周 冰 姜莉云2* 孔維紅 王 畫

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650011；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，云南 昆明 650011

胃息肉是指胃黏膜局部向胃腔內(nèi)隆起的一種良性病變，目前已將胃息肉歸為癌前疾病[1]，《靈樞·水脹》篇最先提出息肉的發(fā)病，其曰:“寒氣客于腸外，與胃氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡毒乃起，息肉乃生[2]?！蔽赶⑷馀R床表現(xiàn)包括上腹疼痛、飽脹、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、胃脘部灼熱等，臨床很難根據(jù)某一個(gè)癥狀而確診。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬為“胃脘痛”、“痞滿”、“積聚”等范疇[3]。目前該病確診的唯一辦法即胃鏡，但確診的困難性導(dǎo)致胃息肉容易被忽視。近年來(lái)隨著胃鏡技術(shù)及病理組織學(xué)的不斷提高與發(fā)展，胃息肉發(fā)病率正向性提高，人們開(kāi)始越來(lái)越重視其預(yù)防與治療。目前治療胃息肉的主要治療手段為手術(shù)切除，但是切除后復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題尚未得到解決。中醫(yī)雖然對(duì)胃息肉的治療效果有待提高，但在降低手術(shù)后復(fù)發(fā)率上有一定成效。目前胃息肉的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確[4]，多認(rèn)為其發(fā)病主要與以下因素有關(guān)，包括HP感染、黏膜損傷、質(zhì)子泵抑制劑的使用、反流性疾病、慢性胃炎、性別與年齡、遺傳因素、飲食因素等，但其具體相關(guān)性仍有待繼續(xù)深入研究。

1 胃息肉病因病機(jī)初探

中醫(yī)認(rèn)為，胃息肉的病位主要在胃，與肝脾腎等臟腑密切相關(guān)。中醫(yī)對(duì)胃息肉病機(jī)的認(rèn)識(shí)，主要分為以下幾類，一部分認(rèn)為胃息肉產(chǎn)生的本質(zhì)為脾胃虛弱，中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)脾胃為氣血生化之源，被稱為后天之本。如曾斌芳[5]、唐付才[6]等認(rèn)為胃息肉的基本病機(jī)是脾胃虛弱，化生氣血之力不足，導(dǎo)致機(jī)體氣血不足，易生息肉。另一部分認(rèn)為氣滯血瘀，如劉澤延[7]、何世東[8]、楊璐等[9]、戴永生[10]等。此外，有一部分學(xué)者認(rèn)為寒為關(guān)鍵因素，如謝勝等[11]認(rèn)為胃息肉的病因病機(jī)為寒客腸胃，寒氣聚集，即所謂“陰成形”而成息肉。綜上，目前大部分中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)為脾胃虛弱為本，氣滯血瘀為標(biāo)。

2 從“水寒土濕木郁”探討胃息肉的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

肝屬木，“木曰曲直”，“曲直”是指樹(shù)木的生長(zhǎng)形態(tài)，枝干曲直，向上向外周舒展，可以引申為具有生長(zhǎng)、生發(fā)、條達(dá)舒暢等作用的事物。故肝木有溝通上下的作用。腎藏水被稱為先天之本，脾為后天之本。二者共同被稱為元?dú)庵尽６叨疾赜诘叵?，象征萬(wàn)物之根基[12]。即人體生命活動(dòng)中，肝木、脾土、腎水都發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，其生理功能的聯(lián)系緊密，任何一個(gè)臟腑出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)導(dǎo)致病理狀態(tài)的出現(xiàn)。黃元御[13]云：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水土溫和則肝木發(fā)榮，木靜風(fēng)恬。”認(rèn)為肝、脾、腎皆屬于三陰之臟，需要借助陽(yáng)氣的扶持，則陰得陽(yáng)助生化不息?；馂橥林福I中命門火密，元陽(yáng)之氣充盛，可溫煦脾土，故脾陽(yáng)健旺。以五行學(xué)說(shuō)來(lái)闡述，肝木生于腎水而長(zhǎng)于脾土。腎中真陽(yáng)為本，腎陽(yáng)充足則元陽(yáng)旺盛，溫煦機(jī)體，即可以達(dá)到脾腎陽(yáng)足的狀態(tài)，肝臟自然得以溫養(yǎng)而調(diào)達(dá)。吳榮祖[14]名老中醫(yī)在臨床實(shí)踐中指出，水寒、土濕、木郁是三陰臟寒的總綱，陽(yáng)虛陰盛的本質(zhì)可以理解為水寒，土濕導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，木郁影響氣血調(diào)達(dá)?，F(xiàn)代生活中，社會(huì)及群體的壓力漸增，七情致病愈發(fā)增多?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”[15]，是指疾病來(lái)襲肝先受，七情致病首先累及肝臟，形成木郁。所謂見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，肝氣受損，木氣克土，形成土濕。腎中元陰元陽(yáng)受損，現(xiàn)代人生活不規(guī)律，飲食習(xí)慣違背養(yǎng)生的自然法則，長(zhǎng)期熬夜及嗜食辛辣刺激、寒涼之品損耗腎中陽(yáng)氣，導(dǎo)致水寒，最終形成“水寒土濕木郁”。這也是臨床中為何大多數(shù)胃息肉均可歸納于此種證型的根本原因?？偟膩?lái)說(shuō)，水寒土濕木郁實(shí)際上是指由于命門火衰，陽(yáng)氣無(wú)以生發(fā)，火不生土，土為濕困。肝木生于腎水而長(zhǎng)于脾土，如今水寒而土濕，則肝木無(wú)以立足，肝氣失于疏泄導(dǎo)致木郁。

3 “水寒土濕木郁”是胃息肉形成的主要病機(jī)

隨著抗生素大量應(yīng)用于臨床，一些急性熱性傳染病明顯減少, 但過(guò)度運(yùn)用抗生素會(huì)導(dǎo)致人體陽(yáng)氣損耗加劇。此外，中醫(yī)藥治療方面，過(guò)分強(qiáng)調(diào)熱證而運(yùn)用一些清熱解毒的寒涼藥，同樣導(dǎo)致了陽(yáng)氣的耗損。繩榮湍等[16]等在胃息肉中醫(yī)體質(zhì)研究中發(fā)現(xiàn)，脾胃虛寒型占大多數(shù)。所謂陽(yáng)化氣陰成形，陽(yáng)氣不足則見(jiàn)陰寒內(nèi)生，《靈樞·水脹》篇曰:“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生。”由此可見(jiàn)，根本原因是寒氣客于腸外，而息肉本質(zhì)在于脾胃虛弱。三陰之臟，得陽(yáng)為貴，陰得陽(yáng)助，生化不息。腎為水臟，真陽(yáng)密于其中，則水不下寒?；鹉苌?，命門火密則脾陽(yáng)健旺[17]。人體腎中元陽(yáng)耗傷，形成水寒體質(zhì)，水寒則火不生土，則成土濕。水寒土濕已成，加之過(guò)怒傷肝，肝郁乘脾，加重土濕。肝木生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水寒土濕，肝木無(wú)以生長(zhǎng)，自然形成肝郁，水寒土濕木郁已成，則息肉乃生。

4 應(yīng)用溫水燥土達(dá)木原則治療胃息肉

水寒土濕木郁的病機(jī)已成，其預(yù)防及治療應(yīng)從溫水燥土達(dá)木入手。溫水即補(bǔ)命門真火；燥土，即是恢復(fù)中焦氣機(jī)升降。溫水燥土實(shí)質(zhì)為補(bǔ)火生土，無(wú)水寒土濕，木氣自然得升，此即所謂溫水燥土達(dá)木調(diào)節(jié)人體氣機(jī)及運(yùn)轉(zhuǎn)。溫水燥土達(dá)木法的主要代表方為吳萸四逆湯，臨床根據(jù)患者癥狀的不同而靈活化裁。

5 溫水燥土達(dá)木法治療胃息肉驗(yàn)案

劉某，女，48歲，2018年9月17日因“反復(fù)胃脘部疼痛2年”初診。自訴平素飲食不規(guī)律，近2年反復(fù)出現(xiàn)胃脘部疼痛，伴噯氣、反酸等，倦怠乏力，口干口苦，平素畏寒，四末欠溫。易上火，納食欠佳，睡眠差，難入睡，易驚醒，夢(mèng)多，急躁易怒，大便不成形，小便可。舌淡暗夾青，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔中根部白厚膩，脈雙尺部沉細(xì)，左關(guān)弦。2年前于外院行胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎、胃底腺多發(fā)息肉，近兩年行胃息肉切除術(shù)，術(shù)后易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)尋求中醫(yī)治療。中醫(yī)診斷為胃痛-水寒土濕木郁，治以溫水燥土達(dá)木，方用吳萸四逆湯加味，具體方藥：附片30g(配方顆粒)，酒吳茱萸10g，干姜20g，燙骨碎補(bǔ)30g，細(xì)辛6g，肉桂15g，砂仁10g,黃柏10g,淫羊藿20g,雞內(nèi)金15g,厚樸10g,川芎10g,佛手15g,煅瓦楞20g,丁香10g,肉桂10g，龍骨20g，牡蠣20g，烏梅15g,白術(shù)20g，炙甘草10g,大棗10g。連服5劑,囑患者忌酸冷、水果、菌類。9月28日二診，患者訴胃脘部疼痛、口干口苦緩解，噯氣、燒心感減輕。繼續(xù)原方基礎(chǔ)上加用陳皮10g,蒼術(shù)15g,豆蔻10g加強(qiáng)行氣燥濕之功，繼服6劑。10月20日三診，患者訴胃脘疼痛明顯減輕，大便可成形，囑其復(fù)查胃鏡，結(jié)果提示未見(jiàn)息肉。

按語(yǔ)：患者平素飲食及生活不規(guī)律，耗傷脾腎陽(yáng)氣，腎為先天之本，脾胃為后天之本，先后天并傷，致脾腎陽(yáng)虛。查體見(jiàn)脈象雙尺沉弱，倦怠乏力，所謂“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”為病入少陰，少陰陽(yáng)虛里寒已成，此即腎水寒之象，腎水寒則命門之火不能斂降而浮越于上，灼傷津液則易出現(xiàn)口干之癥，腎水不能上濟(jì)于心，心火不能下降于腎，導(dǎo)致相火不潛而虛火上炎，君火不明而相火妄動(dòng)，故患者平素易上火，相火擾動(dòng)君火，心神不能內(nèi)守則睡眠欠佳。水寒而侮土，加之飲食不規(guī)律損害脾胃陽(yáng)氣，患者舌苔中根部厚膩，舌苔中根部乃脾胃所主?，F(xiàn)水寒土濕，故木郁不達(dá)，患者平素急躁易怒，木郁橫逆犯脾，故出現(xiàn)胃脘部疼痛、噯氣、反酸等中焦失常之癥。息肉生長(zhǎng)條件充分，故雖經(jīng)手術(shù)切除復(fù)發(fā)率仍高。吳萸四逆湯方中附子大辛大熱，能回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，可通行十二經(jīng)，補(bǔ)坎中真陽(yáng)。干姜辛熱，溫中散寒，回陽(yáng)救逆。附子配干姜共溫脾腎之陽(yáng)。砂仁辛溫，可溫中止瀉，干姜配砂仁補(bǔ)后天之脾陽(yáng)，散中焦之寒。吳茱萸散寒止痛，降逆止嘔，溫陽(yáng)止瀉，入肝經(jīng)是溫肝第一要藥。干姜配吳茱萸一則溫脾陽(yáng)，二則溫腎中之陽(yáng)，交通上下。川芎配佛手疏肝理氣恢復(fù)圓運(yùn)動(dòng)。肉桂色赤入心，性熱而助血中溫氣，強(qiáng)心溫腎暖肝、引火歸源，細(xì)辛散寒以掃清道路。黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾，脾者，調(diào)和水火之樞機(jī)?；颊呖诟煽诳嗥剿匾咨匣?，加用潛陽(yáng)封髓丹斂秘相火。配以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，改善睡眠。脾胃升降失司，濕氣阻滯則見(jiàn)大便不成形，加用“平胃散”燥濕運(yùn)脾，行氣和胃。全方為用，改善水寒土濕木郁之內(nèi)環(huán)境，預(yù)防息肉形成及復(fù)發(fā)。