周俊，謝麗琴，李春旺，廖愛軍，陳曉崗*

本文創(chuàng)新點及局限性：

創(chuàng)新點：（1）本文對未服用抗抑郁藥抑郁癥患者的反芻思維及執(zhí)行功能進行了探索，排除了藥物對反芻思維和執(zhí)行功能的影響。（2）本文的研究對象為確診為抑郁癥的患者，國內研究主要集中在正常人群。（3）本文發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作期患者的反芻思維與抑郁程度呈正相關，與執(zhí)行功能呈負相關，為降低抑郁患者的認知功能損害提供了治療和干預的思路。

局限性：（1）納入的樣本量較小。（2）選擇樣本集中在一個醫(yī)院，可能導致樣本選擇偏倚。在今后的研究中，還需進一步擴大樣本量，驗證本研究結果。

抑郁癥以顯著而持久的情感低落為主要特征，常伴有一定程度的認知改變。在我國，抑郁障礙所致傷殘調整壽命年占精神、神經發(fā)育及物質使用障礙中的比重最大，給家庭、社會帶來巨大壓力。認知損害已經被證明是抑郁癥患者工作殘疾最重要的原因之一［1］。如何降低抑郁癥患者的認知損害，恢復其社會功能是近年來學者們關注的重要問題之一。Nolen-Hoeksema提出“反芻思維”這一概念，將其定義為個體持續(xù)、被動地聚焦于負性的自我相關信息［2］，作為一種無意義的思維模式，反芻思維很難控制和停止。國外已有研究表明，反芻思維是抑郁的重要病理表現(xiàn)，并且與抑郁的嚴重程度及認知功能均有關系［3-4］。執(zhí)行功能是認知功能的重要組成部分，指在完成復雜認知任務時，個體對認知過程進行協(xié)調，以保證認知系統(tǒng)以靈活優(yōu)化的方式實現(xiàn)特定目標的一般性控制。在我國，研究反芻思維的文獻主要集中在正常人群［5-6］，對于反芻思維與抑郁癥患者的執(zhí)行功能之間的關系研究較少。本研究旨在探討排除藥物影響之后，抑郁癥患者反芻思維與執(zhí)行功能之間的關系，為降低抑郁癥患者的認知損害、恢復患者的社會功能提供新的干預思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2017年9月—2019年4月在中南大學湘雅二醫(yī)院精神科就診的未服用抗抑郁藥物的抑郁癥患者為研究對象。納入標準：（1）符合國際疾病與分類第10版（ICD-10）抑郁癥診斷標準［7］；（2）漢密爾頓17項抑郁量表［8］評分＞17分；（3）初中及以上文化程度；（4）自起病以來未接受精神科藥物或物理治療。排除標準：（1）腦外傷史及腦器質性疾??；（2）物質濫用史。納入研究前患者均簽署知情同意書，本研究經中南大學湘雅二醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 采用自行編制的一般資料問卷進行調查，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限。

1.2.2 反芻思維量表 本研究采用韓秀等［9］修訂的中文版反芻思維量表（Ruminative Responses Scale，RRS），共22個條目，分為癥狀反芻、強迫思考、反省思考3個維度，采用Likert四級評分，得分越高，反芻思維越嚴重。該量表在中國人群中應用的Cronbach'sα系數(shù)為0.84～0.85，具有較好的信效度［10-11］。

1.2.3 威斯康星卡片分類測驗（Wisconsin Card Sorting Test，WCST） 本研究使用湖南長沙日日新軟件公司編寫的WCST軟件評估患者的執(zhí)行功能，測驗在電腦上完成，共包括4張刺激卡和128張應答卡，分別依據(jù)顏色、形狀、數(shù)量進行分類，被試者根據(jù)自己的理解完成測試。軟件共記錄總應答數(shù)、錯誤應答數(shù)、正確應答數(shù)等16個指標，WCST單獨使用時常評估被試者的執(zhí)行功能［12］。本研究主要對總應答數(shù)、錯誤應答數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、正確應答數(shù)、隨機錯誤數(shù)和完成分類數(shù)6個指標進行分析，其中總應答數(shù)為完成6個分類所用的應答數(shù)，其值范圍為60～128；錯誤應答數(shù)，即不符合所要求應對原則的所有應答，正常值≤45。隨機錯誤數(shù)即總錯誤數(shù)與持續(xù)性錯誤數(shù)之差，正常值≤24，高分提示注意力不集中［13］。持續(xù)錯誤數(shù)是指在分類標準變化后，被試者不能及時調整，仍繼續(xù)按原來的標準進行分類，出現(xiàn)連續(xù)應答錯誤的個數(shù)，可反映定勢轉換和執(zhí)行控制功能。正確應答數(shù)為到測試結束為止正確的應答（符合所要求應對原則的所有應答）數(shù)目；分類數(shù)是到測試結束為止一共完成的分類數(shù)，其值范圍為0～6，分類數(shù)下降表示患者分類主動性下降、多樣性概念困難［14］。

1.2.4 漢密爾頓17項抑郁量表 漢密爾頓17項抑郁量表共有17個條目，得分越高，抑郁程度越重［8］。

1.3 質量控制 課題組成員調查前予以統(tǒng)一培訓，采用統(tǒng)一的指導語進行測試，完成本問卷調查及測試需要15～20 min。問卷采用面對面訪談的方式進行調查，有問題及時與患者溝通，無無效問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)資料由專人用SPSS 16.0軟件錄入，經邏輯糾錯后，采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示；計量資料采用（±s）表示；采用Pearson 相關分析探討反芻思維與抑郁嚴重程度、執(zhí)行功能的相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共調查未服藥物抑郁癥患者116例，其中男46例（39.7%），女70例（60.3%）；年齡16～40歲，平均（23.4±5.3）歲；婚姻狀況：未婚91例（78.5%），已婚18例（15.5%），離婚7例（6.0%）；受教育年限7～19年，平均（12.7±2.7）年。

2.2 未服藥抑郁癥患者反芻思維與抑郁嚴重程度相關性分析 反芻思維總分37～85分，平均（64.1±12.5）分；癥狀反芻維度得分20～48分，平均（35.9±7.6）分；強迫思考維度得分9～20分，平均（14.8±3.0）分，反省思考維度得分6～20分，平均（13.4±4.0）分；抑郁總分18～36分，平均（23.3±5.1）分。未服藥抑郁癥患者抑郁得分與反芻思維總分（r=0.480，P＜0.001）、反省思考維度得分（r=0.688，P＜0.001）呈正相關，與癥狀反芻維度得分（r=0.177，P=0.065）、強迫思考維度得分（r=0.152，P=0.127）不具有線性相關關系。

2.3 未服藥抑郁癥患者反芻思維與執(zhí)行功能的相關性 WCST總應答數(shù)：75～128，平均（108.8±19.2）；錯誤應答數(shù)：15～105，平均（51.7±23.1）；持續(xù)錯誤 數(shù)：0～96， 平 均（34.4±20.8）；正確應答數(shù)：23～70， 平均（57.1±6.9）； 隨機錯誤數(shù)：4～36，平均（17.3±6.7）；完成分類數(shù)：2～6，平均（5.5±0.8）。未服藥抑郁癥患者反芻思維與WCST總應答數(shù)（r=0.278，P=0.004）、錯誤應答數(shù)（r=0.329，P=0.001）、持續(xù)錯誤數(shù)（r=0.311，P=0.001）呈正相關，與完成分類數(shù)（r=-0.299，P=0.002）呈負相關，與正確應答數(shù)（r=-0.001，P=0.991）、隨機錯誤數(shù)（r=0.185，P=0.057）不具有線性相關關系。

3 討論

3.1 未服藥抑郁癥患者反芻思維得分較高，與抑郁得分呈正相關 本研究中未服藥抑郁癥患者的反芻思維總分（64.1±12.5）分，高于我國大學生的反芻思維得分（43.30～43.80 分）［6，11］，職業(yè)女性反芻思維得分（41.2分）［5］，農村留守初中生反芻思維得分（48.5分）［15］，也高于現(xiàn)有的慢性抑郁癥且正在治療的患者反芻思維得分（48.8分）［16］。

反芻思維的產生與大腦活動密切相關，功能核磁共振在精神病學研究中的應用一定程度上解釋了大腦結構與反芻思維的關系。研究發(fā)現(xiàn)，大腦內側前額、后扣帶回/前楔葉、雙側外側顳葉、雙側海馬等腦區(qū)活動呈一致性，學者們將其歸入一個網絡，即默認網絡（DMN），該網絡在自由想象、回顧過去、自我指示性思維時會激活［17］，這些思維正是反芻思維的表現(xiàn)形式?，F(xiàn)有的研究結果表明，反芻思維的產生與DMN活動增高密切相關［18］。抑郁癥患者的DMN活動異常增加［19］，提供了抑郁癥患者反芻思維增高的生物學基礎。本研究結果顯示，未服藥抑郁癥患者反芻思維得分較高，與抑郁得分呈正相關，且高于普通人群和正在接受治療的患者［5-6，11，15-16］。

3.2 未服藥抑郁癥患者反芻思維與執(zhí)行功能相關執(zhí)行功能是認知功能的重要組成部分，研究認為執(zhí)行功能包含了3個成分：抑制、工作記憶的更新和定勢轉換［20］。WCST是檢驗執(zhí)行功能的經典范式，反映了工作記憶、注意、執(zhí)行控制等多種認知能力。測驗指標中總應答數(shù)、錯誤應答數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、正確應答數(shù)、隨機錯誤數(shù)和完成分類數(shù)指標穩(wěn)定性較高［21］。本研究結果顯示，WCST中的總應答數(shù)、完成分類數(shù)、錯誤應答數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)均與反芻思維相關，表明反芻思維越嚴重的患者，執(zhí)行功能損害也越嚴重。SCHWERT等［22］對62例正在服用抗抑郁藥物的抑郁癥患者進行研究發(fā)現(xiàn)，相對低反芻思維組，高反芻思維得分組（≥40分）患者的執(zhí)行功能損害更加嚴重，本研究結果與之相同。

抑郁癥患者的反芻思維與認知損害互為因果，形成惡性循環(huán)。一方面，反芻思維占用患者的認知資源，注意力受到損害，使患者無法專注于當下的任務。PHILIPPOT等［23］認為，反芻思維導致的認知資源耗竭會導致執(zhí)行功能下降。PETERS等［24］發(fā)現(xiàn)反芻思維中的反省思考會對患者的工作記憶造成干擾。當患者專注于自身的感受，反復思考自己為什么會這樣的時候，這種反芻思維會占用大量注意資源，降低了個體專注處理任務的能力，導致執(zhí)行功能下降。另一方面，執(zhí)行功能中的抑制和定勢轉換能力受損也加重了患者的反芻思維。抑制功能在加重和維持反芻思維中起著重要的作用：當完成一個認知任務時，認知中的抑制功能能夠防止無關的信息和內部思緒進入意識層面，保證認知任務的高效完成。有研究顯示，緩解期的抑郁癥患者的執(zhí)行功能尤其是抑制功能仍未恢復，表明執(zhí)行功能可能是抑郁癥患者的生物學標志物之一［25］。COHEN等［26］認為因為對工作記憶的抑制下降，很可能導致個體沉浸于先前被忽略的信息，很難對當前任務做出迅速的反應。當面對負性刺激時，損害的抑制能力降低使患者很難從負性情緒中擺脫，進一步加重反芻思維和低落情緒，形成惡性循環(huán)［27］。而執(zhí)行功能中的定勢轉換損害可導致個體很難從一種思維模式轉換到另一種思維模式，更容易陷入到一系列的重復思考中，導致反芻思維［28］。但AKER等［29］對85例曾有抑郁發(fā)作史、目前處于緩解期的女性進行研究，提出了不同的結果，該類人群反芻思維得分較高，為（53.6±11.7）分，但是執(zhí)行功能相對完整，且反芻思維與執(zhí)行功能沒有相關性。提示在抑郁的不同時期，反芻思維和執(zhí)行功能的關系可能出現(xiàn)變化，在今后的研究中可以進一步研究抑郁緩解期二者之間的關系及發(fā)生機制。

綜上所述，抑郁發(fā)作期患者的反芻思維與抑郁嚴重程度及執(zhí)行功能相關，給抑郁癥患者的治療干預提供了新的思路，如可以嘗試通過干預患者的反芻思維以降低抑郁癥患者的癥狀及認知損害。

作者貢獻：周俊進行文章的構思與設計，統(tǒng)計學處理，進行結果的分析與解釋，撰寫論文；周俊、陳曉崗進行研究的實施與可行性分析；周俊、謝麗琴、李春旺、廖愛軍進行數(shù)據(jù)收集；周俊、李春旺、廖愛軍進行數(shù)據(jù)整理；謝麗琴、陳曉崗進行論文的修訂；陳曉崗負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。