高國(guó)建，吳 雪，劉 穎，鄒 雯，王 健△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥防治艾滋病研究中心，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

“火郁發(fā)之”一詞首見(jiàn)于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》[1]：郁者，抑遏之意；火郁乃火熱之邪被郁遏于內(nèi)不得透發(fā)而形成的病理改變。發(fā)之，為火郁之治則，即疏瀹氣機(jī)，使郁遏于內(nèi)之火得以透發(fā)而解之意[2]?；鹩魝髯兌喽?，或上擾頭面諸竅，或下迫腸道二陰，或內(nèi)竄五臟六腑，或外淫皮肉筋脈，不僅見(jiàn)于溫病，內(nèi)科雜病中也尤為多見(jiàn)，其治則可概括為“清透”二字，即給邪氣以出路，掃除阻礙邪氣外透之障礙，自可邪透熱退[3]。本文試圖從“火郁發(fā)之”理論淵源和臨床應(yīng)用方面探討其在中醫(yī)藥辨治艾滋病中的應(yīng)用。

1 “火郁發(fā)之”的理論淵源和發(fā)展

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》曰：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之”[4]，由此最早提出了火郁病證的病因病機(jī)和因勢(shì)利導(dǎo)的治療原則，成為中醫(yī)治療火熱病證的重要指導(dǎo)原則之一?；馃岜緸殛?yáng)盛所生，其性炎上而升散，若有邪氣阻滯則郁閉于內(nèi)而發(fā)病。風(fēng)寒外襲、火熱內(nèi)郁證治以發(fā)散風(fēng)寒，使表邪去而郁火自散，此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”本義。

金元時(shí)期劉河間以善治火證而著稱，提出“六氣皆從火化”觀點(diǎn)，認(rèn)為火熱之邪不僅有升散、亢奮之特點(diǎn)，且可怫郁而郁滯氣血、阻遏氣機(jī)，故其臨證尤重“發(fā)散”之法，所制防風(fēng)通圣散為“火郁發(fā)之”治法的經(jīng)典方劑；朱丹溪主張“氣有多余便是火”，闡明火郁證的病機(jī)，并認(rèn)為氣、血、濕、痰、食、火皆可致郁，創(chuàng)制了治療“六郁”的越鞠丸，實(shí)為后世治郁立法[5]；而明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為審證求因、因勢(shì)利導(dǎo)，使郁遏之火熱之邪透發(fā)于外，皆為 “火郁發(fā)之”。誠(chéng)如他在《類經(jīng)》所釋：“發(fā)，發(fā)越也。故當(dāng)因勢(shì)而解之，散之，升之，揚(yáng)之，如開(kāi)其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也。[6]”明代醫(yī)家龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》中所載內(nèi)府仙方又名“升降散”，后世醫(yī)家將其奉如圭臬，作為調(diào)節(jié)氣機(jī)升降、透發(fā)郁熱的首選方劑[7]；清代醫(yī)家葉天士認(rèn)為 “邪不解散，即謂之郁”[8]，且在溫?zé)岵〉男l(wèi)氣營(yíng)血論治中提出：“在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”[9]，把因勢(shì)利導(dǎo)、透邪外出之法貫穿溫?zé)岵≈委煹氖冀K，很好地體現(xiàn)了“火郁發(fā)之”的辨治思想。

由此可知，后世醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”基礎(chǔ)上多有發(fā)揮和應(yīng)用，使“火郁發(fā)之”內(nèi)涵更加豐富，極大地?cái)U(kuò)展了其臨證適用范圍。用升散、透達(dá)、疏導(dǎo)、宣通等法，使氣血津液運(yùn)行道路通暢，則火熱自散，均屬“火郁發(fā)之”理論范疇[10]。

2 “火郁發(fā)之”在艾滋病治療中的應(yīng)用

由于艾滋病的病因病機(jī)復(fù)雜，且中醫(yī)藥介入艾滋病的治療時(shí)間較晚，故應(yīng)用中醫(yī)藥辨治艾滋病的經(jīng)驗(yàn)有限，尚未形成完整統(tǒng)一的辨證論治體系。目前不同醫(yī)家對(duì)艾滋病的辨證治療認(rèn)識(shí)不一，或以外感為經(jīng)、雜病為緯論治[11]，或從濕熱類溫病論治[12]，或從瘀血論治[13-14]。但艾滋病“疫毒”侵襲人體，深伏難解是其不易治愈的一個(gè)極其重要的原因，在這一問(wèn)題上不同醫(yī)家認(rèn)識(shí)是一致的。筆者認(rèn)為應(yīng)將“火郁發(fā)之”治法貫穿于艾滋病治療始終。

在艾滋病演變過(guò)程中，不同階段的病機(jī)特點(diǎn)各有不同，治療也各有側(cè)重[15]。故按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS293-2008)《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[16]將艾滋病全程病變分為3期。

2.1 Ⅰ期(原發(fā)感染期)

艾滋病“疫毒”初犯人體，尚未深入，正氣充盛，抗邪有力，故治療應(yīng)疏散表邪，盡快透邪外出。

若癥見(jiàn)身熱、頭痛、咽痛、咳嗽痰黃稠，脈浮數(shù)，舌苔薄白或兼黃，即《溫?zé)嵴摗匪f(shuō)“溫邪上受，首先犯肺”[9]。肺主氣屬衛(wèi)，其合皮毛，艾滋病“疫毒”和溫?zé)嵝皻夥阜?，肺氣膹郁，不能正常宣布衛(wèi)氣和敷布津液，開(kāi)闔失司，故見(jiàn)以上諸癥。葉天士指出“在衛(wèi)汗之可也”，治療應(yīng)宗“火郁發(fā)之”之旨，宣開(kāi)肺氣，透邪外出，方用桑菊飲或銀翹散等辛涼之劑以輕宣上焦，展布?xì)鈾C(jī)，氣機(jī)調(diào)和而邪隨汗出。

若癥見(jiàn)惡風(fēng)寒，頭痛劇烈，發(fā)熱汗不出，周身疼痛，脈浮緊，舌苔薄白。此為“疫毒”之邪挾風(fēng)寒侵襲人體，閉遏肌表，非麻黃湯難奏其效，方以麻、桂合用開(kāi)表閉，麻杏互助調(diào)氣機(jī)，桂、草相合護(hù)心陽(yáng)，實(shí)為解表散寒、“火郁發(fā)之”主方[5]。若不識(shí)此方，畏麻、桂辛溫而不用，必致郁熱內(nèi)生反生他患。

2.2 Ⅱ期(HIV感染中期)

隨著“疫毒”之邪深入，正氣逐漸虧虛，而中醫(yī)認(rèn)為艾滋病以“脾為樞機(jī)”[17-18]，脾氣虛則氣血津液代謝失常，伴隨出現(xiàn)痰凝、濕阻、血瘀、食滯等一系列病理產(chǎn)物。與此同時(shí)，多數(shù)艾滋病感染者在得知被HIV感染后，表現(xiàn)出一系列的情志問(wèn)題。肝主疏泄而藏血，肝氣郁結(jié)則血運(yùn)不暢而成瘀，且肝氣郁久易化火[19]，出現(xiàn)火熱內(nèi)郁之象。

臨床研究和實(shí)踐顯示，無(wú)癥狀期HIV感染者常見(jiàn)的中醫(yī)證型有氣虛證、氣陰兩虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證等,治療當(dāng)以“益氣扶正”為主，兼以祛邪[20]。但肝氣郁結(jié)不暢，內(nèi)郁之火不得泄越，“疫毒”之邪易內(nèi)迫流灼，深入臟腑。故其治療在補(bǔ)氣的同時(shí)，也必須注重疏肝理氣解郁，同時(shí)兼化痰、祛瘀、除濕、導(dǎo)滯之品以宣暢表里三焦之氣機(jī)，使“疫毒”之邪易于清解。

若出現(xiàn)倦怠無(wú)力，低熱盜汗，咽干心煩，頭暈失眠者，可用黃芪、西洋參、二至丸等補(bǔ)氣陰的同時(shí)，加入白薇、梔子、紅花、夏枯草、莪術(shù)、浙貝母等清熱涼血、化痰散結(jié)之品[14]。若見(jiàn)脘腹脹悶、身體困重、身熱不揚(yáng)、舌質(zhì)紅苔黃膩、脈濡數(shù)者，可用三仁湯、甘露消毒丹等[19]，取其利濕化濁、清熱解毒之功。濕去熱清，氣機(jī)暢達(dá)，“疫毒”自能透達(dá)外出。若痰瘀互結(jié)，出現(xiàn)脅肋脹或刺痛、肢體麻木、胸悶脘痞、舌暗苔膩、脈弦滑者，可用金龍膠囊、血府逐瘀湯等[17]化痰祛瘀，疏通“疫毒”外達(dá)之道路。

此期多由急性期失治誤治發(fā)展而來(lái)，治療應(yīng)注意因勢(shì)利導(dǎo)，給“疫毒”之邪以出路。不可一味重用寒涼之品，因寒則澀而不流，易致氣機(jī)郁塞而使三焦不暢，早用或過(guò)用寒涼郁遏其邪，使邪無(wú)出路而郁閉于內(nèi)，阻滯氣機(jī)，反致病不能除。

2.3 Ⅲ期(HIV感染晚期，艾滋病期)

患者正氣大虛或“疫毒”之邪熾盛，治療雖以扶正為主，但必須時(shí)刻不忘給邪以出路，使“疫毒”透達(dá)于外。即遵古人“治內(nèi)傷，于虛處求實(shí)”[20]之訓(xùn)，而此處之“實(shí)”即指瘀血阻隔、痰熱內(nèi)擾、火熱內(nèi)伏、飲食積滯、濕毒流竄等阻滯氣機(jī)的因素。

2.3.1 若兼有瘀熱在里，阻隔“疫毒”外達(dá)者，可給予桃核承氣湯辛通血分閉結(jié)?！耙叨尽敝跋慕蛞憾妊姓撸我耸枭⒀逐鰺嵋孕麜硽鈾C(jī)，方如《千金要方》犀角地黃湯加連翹、甘草，力求輕靈透發(fā)，散其血分之瘀，靈其氣機(jī)，使血分之熱得以外散。

2.3.2 若兼痰熱壅肺，癥見(jiàn)咳嗽、喘息痰多者，可用千金葦莖湯合麻杏石甘湯化裁，宣肺化痰以達(dá)清熱止咳作用；與水氣結(jié)在胸者，可用小陷胸湯加枳實(shí)疏滌痰熱，引之下行；內(nèi)陷心包之輕證而見(jiàn)舌絳而鮮澤者，可用菖蒲、郁金開(kāi)痰熱之閉；蒙蔽心包而見(jiàn)神昏譫語(yǔ)者，可用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹以清心開(kāi)竅，方中諸芳香透達(dá)，行氣化濁。

2.3.3 若兼火熱郁伏脾胃而致口瘡、咽喉潰瘍、惡心嘔吐、腹痛泄瀉者，可用錢(qián)乙的瀉黃散升散伏火；素貪食生冷，脾胃虛弱而致火熱郁阻，癥見(jiàn)倦怠食少、四肢筋骨間發(fā)熱者，可給予李東垣升陽(yáng)散火湯[21]升中焦清氣、散脾土郁遏之火，使三焦暢通，郁火散則“疫毒”自去。

2.3.4 若兼有食積，郁阻氣機(jī)而見(jiàn)腹脹泄瀉、發(fā)熱或癢疹斑疹者，可用調(diào)胃承氣湯微和之，令其得通則已；或用保和丸化裁，方中連翹可散食積之郁火。此即去其壅塞，使“疫毒”外達(dá)。

2.3.5 若兼濕火疫毒流竄而見(jiàn)皮膚瘙癢、潰爛，或灼熱疼痛，發(fā)于口角、二陰者，可用龍膽瀉肝湯和五味消毒飲加減，亦是取其利濕清熱、解毒散結(jié)之功。

縱觀以上諸方藥無(wú)不體現(xiàn)“火郁發(fā)之”的思想，宣郁清熱，清中有散，使氣機(jī)通暢，郁開(kāi)熱散，邪自外出。然艾滋病病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床癥狀變化萬(wàn)千，切不可拘泥于原方，宜仿諸方之法而靈活變通，所謂“師古而不泥古”。

3 討論

綜上，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》中“火郁發(fā)之”最初是基于古人對(duì)自然現(xiàn)象的讀解，后世醫(yī)家將其大而化之，推而廣之，使其成為臨床治療熱病的一大重要法則，究其本質(zhì)總為因勢(shì)利導(dǎo)、驅(qū)邪外出。筆者認(rèn)為在艾滋病感染及其發(fā)病的整個(gè)過(guò)程中，“火郁”病因者居多，除艾滋病“疫毒”外，往往兼有寒濕、濕熱、氣滯、瘀血、痰飲、食滯、濕毒等病理因素。因此治療必當(dāng)審證求因，祛除火郁之由，調(diào)其氣機(jī)，郁解氣暢，則艾滋病“疫毒”之邪自無(wú)藏匿之所。