甘肅省天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741000

糖尿病自主神經(jīng)病變(diabetic autonomic neuropa-thy，DAN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，在患有周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者中，83%～94%患者有出汗障礙，表現(xiàn)為少汗，半身出汗或半身無(wú)汗等，出汗障礙可造成皮膚干燥瘙癢，最終發(fā)生潰瘍[1]，目前其發(fā)病機(jī)制不明確，至今尚無(wú)特殊治療。中醫(yī)認(rèn)為其多為陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，腠理不固所致，治以補(bǔ)陰降火之法[2]。王志剛主任醫(yī)師系甘肅省名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，對(duì)糖尿病的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出審因辨證、滋陰固本、從肝去火的理論，應(yīng)用中藥治療糖尿病合并盜汗，臨證化裁經(jīng)方、靈活辨證，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 醫(yī)案分析

1.1 醫(yī)案1 患者徐某，男，72歲。2019年3月17日以“消渴病史8年盜汗1周余”之主訴就診。癥見(jiàn)：夜間汗出明顯，汗多濕透衣被，口干，頭暈，納食可，夜眠差，小便可，大便干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)。既往糖尿病病史8年，服用“二甲雙胍片0.5g ，3次/d；西格列汀100mg ，1次/d”控制血糖，測(cè)糖化血紅蛋白6.3% 。中醫(yī)診斷：盜汗，證屬陰虛火旺，治宜滋陰瀉火，收斂止汗。方藥：自擬滋陰斂汗湯加減。組方：當(dāng)歸15 g，黃芪40 g，生地黃30 g，黃柏15 g，黃芩15 g，黃連10 g，五味子12 g，浮小麥40 g，煅龍骨 30 g，煅牡蠣30 g，首烏藤30g。6劑，1劑/d?；颊哂?周后來(lái)復(fù)診，訴盜汗明顯減輕，口干癥狀緩解，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。給予原方6劑繼服，后隨訪，患者盜汗明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：王志剛主任醫(yī)師認(rèn)為，該患者年逾七旬，神疲乏力，因罹患消渴，久病累及心腎，衛(wèi)陽(yáng)不足，陰虛火旺，迫津外出，發(fā)為盜汗。自擬滋陰斂汗湯由當(dāng)歸六黃湯化裁。當(dāng)歸六黃湯源于李東垣《蘭室秘藏》，被譽(yù)為“治盜汗之圣方”，其善滋陰瀉火、固表止汗，主治陰虛火旺型盜汗證。自擬滋陰斂汗湯方中當(dāng)歸養(yǎng)血，生熟地黃滋陰，三味養(yǎng)血補(bǔ)陰，從本而治，再用黃芩清上焦火，黃連清中焦火，黃柏瀉下焦火，使虛火得降，陰血安寧，不致外走為汗；又倍用黃芪，固已虛之表，安未定之陰。全方六味，以補(bǔ)陰為主，佐以瀉火之藥，陰血安定，盜汗自止。二診患者睡眠差，為陰虛火擾，肝血不足、心神不寧所致，故加黃連瀉火寧神，以白芍滋陰養(yǎng)肝。諸藥合用，調(diào)和陰陽(yáng)，滋陰固本、平肝瀉火。

1.2 醫(yī)案2 患者黃某，女，60歲。2019年4月10日以“上半身汗出1月”之主訴就診。癥見(jiàn)：夜間上半身潮熱出汗、汗出濕衣、下半身發(fā)涼，疲倦乏力，納可，夜眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。既往糖尿病病史10年，目前口服阿卡波糖，50mg，3次/d，德谷胰島素12u晚睡前皮下注射控制血糖，測(cè)糖化血紅蛋白6.8% 。中醫(yī)診斷：盜汗，證屬陰虛陽(yáng)浮，治宜滋陰潛陽(yáng)、收斂止汗，予二加龍牡湯加減。方藥：附子另包先煎9g，白芍25g，五味子12g，白薇子 25g，黨參30g，肉桂3g，炙甘草6g，黃芪30g，酸棗仁30g，首烏藤30g，龍骨30g，牡蠣30g，浮小麥40g；6劑，水煎服，1劑/d，分2次口服。1周后患者訴出汗明顯好轉(zhuǎn)，仍訴睡眠差，上方加黃連8g，白芍減量為20g。繼服6天，隨診患者未再出汗。

按語(yǔ)：王志剛主任醫(yī)師認(rèn)為，該患者消渴病久，陰虛不能內(nèi)守，陽(yáng)氣運(yùn)行無(wú)度，虛陽(yáng)上越，逼迫津液外泄故汗出。治宜滋陰潛陽(yáng)、收斂止汗。方中龍骨、牡蠣滋陰潛陽(yáng)、收澀止汗，附片、肉桂引火歸元，黨參、黃芪補(bǔ)中益氣健脾、固表止汗，白芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝降火，白薇除虛熱、益陰，五味子、浮小麥?zhǔn)諗恐购?，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，使陰陽(yáng)平衡，腠理開(kāi)闔有節(jié)而汗止。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

糖尿病神經(jīng)性汗癥屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“盜汗”等范疇。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“人之汗出者皆出于谷，谷生精……汗者，精也”，汗的正常分泌與人體陰陽(yáng)協(xié)調(diào)、脾氣運(yùn)化、氣血旺盛等存在必然聯(lián)系[3]。人體在體力或腦力活動(dòng)時(shí)會(huì)有不同程度的出汗，靜息狀態(tài)時(shí)可有微汗，屬人體陰陽(yáng)平衡的表現(xiàn)。病態(tài)出汗如盜汗、自汗多因人體陰陽(yáng)失衡所致[4]。盜汗出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，多為虛火內(nèi)擾、陰虛血虧、津液外泄所致，正如《丹溪心法》曰：“盜汗屬血虛、陰虛?！蓖踔緞傊魅吾t(yī)師將盜汗病機(jī)總結(jié)為陰虛內(nèi)熱，認(rèn)為消渴病盜汗，多由陰虛日久，津精失守，衛(wèi)陽(yáng)不固，無(wú)以固表，故而盜汗。迥異于內(nèi)科雜病血虛發(fā)熱、迫津外泄之病機(jī)。臨證當(dāng)審因辨證，謹(jǐn)病機(jī)，考慮全局，不能拘泥于滋陰降火，重在調(diào)理陰陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。故而王志剛主任醫(yī)師臨證多以經(jīng)方加減化裁，緊遵病機(jī)，審視陰陽(yáng)后施治，在滋陰養(yǎng)血中加入溫陽(yáng)益氣之品，平衡陰陽(yáng)，標(biāo)本兼顧，隨證治之，臨證效驗(yàn)。

3 小結(jié)

王志剛主任醫(yī)師在消渴病的治療中頗有造詣，尤其對(duì)消渴病兼癥的辨證論治見(jiàn)解獨(dú)特，臨證擅長(zhǎng)審因辨證，巧妙用藥，化裁經(jīng)方，療效顯著。