湯先萍，Bei Wu，Chenjuan Ma

（1.徐州醫(yī)科大學，江蘇221009；2.New York University,Rory Meyers College of Nursing）

美國家庭護理是美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要組成部分，在降低醫(yī)療負擔、緩解老齡化壓力以及在老年慢性病管理等方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。與傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)護理相比，家庭護理不僅有效保證了病人享受到專業(yè)的醫(yī)療護理服務，降低再入院率，還明顯降低了病人的醫(yī)療成本，滿足了病人的健康需求[1-2]。同時，家庭護理是在病人熟悉的而且是富有感情的家庭環(huán)境中接受專業(yè)的評估、治療和護理，使病人足不出戶可以享受到專業(yè)護理服務。老年人往往患有多種疾病，部分伴有高度的虛弱和身體殘疾，經(jīng)常伴有認知、行為和精神上的障礙[3]，因此，老年慢性病病人是這一服務模式的最大受益者，且這一群體對家庭護理服務的需求也在不斷增加。目前在美國，約有200 萬65 歲及以上的老年人需要接受家庭護理服務[4]。然而，由于家庭護理服務復雜性日益增加，醫(yī)療資源緊張要求病人更快出院的狀況，各種醫(yī)療器械在家庭中使用比例的增大，以及每位老年病人獨一無二的家庭環(huán)境，這些環(huán)境往往又是無法控制的、不可預測的和多變的[5],因此，家庭護理過程中不良事件（adverse events,AEs）的發(fā)生率也在不斷增加，這些不良事件還可能引發(fā)惡性循環(huán)，最終導致許多老年病人無法康復。美國學者Baker 等[6]研究報道，接受家庭護理的病人超過1/3 受到不良事件的影響(37.7%)，但其中大多數(shù)被認為是可以預防的(71.6%)，多數(shù)不良事件(69.1%)是暫時性的，由此可見，多數(shù)的不良事件是可以預防和控制的。本研究通過對美國老年人家庭護理服務過程中不良事件的防范措施等進行探討，以期為提高我國家庭護理服務質(zhì)量、降低不良事件的風險因素等提供借鑒和參考。

1 相關(guān)概念界定和內(nèi)涵

家庭護理英文表達為home care,home health care or in-home care，是指病人（老年人、慢性病、殘疾人或康復期病人）生活在自己的家庭中，護士或醫(yī)務社會工作者在居家環(huán)境中評估他們的需求，并提供相應的護理服務[7]。美國根據(jù)每個州對家庭護理行業(yè)的監(jiān)管方式不同，對家庭護理概念的界定略有區(qū)別。例如，在紐約州，“home health care”用于描述醫(yī)療保健專業(yè)人員在家中執(zhí)行的醫(yī)療服務，而“home care”則描述非醫(yī)療的私人職責護理，但是大多數(shù)州對“home care”和“home health care”沒有明顯區(qū)分。目前，美國的老年人接受的家庭護理服務內(nèi)容根據(jù)病人需求，分為非技術(shù)性的和技術(shù)性的家庭護理服務。非技術(shù)性家庭護理主要是對老年人、行動不便者提供日常生活（activities of daily living,ADL)的幫助，如幫助洗頭、洗澡、清潔房間等，大多數(shù)非技術(shù)家庭護理服務都是自費的，除非有長期護理保險（medicare，即美國政府為65 歲以上的老年人提供的醫(yī)療費用減免制度）或政府資助或補助金(medicaid，即美國聯(lián)邦與州政府合辦的為窮人或殘疾人提供醫(yī)療經(jīng)濟補助的計劃）。專業(yè)的家庭護理服務是通過注冊護士(registered nurse,RNs)完成的，常做的護理操作有生命體征測量、傷口護理、病情評估、靜脈注射治療、化療或家庭腸外營養(yǎng)以及教會病人和家屬如何控制疼痛或安全用藥，觀察任何不良副作用等，并負責監(jiān)管居家健康助理員(home health aides,HHA)[8-9]。通過技術(shù)性和非技術(shù)性的家庭護理，目的是幫助病人以及老年病人盡快恢復獨立和最佳功能狀態(tài)，同時也保證了家庭護理質(zhì)量。結(jié)合國內(nèi)外學者的研究，本研究將家庭護理不良事件界定為在家庭護理服務（主要指專業(yè)性家庭護理服務）過程中任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負擔、延長治療時間，并可能引發(fā)護理糾紛或事故的事件。

2 美國老年人家庭護理中不良事件防范措施

老年人由于應急能力、聽力、視力等機能的逐漸下降，在家庭護理過程中極易發(fā)生跌倒、墜床、誤吸、燙傷等不良事件，導致健康狀況惡化、感染、增加醫(yī)療費用的同時，嚴重影響生活質(zhì)量。這些不良事件可以概括為4 個方面：緊急護理、嚴重意外事件、未得到滿足的護理需求以及健康或身體功能下降。美國一所家庭護理機構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，常報告的老年人家庭護理不良事件為壓瘡(1.9%)、尿路感染(1.4%)、跌倒(1.4%)、傷口感染(1.4%)和不明原因死亡(1.0%)[10]。人口老齡化、家庭護理需求的日益增長和多樣化，促使美國政府不斷完善家庭護理質(zhì)量監(jiān)督管理體系。對于家庭護理質(zhì)量的管理以及不良事件的風險防范，家庭護理管理部門、研究學者已從多個角度不斷進行探索，形成了一些較有效的、科學的、嚴格的程序和措施，有效提高了家庭護理服務質(zhì)量，明顯改善了居家老年病人的生活質(zhì)量，降低了不良事件的發(fā)生率。筆者通過實地觀察和查閱文獻等從以下幾方面進行探討。

2.1 專業(yè)醫(yī)療護理人員和非專業(yè)人員共同協(xié)作Schildmeijer 等[11]認為，在接受家庭護理的老年病人中，不良事件是常見的、是可預防的，必須通過改進專業(yè)間的協(xié)作來解決和減少最常見的不良事件類型，這也是未來研究的一個重要領(lǐng)域。美國家庭護理服務機構(gòu)非常重視團隊建設，該團隊由專業(yè)和非專業(yè)人員共同組成，團隊成員包括RNs、執(zhí)業(yè)護士(licensed practical nurses,LPN's)、家庭健康援助/助理/服務員、物理治療師、職業(yè)治療師、言語治療師和醫(yī)務社會工作者，牧師和志愿者也可能是家庭護理團隊的成員。該團隊在機構(gòu)管理員的指導下工作，從不同角度滿足病人的各種需求，提高家庭護理服務質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生[12]。當然RNs 和LPN's 是家庭護理技術(shù)操作的主要執(zhí)行者，還有其他團隊，如康復治療師提供居家技術(shù)服務，加強和恢復骨骼、肌肉和關(guān)節(jié)的運動，為病人和家屬設定合理的目標，并監(jiān)控這些目標的實現(xiàn)過程，以盡量減少衰退和進一步的傷害；有時病人需要特殊的設備，理療師還可以向病人推薦最適合個人的設備，并教會病人如何使用設備來維持或提高功能，獲得獨立性。另一個家庭護理團隊成員是職業(yè)治療師，主要任務是指導病人完成家庭日常生活所需的關(guān)鍵技能鍛煉，幫助病人補償功能喪失。例如，職業(yè)治療師可能會評估病人家中廚房的布局，并重新組織餐具和烹飪鍋的擺放，以方便病人使用；還可為肢體殘疾的老年人設計相應的設備，以維持老年病人的最高功能水平，提高病人的生活質(zhì)量。語言治療師則是為那些經(jīng)歷過腦卒中或事故、吞咽困難或溝通困難、有某種形式的神經(jīng)健康問題的病人提供服務，讓病人在正常的家庭生活中達到最佳的交流和表達能力。家庭健康助理是家庭護理團隊的重要組成部分，事實上，許多病人和家庭認為家庭健康助理是他們家中最有價值的護理提供者。在RNs的監(jiān)督下，家庭健康助理提供個人護理和衛(wèi)生服務，如洗澡、洗頭、喂食和穿衣；他們可以協(xié)助病人走動，大大降低了病人跌倒、墜床等不良事件的發(fā)生率，還可以提供輕松的客房服務或簡單的膳食，家庭健康助理對提高家庭護理質(zhì)量至關(guān)重要[13]?？梢娂訌娂彝プo理團隊協(xié)作的重要性。

2.2 平衡居家老年人的醫(yī)療和非醫(yī)療（健康和社會）需求 老年人非醫(yī)療健康相關(guān)的社會需求（non-medical social needs of homebound older adult），也稱為健康的社會決定因素，包括營養(yǎng)、社會支持、ADL 的支持等，主要是通過完善前控系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)質(zhì)量）降低不良事件的發(fā)生率。有證據(jù)表明，未得到滿足的社會需求會顯著影響老年人的健康結(jié)果、增加衛(wèi)生保健利用率和醫(yī)療成本[14]。Fraze 等[15]認為，全面提高家庭護理質(zhì)量，降低居家老年人危險因素的發(fā)生，必須考慮病人的所有需求，包括醫(yī)療和非醫(yī)療需求，以便更好地支持這一復雜人群，以提高居家老人的生活質(zhì)量。近年來，越來越多的學者認為,充分解決病人的非醫(yī)學需求是促進老年人口健康、提高醫(yī)療保健的質(zhì)量和降低不良事件的發(fā)生以及降低醫(yī)療成本的關(guān)鍵因素[16]。目前，在美國已有48 個州采取不同的形式滿足老年人的非醫(yī)療需求[17]。Fraze 等[15]還通過質(zhì)性訪談了解了老年人常見的16 個非醫(yī)療需求方面，以及如何解決和滿足這些需求，且為與保險制度有機結(jié)合等提供了相應建議和措施。Henning 等[18]研究認為，目前美國大約70%的老年人有非醫(yī)療需求，常見的需求是個人護理(84%)、藥物治療支持(40%)和照顧者支持(38%)。目前，美國盡管在解決病人非醫(yī)療需求的重要性上達成了廣泛共識，但對于在新的支付模式下運營的醫(yī)療機構(gòu)是否以及如何滿足病人的非醫(yī)療需求，人們還知之甚少。如何有效解決病人的非醫(yī)療需求，降低家庭護理中風險因素，提高家庭護理質(zhì)量，很多學者也在探索中。Medicare 和Medicaid 服務中心也在不斷探索新的評估機制[4]。由于我國特殊的國情和醫(yī)療體系，是否也可以通過該項措施降低家庭護理不良事件的發(fā)生，是值得探討的問題。

2.3 重視家庭護理人員培訓，熟練掌握家庭護理新技術(shù) 加州大學護理學院Wagner[19]認為降低家庭護理不良事件的措施，首先要對從事家庭護理的工作人員進行規(guī)范化培訓，包括老年居家護理的基本技能，如何恰當?shù)厥褂孟嚓P(guān)技術(shù)設備，了解不良事件發(fā)生的原因及如何預防這些不良事件等。其次，由于從事家庭護理的人員年齡較大者占有很大比例，他們之前可能從沒接觸過此類家庭技術(shù)設備，根本不會操作，因此在訪視前必須熟練掌握相關(guān)技術(shù)。家庭護士對醫(yī)療技術(shù)知識的掌握和使用也意味著他們不擔心遇到意外情況。Munck 等[20]研究認為，由熟練和細心的家庭護理人員提供服務和支持能夠使病人感到安全和舒適，為了維持這種安全，家庭護士需要定期練習和使用將要在家庭中使用的醫(yī)療設備，不僅有利于醫(yī)療設備的安全管理，還有利于病人的安全護理和對不良事件的控制。也有研究者認為，當護士對自己護理技術(shù)有信心時，他們具有較好的自我處置和安全防范能力，在準備治療和處理醫(yī)療器械時，可以將注意力集中在病人和照顧者身上，而不是技術(shù)上，這也促進了良好的護理關(guān)系[21]。如疼痛泵的使用，當護士能熟練恰當操作時，病人及其家屬的舒適和安全感增加，當他們熟悉醫(yī)療設備時，他們內(nèi)心感到平靜。反之，如果醫(yī)護人員在使用醫(yī)療器械時不確定，他們也感到不安全，會更多地關(guān)注技術(shù)而不是病人，這可能會導致膚淺的溝通而不是真正的健康教育，最終會損害護患關(guān)系，增加不安全因素的發(fā)生。因此，家庭護理訪視之前必須進行相關(guān)培訓和指導，熟練掌握家庭護理相關(guān)知識，當?shù)? 次在老年人家庭中使用未知的醫(yī)療設備時，也需要1 位同事的支持。另外，專業(yè)家庭護理人員也要對病人和照顧者做好相關(guān)教育，有研究指出老年病人在自我照顧過程中也是不良事件發(fā)生的重要因素[22]。因此，美國有些學者認為,降低家庭護理不良事件的發(fā)生，與提高病人及其親屬的安全性、家庭護理人員是否能運用相關(guān)護理技術(shù)和熟練操作醫(yī)療設施密切相關(guān)。

2.4 使用完善的評價工具和健康信息技術(shù)（health information technology,HIT）及各種無過失系統(tǒng)(no-fault system) 使用科學、客觀的評價工具和健康信息技術(shù)減少家庭護理不良事件的發(fā)生是無可爭辯的，信息技術(shù)為護理不良事件的管理提供了量化監(jiān)測和風險預警。目前，在美國一些州已經(jīng)形成了較完善的老年人居家護理評價工具和網(wǎng)絡平臺系統(tǒng)，如RAI-HC（Resident Assessment Instrument for Home Care）居家護理評估工具，主要是通過更好地評估、制定合理的護理計劃改善老年人和殘疾人的居家護理質(zhì)量。MDS-HC（Minimum Data Sat-Home Care）是基于最小數(shù)據(jù)集系統(tǒng)居家護理質(zhì)量評價工具，主要是通過結(jié)果質(zhì)量對護理過程進行控制[23]。同時，在長期護理機構(gòu)中，如果有完善的網(wǎng)絡預警系統(tǒng)，護士就能通過電子設備及時發(fā)現(xiàn)特定老年病人的一些潛在風險，如某些藥物反應、服藥錯誤等，這樣病人用藥不當、服藥錯誤等就能得到及時處理，不良反應的發(fā)生率大大降低。另一方面，通過完善的網(wǎng)絡系統(tǒng)可以提高家庭護理人員和護理機構(gòu)上報不良事件的積極性。對于家庭護理工作者來說，對職業(yè)后果的擔憂長期以來一直影響著他們自愿報告不良事件的程度。在家庭護理機構(gòu)層面也存在類似的擔憂，機構(gòu)不愿意上報，擔心公眾對質(zhì)量評價等級的影響，很少有機構(gòu)主動上報不良事件。Wagner[19]認為這就是為什么必須要建立無過失制度和HIT，建立了這些系統(tǒng)，對上報不良事件的護士和其他人員以及不同機構(gòu)提供了匿名保護，積極完善相關(guān)系統(tǒng)，通過電子網(wǎng)絡平臺方式向州政府和州公共衛(wèi)生部門報告不良事件的熱情會大大提升。Mc Ginnis 等[24]研究指出，對于一些不良事件，如果通過HIT 系統(tǒng)能及時上報，家庭護理工作人員也能及時分析原因，吸取相關(guān)經(jīng)驗，避免重復犯同樣的錯誤。美國也有學者提出，降低不良事件最有效的改變有可能是來自于嚴格的州法規(guī)，如果對不及時上報不良事件的人給予相應的刑事處罰，很快就會看到效果?？梢娂皶r上報不良事件和建立完善的網(wǎng)絡監(jiān)控預警系統(tǒng)，也是提高家庭護理質(zhì)量的有效措施。

3 對我國老年人家庭護理中不良事件防范的啟示

近年來，隨著我國老齡化進程的加速，家庭護理作為住院治療的替代或后續(xù)治療，也日益成為我國醫(yī)療保健的一個組成部分，不良事件的防范是家庭護理機構(gòu)工作的重要組成部分，是家庭護理機構(gòu)有效參與醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)競爭的重要保障。由于我國的家庭護理處于起步階段，目前尚缺乏規(guī)范的監(jiān)督機制，對家庭護理的質(zhì)量監(jiān)控尚處于探索階段。因此，筆者通過積極借鑒美國家庭護理不良事件防控較成熟的模式，根據(jù)我國家庭護理的現(xiàn)狀和特點，就如何有效降低老年人家庭護理中不良事件的發(fā)生問題，提出了以下幾點意見和建議：首先，應完善家庭護理團隊建設和專業(yè)家庭護理人員培訓制度。研究者在前期研究中發(fā)現(xiàn)，目前我國社區(qū)存在專業(yè)家庭護理人員界定不清、數(shù)量嚴重不足、護理人員職稱和學歷偏低；家庭護士教育體系和崗位培訓不完善等問題，欠發(fā)達地區(qū)尤為顯著。建議衛(wèi)生行業(yè)主管部門應科學、合理配置多學科的家庭護理人力資源，加強社區(qū)專業(yè)護理人員培養(yǎng)和培訓。其次，應提高家庭護理管理人員風險防范意識，積極借鑒美國的居家護理評價工具和網(wǎng)絡信息管理機制，探索適合我國國情的老年人家庭護理質(zhì)量評價標準體系，是預防家庭護理不良事件的有效措施。 同時，應客觀對待不良事件上報，積極構(gòu)建和完善社區(qū)老年人家庭護理不良事件上報和預警系統(tǒng)，從而有助于從事家庭護理的人員和家庭護理機構(gòu)的管理者更好地進行風險控制和管理，最終更好地服務于居家老年病人，促進病人安全，提高老年病人的生命質(zhì)量。