郝文杰 楊文明2* 李 祥 周 璇

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 23000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000

遺傳性共濟失調(diào)(Hereditary ataxia,HA)是一種神經(jīng)系統(tǒng)遺傳變性疾病，病變部位主要累及小腦及傳導(dǎo)纖維，也通常會累及脊髓后索、腦橋核、錐體束和自主神經(jīng)系統(tǒng)等[1]。本病為常染色體顯性遺傳性疾病,致病基因編碼區(qū)三核苷酸異常重復(fù)擴增突變導(dǎo)致的,是遺傳性共濟失調(diào)的主要病因[2]。臨床以漸進性共濟失調(diào)為主要特征，可表現(xiàn)為進行性肢體協(xié)調(diào)運動功能下降、行走不穩(wěn)、平衡障礙、構(gòu)音障礙、眼球震顫等[3],并且可伴有錐體外系癥狀、錐體束癥、脊髓及周圍神經(jīng)損害的復(fù)雜癥狀，亦有認(rèn)知障礙、精神行為異常等大腦皮質(zhì)受損的表現(xiàn)[4]。

“伏邪”，是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪[5]。伏邪理論最早源于《素問·生氣通天論》，“春傷于風(fēng)，邪氣留連……冬傷于寒，春必病溫”。這主要說的是外感伏邪，被認(rèn)為是伏邪學(xué)說的理論基礎(chǔ)[6]，當(dāng)時以“伏氣溫病”為主。直至清代，開始打破“伏寒化溫”的局限認(rèn)識，不斷豐富伏邪的病因，明確提出了伏邪與新感的區(qū)別[7]。隨之在后人進一步總結(jié)與歸納前人經(jīng)驗時，提出伏邪有狹、廣義之分，其中狹義主指“伏氣溫病”；廣義則指一切伏而未即發(fā)的邪氣，主要包括七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)、瘀血、痰濁等內(nèi)在的致病因素[8]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家任繼學(xué)教授[9]提出“伏邪可因外感所致，亦可因內(nèi)傷雜病所導(dǎo)致”更加明確地指出了“伏邪”的內(nèi)涵。

1 從伏邪學(xué)說認(rèn)識HA的病因病機

“伏邪”的起病多因邪伏于內(nèi)，待正氣不足時而發(fā)病。HA多隱匿起病，以“虛”為發(fā)病之本，因虛以致氣滯、血瘀、痰濁阻滯筋脈。兩者都有“邪之所湊，其氣必虛”之同。

1.1 先天伏邪—父母異常之精 伏邪來源廣泛，其中來自于父母之邪稱為先天伏邪[10]。如《小兒藥證直訣》所云:“小兒在胎十月,食五臟血穢,此血穢稟受于母體,故可稱之為胎毒。若時逢非是之令,正氣與外界戾氣相搏,此時胎毒亦隨正氣從腎臟而出,從少陰出三陽,兩邪相合,正不勝邪,故發(fā)病?！泵鞔_指出了稟受于父母的先天之邪可傳及子代，并藏伏于子代體內(nèi)，待時發(fā)病[11]。HA目前被認(rèn)為是神經(jīng)系統(tǒng)遺傳疾病之一，主要為常染色體顯性遺傳，其突變基因可稟受于父母[12]。

1.2 內(nèi)生伏邪—后天散發(fā) 本病除了常染色體顯性遺傳外，還包括散發(fā)的常染色體隱性遺傳性共濟失調(diào)、隱性連鎖遺傳性共濟失調(diào)以及獲得性共濟失調(diào)。HA的致病基因亦可在后天生長發(fā)育過程出現(xiàn)突變[13]，突變后的基因伏藏于內(nèi)，待時而發(fā)。從中醫(yī)學(xué)角度來看這種基因突變，主要是由于體內(nèi)正氣虧虛，因虛而致瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，伏于體內(nèi)，伺機而發(fā)。

2 從伏邪學(xué)說探討HA的發(fā)病特點

2.1 潛藏于內(nèi)、隱匿發(fā)病 伏邪具有潛藏于內(nèi)，隱匿起病的致病特點。遺傳性共濟失調(diào)患者致病基因突變后潛藏于內(nèi)，早期一般無明顯癥狀或局部癥狀輕微，具有隱蔽性，常易被忽視。如部分HA患者最初臨床表現(xiàn)僅為輕微的步態(tài)不穩(wěn)，走路搖晃等。此時伏邪伏于體內(nèi),正氣尚能夠戰(zhàn)勝邪氣,故未見明顯的臨床癥狀。而部分患者隨著病情的進展，進行性出現(xiàn)行走搖晃、易摔跤、言語緩慢、含糊不清等明顯的臨床癥狀。這時久病導(dǎo)致正氣虧損，不能遏制邪氣，使得邪長而發(fā)。

2.2 伏藏多處、致病多樣 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為伏邪即可停留于皮膚、血肉、筋骨,亦可傳變至臟腑[14]。伏邪這一特性可以闡明HA臨床表現(xiàn)的多樣性。伏邪留滯肌膚腠理，則發(fā)為觸覺、痛溫覺的減退；邪伏于四肢筋骨與關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)肌肉強直、動作笨拙、站立不穩(wěn)、肢體震顫，甚至可出現(xiàn)骨骼結(jié)構(gòu)的改變，如弓形足和脊柱后側(cè)凸畸形；邪伏日久，阻滯氣血運行，可致筋脈失養(yǎng)出現(xiàn)肌肉萎縮；邪伏腦髓，則發(fā)為平衡障礙、記憶減退，甚至癲癇的發(fā)作；邪伏于喉，則發(fā)為構(gòu)音障礙，言語含糊；邪聚于目，則發(fā)為視力下降、眼肌麻痹，掃視緩慢；邪伏于心，則發(fā)為心律失常、心力衰竭。

2.3 病程日久、纏綿難愈 伏邪致病往往病程漫長、反復(fù)發(fā)作，除體質(zhì)虛弱、正氣不足外，遺邪留伏亦是導(dǎo)致疾病纏綿難愈的重要原因。HA的病程特點為慢性病程，反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈。其根本原因有三：一是本病早期隱匿起病，癥狀不典型，易被忽視，診治不及時導(dǎo)致病程遷延。二是伏邪日久，耗傷正氣，致體內(nèi)正氣虧虛，無力祛邪外出，先天及內(nèi)生之邪伏于體內(nèi),不易祛除，故反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。三是本病西醫(yī)尚無特異性治療方法，患者對疾病的治療缺乏信心，不能保持持之以恒的治療心態(tài)，治療間斷無規(guī)律、有始無終，導(dǎo)致正氣漸虧，祛邪不全，病情漫長不愈。

3 伏邪學(xué)說指導(dǎo)HA的臨床診治

3.1 未病先防 在伏邪的“隱匿期”及早進行各項的干預(yù)十分重要，這也符合中醫(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”的“治未病”思想[15]。針對HA患者，應(yīng)需加強相關(guān)知識宣教，尤其是對于家族性的患者。在伏邪理論指導(dǎo)下運用中醫(yī)“治未病”思想防治HA。對于HA的患者應(yīng)主要重視早期的篩查，其實是對家族性的，應(yīng)早期完善基因檢測。在已確診為HA的患者應(yīng)重視優(yōu)生優(yōu)育，降低下一代的發(fā)病率。在癥狀未出現(xiàn)時或早期出現(xiàn)輕微癥狀時積極治療，通過中醫(yī)辨證論治理論積極干預(yù)，提升正氣，祛邪外出，以阻斷或延緩疾病的發(fā)展及惡化，真正達到“治未病”的目的。

3.2 既病防變 在伏邪的“發(fā)病期”積極采取各項治療、防止發(fā)生傳變亦十分重要[16]。邪伏日久，損傷正氣，待正氣虧虛，不能遏制內(nèi)邪時而發(fā)為病。此時邪盛正衰，內(nèi)邪極易傳變，故應(yīng)積極治療，防止出現(xiàn)其他變癥。針對HA的患者病程一般為進行性發(fā)展，起病初多由單一的癥狀，如步態(tài)共濟失調(diào)，隨著病情的進展，可逐漸出現(xiàn)雙上肢的共濟失調(diào)，隨之可出現(xiàn)構(gòu)音的障礙，后期可見肌肉萎縮。由“骨搖”、“風(fēng)痱”逐漸發(fā)展為“痿病”，此過程與伏邪的傳變十分相似。故在HA病程發(fā)展過程中應(yīng)早期干預(yù)，防止傳變。應(yīng)用中醫(yī)的整體觀念、“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的思想，以及楊文明教授[17]提出的中醫(yī)“雞尾酒療法”治療HA患者，可以緩解癥狀，減慢病程的進展，控制病情，防止疾病發(fā)生傳變。

3.3 固本培元 在伏邪的“遷延期”應(yīng)該注重固本培元，此時正虛邪戀，治當(dāng)重視培補正氣[18]。遺傳性共濟失調(diào)屬于中醫(yī)“骨搖”和“風(fēng)痱”等范疇，以“虛”為其基本病機[19]，本病中醫(yī)分型以脾腎虧虛型和肝腎虧虛型為最常見的證型，故“補腎填精，固本培元”的治療原則，可成為治療HA的重要切入點[20]。鮑遠(yuǎn)程[21]認(rèn)為“腎精不足”是遺傳性共濟失調(diào)的主要病機，并且臨床重視用“補腎填精,調(diào)肝健脾”之法治療HA，每獲良效。杜宏等[22]重視以“扶正補虛”原則，針?biāo)幉⒂弥委熯z傳性共濟失調(diào)患者取得較好臨床療效。曹利民等[23]通過右歸丸加減治療遺傳性共濟失調(diào)的患者在短期內(nèi)可以有效改善患者癥狀。由此可見，在中醫(yī)藥治療HA時，尤其重視“固本培元”的治則治法，并且每能取得滿意的臨床療效。

4 小結(jié)

HA是神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病中較為常見的一種疾病，其臨床表現(xiàn)形式多樣，病程纏綿難愈，需長期對癥治療，對患者的生活治療有著不同程度的影響。筆者從伏邪理論的角度探討HA的病因病機、發(fā)病特點及臨床診治。認(rèn)為邪伏先天、內(nèi)生伏邪為其發(fā)病機制；隱匿起病、表現(xiàn)多樣、纏綿不愈為其發(fā)病特點；臨床診治的指導(dǎo)重在未病先發(fā)、既病防變及固本培元三個方面，以最大程度降低其發(fā)病率和改善生活質(zhì)量。但目前有關(guān)于伏邪與HA理論探討以及伏邪理論指導(dǎo)下辨治HA的相關(guān)實驗研究較少，有待今后進一步深入研究，以此為中醫(yī)藥防治HA提供更好的指導(dǎo)思路。