素（IL） ?2、TNF?α 等細胞因子，Th2 細胞則主要分泌IL?4、IL?6、IL?10 等細胞因子。孕早期母胎界面和外周血Th2 細胞偏移是妊娠成功的標志，而Th1 細胞偏移則可導致妊娠失敗。

2.2.1.1 臨床研究 徐清華等［22］研究發(fā)現(xiàn)，對URSA 患者采用黃體酮聯(lián)合固腎安胎丸（地黃、制何首烏、菟絲子、桑寄生、川斷、蓯蓉、白術(shù)、白芍、黃芩） 治療后可能通過降低妊娠12 周IFN?r、IL?2、Th1／Th2 水平，提高IL?4、IL?6 水平，從而達到提高妊娠成功率、活胎分娩率和降低妊娠早、晚期流產(chǎn)率的作用，且其療效明顯優(yōu)于單用黃體酮和單用固腎安胎丸者。宋艷麗等［23］研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細胞免疫療法聯(lián)合滋腎健脾方（菟絲子30 g、桑寄生15、川斷15 g、阿膠10 g、山茱萸15 g、麥冬20 g、黨參20 g、淮山藥20 g、白芍15 g、炒白術(shù)15 g、炙甘草6 g）可通過降低URSA 患者血IFN?γ、TNF?α 水平，提高血IL?10水平，從而提高足月分娩率和降低不良反應(yīng)率，且其療效均優(yōu)于單用淋巴細胞免疫療法者。

李麗娟等［24］研究發(fā)現(xiàn)，壽胎丸合四物湯 （菟絲子30 g、桑寄生30 g、川斷20 g、杜仲20 g、阿膠12 g、當歸12 g、丹參12 g、白芍10 g、熟地黃10 g、甘草6 g） 聯(lián)合孕酮片可通過降低URSA 患者血TNF?α 水平和提高IL?10水平，從而增加患者的妊娠成功率。衛(wèi)愛武等［25］研究發(fā)現(xiàn)，在主動免疫療法基礎(chǔ)上加用補腎活血方（菟絲子、桑寄生、杜仲、阿膠、山萸肉、淮山藥、丹參） 治療URSA患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法可通過降低孕65 d 和12 周IFN?γ、IL?2 水平，提高IL?4、IL?6 水平，使Th1／Th2 平衡向Th2 型細胞免疫轉(zhuǎn)換，繼而改善URSA 患者的母?胎免疫耐受功能。同時李華等［26］研究發(fā)現(xiàn)，對腎虛血瘀型URSA 患者在地屈孕酮基礎(chǔ)上加用補腎調(diào)沖方（熟地黃20 g、枸杞子15 g、制首烏15 g、當歸12 g、菟絲子15 g、覆盆子10 g、肉蓯蓉10 g、續(xù)斷10 g、仙靈脾10 g、巴戟天10 g、仙茅10 g、川牛膝15 g） 可通過顯著升高其血IL?10 水平，降低血IL?2水平和IL?2／IL?10，從而明顯提高患者血清P 與β?HCG 水平，且其療效均優(yōu)于單用地屈孕酮者。

根據(jù)上述多項臨床研究結(jié)果，結(jié)合中醫(yī)“以方測證”理論，課題組認為腎虛精虧、腎虛血瘀證證可能為母?胎免疫耐受異常的主要中醫(yī)證型。

2.2.1.2 基礎(chǔ)研究 研究［27?28］發(fā)現(xiàn)，黃芩苷可通過明顯抑制URSA 雌鼠Th1 型細胞分泌TNF?α、IFN?γ 和IL?2 因子，上調(diào)Th2 型細胞分泌IL?4、IL?10 因子，使Th2 型細胞因子整體水平上調(diào)，繼而促使Th1／Th2 平衡偏向Th2 發(fā)展。同時研究［29?30］發(fā)現(xiàn)，圣世散（桑寄生、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、砂仁、艾葉、蕨麻苧麻根） 可能通過降低URSA 模型小鼠血清TNF?α 水平、升高IL?10 水平，降低小鼠母胎界面SOCS1 表達、升高SOCS3 表達，從而調(diào)節(jié)Th1／Th2 的平衡，發(fā)揮保胎作用。研究［31］發(fā)現(xiàn)，泰山磐石散可能通過降低URSA 小鼠母胎界面IFN?γ 的含有量、提高IL?4、IL?10水平，降低小鼠母胎界面SOCS1 蛋白表達，提高SOCS3 蛋白表達，進而調(diào)控方向分化。

2.2.2 Th17／Treg 細胞 Th17 細胞主要分泌IL?17 等因子，其特異性轉(zhuǎn)錄因子為RORγt；調(diào)節(jié)型T 細胞（Treg） 的特異性表面標志物為CD4＋、CD25＋，其特異性轉(zhuǎn)錄因子為Foxp3，具有抑制Th1／Th17 細胞介導的免疫反應(yīng)，從而維持母胎免疫耐受。URSA 患者Treg 特異性轉(zhuǎn)錄因子Foxp3顯著降低，而Th17 細胞亞群轉(zhuǎn)錄因子RORrt 則顯著增加，將導致促炎性細胞因子的分泌，從而引起母胎界面過度的慢性炎癥反應(yīng)。

2.2.2.1 臨床研究 研究［32］發(fā)現(xiàn)，URSA 患者服用補腎益氣方后外周血Treg 數(shù)量、Treg／Th17 細胞比值和血IL?10、TGF?β1 水平及TGF? β1／IL?17、IL?10／IL?17 比值均明顯高于服藥前，而Th17 細胞數(shù)量、IL?17 水平則較治療前下降。宋曉捷等［33］研究發(fā)現(xiàn)，采用淋巴細胞主動免疫療法聯(lián)合胎元飲、壽胎丸加減（黨參20 g、黃芪10 g、當歸15 g、菟絲子15 g、桑寄生10 g、川斷15 g、山茱萸10 g、淮山藥10 g、阿膠珠10 g、香附6 g、甘草10 g） 治療可能通過提高URSA 患者外周血IL?4、IL?10 水平和Foxp3 mRNA 表達，降低其外周血IL?17 水平和RORγtmRNA 表達，從而提高妊娠成功率和足月分娩率，且其療效優(yōu)于單用主動免疫療法者。張偉等［34］研究發(fā)現(xiàn)，在黃體酮基礎(chǔ)上加用中藥（將患者分為腎虛血熱型和脾腎兩虛型，分別予益腎安宮I 號方和益腎安宮II 號方） 治療至孕12 周后的URSA 患者外周血Th17 細胞和IL?6、IL?7 水平均較單用黃體酮者降低，而Treg 細胞水平、Th17／Treg 比值和TGF??1 水平則均較單用黃體酮者升高。

根據(jù)上述多項臨床研究結(jié)果，結(jié)合中醫(yī)“以方測證”理論，課題組認為脾腎氣虛證、陰虛血熱證可能為母?胎免疫耐受異常的主要中醫(yī)證型。

2.2.2.2 基礎(chǔ)研究 研究［35?37］發(fā)現(xiàn)，益氣補腎方（黃芪36 g、菟絲子30 g、白術(shù)18 g、陳皮12 g、升麻12 g、柴胡12 g、黨參12 g） 可通過上調(diào)自然流產(chǎn)模型小鼠脾臟CD4＋、CD25＋T 細胞Foxp3 mRNA 和母胎界面Foxp3、TGF?β1 的表達，降低RORγt、TNF?α 的表達，以及降低小鼠外周血IFN?r、IL?17 和增高IL?4、IL?10 水平，從而調(diào)節(jié)Th17／Treg 分化、生成，以達到維持免疫耐受、防治RSA的目的。郝曉麗［38］發(fā)現(xiàn)，減味壽胎丸不同劑量組均可通過不同程度的上調(diào)病證結(jié)合自然流產(chǎn)模型小鼠Foxp3 基因與蛋白的表達，下調(diào)IL?17、RORrt 基因與蛋白的表達，從而糾正自然流產(chǎn)模型組的Th17／Treg 的平衡偏移狀態(tài)。

3 結(jié)語

URSA 由于其病因、發(fā)病機制不明，故目前已成為世界性疑難病癥。近年來由于生殖免疫學的發(fā)展，國內(nèi)、外多項研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)本病可能與母?胎免疫耐受異常密切相關(guān)。胚胎著床作為一個母胎相互識別，直至相互融合的復雜過程，主要得益于胚胎滋養(yǎng)層細胞通過表達HLA?G 并分泌如LIF、VEGF 等細胞因子，以使胚胎逃避母體免疫反應(yīng)的攻擊和母體子宮內(nèi)膜、蛻膜中的NK 細胞、T 細胞的聚集，以形成母胎界面獨特的免疫微環(huán)境。業(yè)已證實，母胎免疫耐受中的上述任何一種環(huán)節(jié)異常均可能造成URSA。目前現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于URSA 的免疫治療可供選擇的方案較多，但其療效仍存在一定爭議，所以有學者提出大樣本、多中心、前瞻性隨機對照試驗對于制定合理有效的方案甚為重要［1］。而綜上所述，中藥可能通過干預(yù)胚胎免疫和母體免疫的不同靶點，以促進母胎界面的免疫耐受，從而發(fā)揮對URSA 的治療作用；同時結(jié)合上述相關(guān)文獻，且結(jié)合中醫(yī)“以方測證” 理論，課題組認為腎虛精虧、腎虛血瘀、氣血兩虛證可能為母?胎免疫耐受異常的主要中醫(yī)證型。另外，國內(nèi)已有研究發(fā)現(xiàn)，單純中藥對母?胎免疫耐受的調(diào)節(jié)作用可能有一定的局限性［22］，而采用中西醫(yī)結(jié)合治療后的療效則顯著優(yōu)于單用西藥組和單用中藥組［22，25］。中、西醫(yī)結(jié)合療法可能為干預(yù)母?胎免疫耐受的最佳方法；然而尚需待多中心、大樣本、前瞻性隨機對照臨床實驗結(jié)果以證實。