許文馨，曹松梅，肖明朝，趙慶華

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)報(bào)道，我國(guó)現(xiàn)有約4 400 萬(wàn)失能、半失能老人[1]。居家養(yǎng)老是目前我國(guó)最主要的養(yǎng)老模式[2]，解決好失能老人的居家養(yǎng)老問(wèn)題，增進(jìn)其晚年的幸福感是我國(guó)養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)。20 世紀(jì)末，安全問(wèn)題引發(fā)國(guó)際關(guān)注，病人安全成為全球衛(wèi)生領(lǐng)域的焦點(diǎn)，伴隨理論發(fā)展和全球病人安全運(yùn)動(dòng)推進(jìn)，安全文化深入人心，然而，與醫(yī)院和機(jī)構(gòu)環(huán)境相比，居家護(hù)理安全并未得到同等重視[3-5]。失能老人居家護(hù)理安全問(wèn)題因其現(xiàn)實(shí)性、緊迫性和復(fù)雜性，日益成為橫亙?cè)谕七M(jìn)我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)道路上的深層次難題。因此，本研究從居家養(yǎng)老與安全文化的內(nèi)涵聯(lián)系，安全與居家護(hù)理質(zhì)量的關(guān)聯(lián)，居家護(hù)理安全影響因素、安全管理等方面進(jìn)行論述，旨在為相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者進(jìn)一步開(kāi)展居家護(hù)理安全研究提供一定的參考思路。

1 居家養(yǎng)老與安全文化

解決養(yǎng)老問(wèn)題是推進(jìn)我國(guó)老年人健康工作的重要事項(xiàng)之一，“9073”養(yǎng)老格局凸顯了我國(guó)老年人的普遍養(yǎng)老意愿，即90%的老年人傾向于居家養(yǎng)老。居家養(yǎng)老因其兼具家庭親情、經(jīng)濟(jì)高效益[6]等優(yōu)勢(shì)，已成為我國(guó)主流的養(yǎng)老模式。近年來(lái)，我國(guó)高度重視失能老人的居家養(yǎng)老問(wèn)題，在《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》[7]中強(qiáng)調(diào)為失能老年人上門(mén)開(kāi)展健康評(píng)估和健康服務(wù)，強(qiáng)調(diào)提供以居家為基礎(chǔ)的養(yǎng)老服務(wù)。隨著高新技術(shù)飛速發(fā)展，家庭氧療儀、便攜式呼吸機(jī)、智能藥盒、多功能康復(fù)訓(xùn)練儀等家用醫(yī)療設(shè)備相繼問(wèn)世，家庭簽約醫(yī)生服務(wù)的逐步推廣使得失能老人居家養(yǎng)老得以實(shí)現(xiàn)。

20 世紀(jì)末，切爾諾貝利核事故轟動(dòng)世界，安全文化應(yīng)運(yùn)而生[3]。2000 年初，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine）出版的《人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)：建立更安全的衛(wèi)生系統(tǒng)》（To Err Is Human: Building a Safer Health System）揭示了每年約有9.8 萬(wàn)人死于醫(yī)療差錯(cuò)[8]，由此，病人安全作為一項(xiàng)全球優(yōu)先關(guān)注事項(xiàng)成為各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題[9]。隨著國(guó)內(nèi)外病人安全運(yùn)動(dòng)的持續(xù)推進(jìn)，安全理念不再局限于各級(jí)醫(yī)院，而是向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)等基層衛(wèi)生組織延伸，安全文化的內(nèi)涵得以豐富和發(fā)展。

居家環(huán)境不同于醫(yī)療環(huán)境，具有風(fēng)險(xiǎn)多樣性和管理復(fù)雜性。研究顯示，加拿大有13.2%的病人曾在家中發(fā)生過(guò)安全事件[10]，瑞典則為37.7%[11]。失能老人因活動(dòng)障礙、感知覺(jué)喪失、用藥多且管理難等因素影響，是發(fā)生居家安全事件的高危人群[12]。為順應(yīng)失能老人的居家養(yǎng)老需求，提升居家護(hù)理的專業(yè)性和安全性，《養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)（2019 年版）》[13]中新增了養(yǎng)老護(hù)理員在居家養(yǎng)老服務(wù)中應(yīng)具備的技能要求，并將老年人安全防范、衛(wèi)生防護(hù)、食品安全、急救常識(shí)等納入了考核范圍內(nèi)。然而，我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員的培養(yǎng)尚處于初期階段，預(yù)計(jì)2022 年培養(yǎng)200 萬(wàn)名護(hù)理員的目標(biāo)也難以滿足全國(guó)4 000 多萬(wàn)失能老人的照護(hù)需求，因此，未來(lái)較長(zhǎng)一段時(shí)間將面臨居家護(hù)理專業(yè)人員相對(duì)匱乏。

現(xiàn)階段，失能老人的居家護(hù)理主要依靠家庭非正式照護(hù)者執(zhí)行。家庭醫(yī)療設(shè)備使失能老人居家養(yǎng)老成為可能的同時(shí)，對(duì)非正式照護(hù)者提出了更高的護(hù)理技能要求，護(hù)理不當(dāng)或錯(cuò)誤的護(hù)理操作將可能給老人帶來(lái)傷害[14]。據(jù)調(diào)查，我國(guó)約16.46%的失能老人發(fā)生過(guò)居家安全事件，其中，家庭照護(hù)能力是一大影響因素[15]，盡管有部分家庭已簽約了社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)，在一定程度上減少了家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)及照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，但該項(xiàng)服務(wù)難以提供連續(xù)且長(zhǎng)期的專業(yè)護(hù)理、技能指導(dǎo)和監(jiān)督管理。因此，居家護(hù)理仍存在著眾多的安全隱患，如何在居家護(hù)理專業(yè)人員相對(duì)匱乏期，盡可能提升居家養(yǎng)老的安全性是當(dāng)前亟須探索、解決的難題。

2 居家護(hù)理安全與護(hù)理質(zhì)量評(píng)估

居家護(hù)理安全的概念較為宏觀且抽象，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多選擇居家護(hù)理不良事件發(fā)生率作為衡量居家護(hù)理安全的可操作性指標(biāo)[16]。居家護(hù)理不良事件很大程度上會(huì)對(duì)失能老人及其照護(hù)者產(chǎn)生負(fù)面影響，Blais 等[16]通過(guò)病歷回顧分析發(fā)現(xiàn)，有91.4%增加了額外醫(yī)療資源的使用，如急診入院、再住院，有68.8%造成了殘疾的進(jìn)一步加重，7.5%的老人最終死亡；照護(hù)者，尤其是配偶、子女等非正式照護(hù)者在經(jīng)歷此類事件后，容易產(chǎn)生負(fù)罪感，壓抑、悲傷、自責(zé)等負(fù)性情緒，因此，照護(hù)者也被稱為居家護(hù)理不良事件的“第二受害者”（second victims）[17]。常見(jiàn)的居家護(hù)理不良事件有跌倒、護(hù)理相關(guān)性感染（如傷口感染、留置管道相關(guān)感染）、用藥錯(cuò)誤、壓力性損傷等[11,18]。這類事件并非由照護(hù)對(duì)象自身狀況或疾病因素引發(fā)，而是因護(hù)理差錯(cuò)或疏忽造成[19]。因此，護(hù)理質(zhì)量與居家護(hù)理安全事件的發(fā)生密切相關(guān)。

研制普遍認(rèn)可的居家護(hù)理質(zhì)量評(píng)估工具，是推進(jìn)居家病人安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[17]。美國(guó)、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家已形成較為成熟的居家護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。運(yùn)用較廣的是居家護(hù)理評(píng)估工具（Resident Assessment Instrument for Home Care，RAI-HC），該工具除用于評(píng)估居家病人的健康狀況和護(hù)理需求外，還包括結(jié)果量表及決策支持計(jì)算[20]，有助于針對(duì)性地制訂護(hù)理計(jì)劃；此外，基于跨國(guó)數(shù)據(jù)集構(gòu)建的居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（Minimum Data Sat-Home Care，MDS-HC），可為改善護(hù)理過(guò)程提供參考依據(jù)[21]；瑞典多位學(xué)者[11,22]采用結(jié)構(gòu)化病歷審查法，研發(fā)了居家護(hù)理不良事件觸發(fā)工具（trigger tool），該工具提供了可能促發(fā)不良事件的線索。我國(guó)居家護(hù)理安全方面的研究仍處于探索初期，目前尚無(wú)廣泛運(yùn)用的居家護(hù)理質(zhì)量評(píng)估工具。湯先萍[23]嘗試構(gòu)建了專業(yè)性家庭護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，該評(píng)價(jià)工具主要針對(duì)家庭護(hù)理工作者等專業(yè)護(hù)理人員，為評(píng)估、監(jiān)督、管理專業(yè)化居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供了有力參考，但非正式照護(hù)者的綜合照護(hù)能力，尤其護(hù)理技能方面的能力（如傷口處理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等）并未得到科學(xué)評(píng)估，全面系統(tǒng)評(píng)價(jià)非正式照護(hù)者的護(hù)理知識(shí)及護(hù)理技能水平，將有助于為社區(qū)上門(mén)護(hù)士等專業(yè)人員提供針對(duì)性的指導(dǎo)和幫助[17]。

3 利益相關(guān)者視角下的居家護(hù)理安全影響因素

美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality）將可能影響居家安全的因素分為5 個(gè)層級(jí)：被照護(hù)者、照護(hù)者、照護(hù)任務(wù)、家庭環(huán)境/社區(qū)環(huán)境/家用醫(yī)療設(shè)備、外部環(huán)境[14]。人與環(huán)境是影響老人居家安全的兩大要因，環(huán)境因素主要是建筑內(nèi)部結(jié)構(gòu)、住所衛(wèi)生條件等[24]，在建筑科學(xué)、社會(huì)工作領(lǐng)域已開(kāi)展大量居家環(huán)境適老化改造研究[25-27]；而被照護(hù)者和照護(hù)者與居家護(hù)理安全聯(lián)系最為緊密。

照護(hù)對(duì)象的認(rèn)知功能、自理能力、疼痛水平、多病共存、服藥數(shù)量等與居家護(hù)理不良事件的發(fā)生密切相關(guān)，有學(xué)者通過(guò)Logistic 回歸分析得出，照護(hù)對(duì)象每多患1 種疾病，不良事件發(fā)生率將提高15%，而工具性日常生活活動(dòng)能力量表（IADL）評(píng)分每提升1 個(gè)水平，不良事件發(fā)生率隨之增加54%[16,28]。

照護(hù)者分為非正式照護(hù)者和正式照護(hù)者，前者指家屬、親戚、朋友等未受過(guò)培訓(xùn)的照護(hù)人員，后者指社區(qū)上門(mén)護(hù)士等可以提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等居家服務(wù)的專業(yè)人員。自居家養(yǎng)老興起，相關(guān)服務(wù)需求及供給模式成為研究熱點(diǎn)，與照護(hù)對(duì)象密切關(guān)聯(lián)的非正式照護(hù)者也逐漸得到重視。照護(hù)者的專業(yè)照護(hù)能力、身心健康水平、外界支持情況可影響其護(hù)理質(zhì)量[14]，然而，就目前來(lái)看，非正式照護(hù)者的研究大多集中在照護(hù)者負(fù)擔(dān)及社會(huì)支持上，對(duì)其疾病知識(shí)掌握情況、護(hù)理技能的系統(tǒng)評(píng)估、安全認(rèn)知及態(tài)度的研究甚少。

居家病人安全與照護(hù)者安全密不可分[29]，美國(guó)醫(yī)療保健促進(jìn)研究所（Institute for Healthcare Improvement）提出在開(kāi)展居家護(hù)理安全研究時(shí)應(yīng)將照護(hù)對(duì)象和照護(hù)者看作“二聯(lián)體”（care recipient/family caregiver dyad）[30]，即專業(yè)護(hù)理人員在提供居家護(hù)理服務(wù)時(shí)，應(yīng)視照護(hù)對(duì)象、家庭照護(hù)者為服務(wù)對(duì)象整體，服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)模式應(yīng)綜合考慮服務(wù)對(duì)象雙方的訴求。研究發(fā)現(xiàn)，被照護(hù)者與照護(hù)者在照護(hù)活動(dòng)中產(chǎn)生的意見(jiàn)分歧可使雙方關(guān)系惡化，進(jìn)而引發(fā)安全事件[17]，病人參與是推進(jìn)病人安全的一大重要舉措[31]，因此，鼓勵(lì)照護(hù)對(duì)象及照護(hù)者共同參與制定照護(hù)方案，由專業(yè)護(hù)理人員衡量雙方需求，在滿足被照護(hù)者的基本居家護(hù)理服務(wù)需求上，做出相對(duì)平衡的決策至關(guān)重要。此外，專業(yè)人員對(duì)居家危險(xiǎn)因素的敏感性及預(yù)見(jiàn)性將影響居家護(hù)理的安全，因此，相關(guān)服務(wù)部門(mén)的病人安全文化建設(shè)及服務(wù)團(tuán)隊(duì)的安全意識(shí)培養(yǎng)應(yīng)得到重視[32-33]。

4 居家護(hù)理安全管理項(xiàng)目

國(guó)內(nèi)主要針對(duì)居家藥品管理[34]、跌倒預(yù)防[35]、家庭輸液管理[36]等單一居家護(hù)理問(wèn)題開(kāi)展相關(guān)研究，鮮有對(duì)居家護(hù)理安全管理進(jìn)行系統(tǒng)探索，因此，本研究主要梳理國(guó)外開(kāi)展較廣的居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。

4.1 “居家養(yǎng)老：讓老人活得更好”（Community Aging in Place: Advancing Better Living for Elders，CAPABLE）項(xiàng)目[37]CAPABLE 由美國(guó)霍普金斯大學(xué)護(hù)理學(xué)院開(kāi)發(fā)。該項(xiàng)目由美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所（National Institutes of Health）等資助，旨在通過(guò)維持照護(hù)對(duì)象的自主性、居家環(huán)境改造、藥品管理、綜合健康管理、促進(jìn)力量及平衡力、減少抑郁情緒及避免社會(huì)隔離等措施，使照護(hù)對(duì)象的健康狀況、生理功能最優(yōu)化，以盡可能減少因發(fā)生不良事件的再入院，實(shí)現(xiàn)低收入老人的安全居家養(yǎng)老。服務(wù)團(tuán)隊(duì)由護(hù)士、治療師及裝修工人組成，負(fù)責(zé)環(huán)境及老人的綜合評(píng)估、共同制定訪視計(jì)劃、商定服務(wù)對(duì)象需求解決策略，并定期評(píng)價(jià)改進(jìn)后的效果。本項(xiàng)目最終在美國(guó)9 個(gè)州近20 個(gè)地區(qū)實(shí)施推廣，75%的照護(hù)對(duì)象在日常生活能力上得到提升，53%的老人抑郁情緒得到改善，居家危險(xiǎn)因素從平均3.3 個(gè)降至1.4個(gè)，再入院率顯著下降，病人的自我管理能力有了明顯提升[38]，項(xiàng)目實(shí)施成效顯著。

4.2 “家庭醫(yī)院”（Hospital at Home?）項(xiàng)目 該項(xiàng)目由霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Bruce 教授團(tuán)隊(duì)研發(fā)，專門(mén)為存在不良事件高風(fēng)險(xiǎn)或拒絕住院的老人提供居家治療。該項(xiàng)目主要包含對(duì)病人的疾病狀況、功能水平、家庭環(huán)境的綜合評(píng)估，由醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人員提供居家醫(yī)療服務(wù)、家用醫(yī)療設(shè)備的安置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與住所間的轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，并進(jìn)行出院及延續(xù)護(hù)理計(jì)劃的制定[30]。項(xiàng)目實(shí)施后，病人發(fā)生譫妄、尿道感染的概率明顯降低，居家治療的平均費(fèi)用比急診入院節(jié)約2 400 美元[39]，病人對(duì)居家治療的滿意度高于住院治療[40]。

4.3 “移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)”（Mobile Integrated Healthcare）項(xiàng)目 該項(xiàng)目由MedStar 醫(yī)療公司的急救護(hù)理中心開(kāi)發(fā)，它包含了一套詳盡的服務(wù)計(jì)劃，利用醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)和技能，識(shí)別并干預(yù)家庭環(huán)境中的高風(fēng)險(xiǎn)因素，為高需求的居家病人提供專業(yè)化服務(wù)。這一套計(jì)劃包含了對(duì)服務(wù)對(duì)象的評(píng)估準(zhǔn)入；深入家訪，以了解對(duì)象的醫(yī)療、社會(huì)、活動(dòng)及安全需求；每2 個(gè)月1 次的例會(huì)，旨在促進(jìn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)各成員間的交流、協(xié)調(diào)、合作；緊急呼叫服務(wù)；實(shí)時(shí)更新的電子病歷，詳細(xì)記錄了照護(hù)對(duì)象從評(píng)估到干預(yù)的全過(guò)程內(nèi)容。2012 年—2018 年，該項(xiàng)目的實(shí)施為居家病人節(jié)省了超過(guò)140 萬(wàn)美元的醫(yī)療開(kāi)支，病人生活質(zhì)量得到明顯改善，因居家安全問(wèn)題得到及時(shí)解決，急診入院和再入院率明顯下降[30,41]。

5 展望

居家護(hù)理在近10 年內(nèi)逐漸踏入安全研究領(lǐng)域，但發(fā)展較為緩慢，尚且留有較大的研究空間，結(jié)合美國(guó)醫(yī)療保健促進(jìn)研究所（IHI）及加拿大病人安全協(xié)會(huì)（CPSI）的相關(guān)建議，現(xiàn)提出以下可參考的研究點(diǎn)：①明確居家護(hù)理安全的操作性定義及居家不良事件分類的規(guī)范化；②研制科學(xué)的居家安全/居家護(hù)理安全評(píng)估工具；③明確照護(hù)者的能力及需求；④進(jìn)行專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)的安全文化建設(shè)；⑤解決多學(xué)科人員的協(xié)同工作問(wèn)題；⑥構(gòu)建并實(shí)證居家服務(wù)供給模式及資助方案；⑦設(shè)計(jì)并開(kāi)發(fā)居家不良事件上報(bào)系統(tǒng)?？傊?，病人安全是21 世紀(jì)全球衛(wèi)生領(lǐng)域的焦點(diǎn)問(wèn)題，推進(jìn)病人安全運(yùn)動(dòng)、豐富安全文化內(nèi)涵是新時(shí)代的重任。有病人的地方就應(yīng)當(dāng)孕育該環(huán)境下的安全文化，因此，病人安全不應(yīng)只局限于狹義的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，而應(yīng)隨病人行動(dòng)的軌跡延伸到機(jī)構(gòu)、社區(qū)，甚至家庭中，且應(yīng)得到同等的重視。