楊振武，李木清，毛 滔，程學(xué)榮，姜 雄

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)(長沙 410007)；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(長沙 410005)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨遠(yuǎn)端3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床常見的骨折類型，約占急診骨折患者的1/6[1]，多發(fā)于中老年人，以伸直型橈骨遠(yuǎn)端(Colles)骨折尤為多見[2-3]。手法閉合復(fù)位后小夾板固定以逆損傷機制進行骨折整復(fù)為原則，因其經(jīng)濟安全、創(chuàng)傷小、療效滿意已成為Colles骨折主要治療方式之一[4-5]。但復(fù)位后小夾板固定常存在腕關(guān)節(jié)疼痛及局部腫脹導(dǎo)致關(guān)節(jié)未能得到足夠鍛煉，持續(xù)腫脹疼痛甚則引起夾板固定失效并發(fā)骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)功能障礙、腕管綜合征[6-7]等問題影響臨床療效。目前，手法復(fù)位小夾板固定聯(lián)合中藥內(nèi)服治療Colles骨折取得一定臨床進展[8]。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(湖南省中醫(yī)院)骨科作為國家中醫(yī)藥特色骨傷救治中心，采用閉合手法復(fù)位后小夾板固定聯(lián)合中藥內(nèi)服治療Colles骨折有著獨特優(yōu)勢，本研究采用閉合手法復(fù)位小夾板固定聯(lián)合活血止痛湯治療Colles骨折30例，療效確切，并與單用中醫(yī)閉合手法復(fù)位小夾板固定治療的30例作對照觀察，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1月至 2018年12月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)骨科收治的伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者60例，采取隨機數(shù)字表法將其隨機分為兩組各30例，其中治療組男11例，女19例，骨折AO分型：A型17例，B型9例，C型4例，年齡分布在35～67歲，平均(53.93±7.41)歲，受傷到就診時間分布在2～13 h，平均(8.05±2.37)h；對照組男12例，女18例，骨折AO分型：A型18例，B型8例，C型4例，年齡分布在34～68歲，平均(53.97±7.86)歲，受傷到就診時間分布在3～14 h，平均(8.03±2.33)h。兩組患者臨床一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南—骨科分冊》[9]。①有外傷史；②腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，腕關(guān)節(jié)活動受限；③前臂下端呈“餐叉樣”畸形；④X線片示骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位、骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位、橈骨長度短縮。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。①有外傷史，多為間接暴力所致；②傷后腕關(guān)節(jié)周圍腫脹，疼痛，前臂下端畸形，壓痛明顯，腕臂活動功能障礙；③X線攝片檢查可明確診斷。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為閉合骨折，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程在3 d以內(nèi)；③就診時VAS評分大于或等于7分；④自愿簽署知情同意書并參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部形成水皰等皮膚損害；②患肢合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷；③患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、精神疾病不能配合手法復(fù)位者；④嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能異常及相關(guān)藥物過敏者；⑤治療依從性差不能如期隨訪者。

2 治療方法

2.1 對照組:①手法復(fù)位：患者取坐位，肩外展90°，屈肘90°，前臂中立位，助手立于患者背后，固定患者軀干及患側(cè)肘部，術(shù)者一手反握患部近端，拇指按壓骨折近端掌側(cè)，另一手以虎口區(qū)按壓骨折遠(yuǎn)端橈側(cè)，拇指壓住骨折遠(yuǎn)端背側(cè)。雙手對抗?fàn)恳紊旌?，遠(yuǎn)端向尺側(cè)施壓以糾正骨折端橈側(cè)移位恢復(fù)尺偏角，一手以指按壓骨折遠(yuǎn)端同時另一手拇指推頂骨折近端，同時屈曲患腕，糾正背側(cè)移位恢復(fù)掌傾角，最后捋筋至關(guān)節(jié)面平整，確認(rèn)骨折端無階梯感，完成復(fù)位。②小夾板固定：用繃帶無張力環(huán)于患肢夾板固定范圍以保護皮膚，取橈骨遠(yuǎn)端高分子小夾板微塑形后，在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)、橈尺側(cè)遠(yuǎn)端各襯一棉墊，其橈側(cè)及背側(cè)夾板超腕關(guān)節(jié)，置關(guān)節(jié)于輕度掌屈尺偏位，再以繃帶纏繞后用3條扎帶捆扎固定，松緊度以活動范圍在1 cm內(nèi)為宜，最后以前臂吊帶懸吊固定，維持4～6周并囑患者主動行抓握訓(xùn)練，定期復(fù)查。

2.2 治療組：手法復(fù)位及小夾板固定同對照組。并在對照組基礎(chǔ)上予本院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)骨科自擬活血止痛湯加減內(nèi)服，方藥組成：白芍12 g,當(dāng)歸、川芎、熟地、枳殼、蘇木、劉寄奴、骨碎補各10 g,陳皮、香附9 g,乳香、沒藥各6 g，紅花3 g，選取中藥飲片(廣東一方制藥)由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一代煎，每劑煎至250 ml，分早晚兩次溫服，連續(xù)服用兩周。

3 療效評價指標(biāo) 患者復(fù)查及指標(biāo)測量均由我科同組醫(yī)生完成。復(fù)診過程中記錄①復(fù)位前及復(fù)位后1、3、7、14 d疼痛程度：采用視覺模擬VAS評分[11]，無痛/劇痛之間劃一條長100 mm直線，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線，測量長度評定得分。②復(fù)位前及復(fù)位后1、3、7、14 d腕關(guān)節(jié)腫脹程度[12]，正常皮紋記0分，皮紋變淺為Ⅰ度記1分，皮紋消失為Ⅱ度記2分，產(chǎn)生水皰為Ⅲ度記3分。③復(fù)位前和復(fù)位4周后測量掌傾角、尺偏角及橈骨短縮長度。④末次隨訪時采用Gartland-Werleye腕關(guān)節(jié)評分[13]系統(tǒng)從關(guān)節(jié)殘余畸形、疼痛及活動度的主觀評價、患腕關(guān)節(jié)活動范圍及握力的客觀評價、并發(fā)癥四個方面綜合評定腕關(guān)節(jié)功能，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差，以最終結(jié)果計算總體治療優(yōu)良率。

結(jié) 果

1 兩組患者疼痛程度比較 見表1。兩組患者治療前與治療后1 d疼痛評分均無明顯差異，治療后1 d兩組患者疼痛評分比較無明顯差異(P>0.05)，兩組患者治療前與治療后3、7、14 d均有差異，且治療組疼痛改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者腕關(guān)節(jié)腫脹評分比較 見表1。組內(nèi)比較：兩組患者治療前及治療1d后腫脹評分均無顯著差異(P>0.05)，其余各時間點腫脹評分較治療前明顯改善(P<0.05)；治療后1 d兩組腫脹消退程度無明顯差異(P>0.05)，治療后3、7、14 d組別間比較，治療組腫脹消退程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(分)

表2 兩組患者治療前后腕關(guān)節(jié)腫脹評分比較(分)

3 兩組患者治療前后腕關(guān)節(jié)解剖角測量 見表3。治療前兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨短縮值無明顯差異(P>0.05)，復(fù)位后4周復(fù)查腕關(guān)節(jié)X線片治療組腕關(guān)節(jié)掌傾角、尺偏角、橈骨短縮均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 兩組患者治療后療效比較 見表4。根據(jù)患者Gartland-Werler評分，治療組優(yōu)17例，良11例，可1例，差1例，對照組優(yōu)10例，良12例，可2例，差2例。治療組總體療效優(yōu)于對照組(Z=-2.163，P<0.05)，且治療組優(yōu)良率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后腕關(guān)節(jié)解剖測量情況比較

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

討 論

Colles骨折是臨床常見的骨折類型，手法復(fù)位小夾板固定基于逆損傷機制進行骨折整復(fù)后以橈骨遠(yuǎn)端小夾板維持骨折斷端穩(wěn)定從而促進骨折愈合，因其對骨折斷端血運破壞小，臨床療效好，是目前臨床治療Colles骨折常用方法[14]。但整復(fù)后早期腕關(guān)節(jié)疼痛及局部腫脹不利于患者早期功能鍛煉，同時局部腫脹會導(dǎo)致局部壓迫過緊產(chǎn)生腕管綜合征、小夾板固定失效甚至復(fù)位丟失出現(xiàn)再次移位可能，影響骨折端愈合及后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，需重新復(fù)位甚至手術(shù)干預(yù)治療，難以達(dá)到理想臨床療效[15]。

中醫(yī)藥治療骨折筋傷療效突出，本研究基于中醫(yī)骨傷三期論治原則，在手法復(fù)位小夾板固定后聯(lián)合自擬方活血止痛湯內(nèi)服活血化瘀止痛，以期達(dá)骨堅筋強之效。《辨證錄》有云：“血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接也”，方中當(dāng)歸、川芎、紅花以活血化瘀；《雜病源流犀燭》曰：“跌撲閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也，忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則壅。”氣為血之帥，方中予枳殼、陳皮、香附理氣，氣血兼顧；乳香活血，沒藥散血，二藥相兼而用活血消腫止痛；補腎填精之熟地、緩急止痛之白芍共用兼顧滋陰養(yǎng)血；骨碎補以其入腎治骨，為傷科要藥，與蘇木、劉寄奴合用以散瘀血，補傷折；諸藥合用，共奏活血止痛、療傷續(xù)折之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者在疼痛VAS評分(治療后3 d、7 d、14 d)、腫脹評分(治療后3 d、7 d、14 d)與對照組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明手法復(fù)位小夾板固定聯(lián)合活血止痛湯在改善患者腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹方面要顯著優(yōu)于單純手法復(fù)位小夾板固定。治療組患者在復(fù)位4周后患腕掌傾角、尺偏角、橈骨短縮程度測量值與對照組相比有差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明手法復(fù)位小夾板固定聯(lián)合活血止痛湯在恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖學(xué)特征方面要顯著優(yōu)于單純手法復(fù)位小夾板固定。末次隨訪Gartland-Werler評定顯示，治療組患者評分較對照組相比顯著降低，說明手法復(fù)位小夾板固定聯(lián)合活血止痛湯在療效評定上顯著優(yōu)于單純手法復(fù)位小夾板固定。

基于以上觀察結(jié)果，本研究認(rèn)為，手法復(fù)位小夾板固定聯(lián)合活血止痛湯治療Colles骨折可有效改善關(guān)節(jié)早期疼痛及腫脹，維持骨折斷端穩(wěn)定愈合從而恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效，豐富了小夾板固定聯(lián)合中藥內(nèi)服治療Colles骨折方法，值得進一步研究。