田杰祥,王 鋼,王 佳,王 濤,郭鴻玲,魏 勇

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(蘭州 730000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是以關(guān)節(jié)滑膜炎為病理特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜是RA侵犯的主要靶器官，受累關(guān)節(jié)表現(xiàn)為以滑膜細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞增殖與浸潤(rùn)，繼而形成血管翳，骨與軟骨基質(zhì)被破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，甚至致殘[1]。目前其確切的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，本病可發(fā)生于任何年齡，嚴(yán)重威脅著患者的健康[2]，國(guó)內(nèi)成人患病率0.32%～0.36%[3]，且以女性為多,女性是男性的2～4倍。由于膝關(guān)節(jié)滑膜數(shù)量最多且分布廣泛，所以最容易遭受侵犯損傷和感染[4]。目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物有一線藥物，二線藥物以及近來出現(xiàn)的各種生物制劑，雖療效確切，但由于胃腸道及心血管的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)，影響了臨床的廣泛應(yīng)用，而以中醫(yī)外治法為代表的敦煌消定膏對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎的治療具有副作用小，方便安全，深受患者的認(rèn)可。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎的發(fā)病機(jī)制

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎的發(fā)病與以下幾種因素有關(guān)：①環(huán)境因素：在某些寒冷的環(huán)境下或飲食的刺激下，在滑膜表面容易形成免疫復(fù)合物產(chǎn)生炎性因子，引起滑膜炎癥反應(yīng)。②年齡因素：本病病程長(zhǎng)，滑膜炎反復(fù)發(fā)作，尤以女性高發(fā)。③感染因素：細(xì)菌及病毒的感染，炎性代謝產(chǎn)物的釋放，發(fā)生免疫病理?yè)p傷引發(fā)滑膜炎。④遺傳因素：風(fēng)濕類疾病的發(fā)病具有家族遺傳性已被臨床所證實(shí)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能與有關(guān)等位基因有關(guān)。⑤其他誘因：滑膜炎的發(fā)病與人體性激素的分泌、精神狀態(tài)、及其他疾病及用藥的作用有關(guān)?？傊摬∈嵌喾N細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子共同參與的過程，導(dǎo)致滑膜充血水腫、增生肥厚，形成血管翳，侵蝕關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連以及后期關(guān)節(jié)破壞，功能喪失。

從中醫(yī)學(xué)角度看，RA屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“風(fēng)寒濕三氣雜至而為痹?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“病在陽(yáng)曰風(fēng)，病在陰曰痹。三氣雜至，雍閉經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍校拭麨楸?。”“腎主骨，肝主筋”，宋代嚴(yán)用和 《濟(jì)生方》曰:“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)、寒、濕氣而成痹也。” 所以本病與風(fēng)寒濕邪侵襲和肝腎虧虛等因素有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證?！额愖C治裁·痹證》說：“痹久必有瘀血”，沈時(shí)譽(yù)《醫(yī)衡·痹證析微》曰“痹者，閉也?！蓖庑半s至促生的致痹因子是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的關(guān)鍵因素，但只有在機(jī)體榮衛(wèi)俱虛的條件下，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎才會(huì)被觸發(fā)，也就是“邪之所湊，其氣必虛”，最終 “合而為痹”。皮肉筋骨為風(fēng)寒濕氣感染，血脈閉塞而不流通也，痰濕和瘀血互為因果，促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎的發(fā)生變化及癥狀的反復(fù)。總之，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是由內(nèi)因和外因互相作用的結(jié)果。但正虛是痹證發(fā)生發(fā)展的根本因素，痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)是本病病機(jī)的關(guān)鍵。

2 中醫(yī)外治法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎的現(xiàn)代研究

中醫(yī)外治歷史悠久，療效確切，作為一種可靠的治療手段，常常配合內(nèi)治，可以極大提高療效。所以與內(nèi)治療并行，而“能補(bǔ)內(nèi)治之不及者，此也?！闭f明外治是一種可靠的治病方法，只是與內(nèi)治采取的方法不同而已。針灸治療具有調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)等作用。針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎療效顯著，特別是膝關(guān)節(jié)局部取穴可發(fā)揮其消腫止痛、經(jīng)絡(luò)疏通等功效[5]，從而發(fā)揮控制滑膜炎的療效[6]。蔡靜敬等[7]采用火針針刺聯(lián)合藥物治療 RA，以關(guān)節(jié)局部阿是穴為主，配合夾脊穴，發(fā)現(xiàn)可以明顯改善滑膜炎癥狀。崔立民等[8]通過腹針治療KOA滑膜炎患者 72 例，結(jié)果顯示，腹針療法可以有效緩解滑膜炎的疼痛癥狀。艾坤等[9]研究發(fā)現(xiàn)電針可能通過降低 IL-1、 IL-2、TNF-α含量，達(dá)到改善局部滑膜炎癥反應(yīng)，降低腫脹度的作用。敷貼療法是將中藥熬膏或研末調(diào)和敷貼于病變部位達(dá)到緩解痹證的癥狀[10]。照日格圖等[11]運(yùn)用制川烏、木香、桂枝、蒼術(shù)、 白芥子、乳香、蘇合香、炙甘草等藥物制成寒濕祛痹散治療寒濕痹阻證 RA，可明顯緩解關(guān)節(jié)的腫脹疼痛。中藥熏洗可以改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，消腫止痛，可以有效治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎[12]。張印等[13]研究結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)中藥熏洗可以有效治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎。艾灸作為一種溫?zé)岽碳ぃ袦厣L(fēng)寒、驅(qū)邪外出、通經(jīng)逐痹之功[14]。 俞紅五等[15]采用艾灸輔助治療 RA，觀察組在口服雙氯芬酸鈉緩釋片和甲氨蝶呤片的基礎(chǔ)上加用艾灸治療，總有效率85%；對(duì)照組僅口服西藥，總有效率為80%。多果[16]運(yùn)用傳統(tǒng)藏醫(yī)藥浴療法，觀察 100 例 RA患者，治愈率為78%，總有效率94%。楊彩霞等[17]在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，加用乳香、沒藥等藥粉貼敷患處，20 d 后發(fā)現(xiàn)該療法臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。馬小平等[18]選用 23 號(hào)火針，將針燒紅后，迅速直刺畸形關(guān)節(jié)伸曲面，直至關(guān)節(jié)滑膜，囑患者活動(dòng)被刺關(guān)節(jié)，腕踝等大關(guān)節(jié)聯(lián)合拔罐，充分放血；對(duì)照組予西藥常規(guī)口服治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。朱躍蘭等[19]采用自擬蠟療方劑，將延胡索、莪術(shù)、牛膝、肉桂、艾葉等中藥研末加入石蠟外敷患處，取得了較好的臨床療效。鐘麗等[20]觀察正清風(fēng)痛寧注射液離子導(dǎo)入療法改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛程度的療效，治療后治療組總有效率、疼痛 VAS 評(píng)分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。

3 中醫(yī)外治法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎的優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)外治法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，并有了一定的理論根據(jù)，但到清代很多醫(yī)家將多種外治法歸納總結(jié)起來并發(fā)揚(yáng)光大，中藥外治法是根據(jù)疾病的部位和病程發(fā)展變化以及病情所需，將藥物制成不同的劑型施用于患處，使藥力直達(dá)病所，從而達(dá)到治療目的的一種方法[21]。其中貼敷療法在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎中應(yīng)用廣泛，特別是關(guān)節(jié)的紅腫熱痛成為困擾患者的最大痛苦，有效控制病情，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎的治療也無外乎此法，自古醫(yī)家不僅從局部外敷來治療，還結(jié)合了內(nèi)服，功能鍛煉及現(xiàn)代的西藥療法，通過整體調(diào)節(jié)治療使滑膜炎得到最大的恢復(fù)。目前，臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)外治法種類繁多，主要有中藥熏蒸、離子導(dǎo)入、針刀、火療、藥浴、蜂療、貼敷療法、針灸、推拿等方法，多數(shù)臨床工作者在應(yīng)用外治方法的同時(shí)，配合內(nèi)服免疫抑制劑，療效更佳，根據(jù)清代醫(yī)學(xué)家吳師機(jī)“外治之理印內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法爾”經(jīng)典外治理論[22]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看中藥外敷藥物吸收的主要途徑使透皮吸收，藥物通過皮膚外表的毛囊孔，皮脂腺，汗腺等微細(xì)通道直接吸收敷貼的藥物，滲透入里，最大限度的發(fā)揮藥物作用，這樣吸收的藥物可避免首過效應(yīng)，極大減少口服藥物不能耐受及胃腸道刺激等不良反應(yīng)[23]，從而達(dá)到調(diào)節(jié)整體功能的目的，而且靶向性高，副作用小，起效快，可多途給藥，不良反應(yīng)少，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，故有“良丁不廢外治”之說。中藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有悠久的歷史，且取得了很好的療效，既有抗炎止痛，免疫調(diào)節(jié)，多層次多環(huán)節(jié)的治療作用，因此有廣泛的治療作用[24-25]。敦煌醫(yī)學(xué)為中醫(yī)藥外治法的發(fā)展奠定了良好的理論基礎(chǔ)和積累了寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并為后世的臨床研究提供了依據(jù)[26]，敦煌遺書中外治法中貼敷療法臨床應(yīng)用最廣泛，療效最為顯著，尤以宋貴杰教授等利用敦煌古方研制的敦煌消定膏療效顯著，長(zhǎng)期以來在我院治療骨傷科疾病和風(fēng)濕病中發(fā)揮了重大的作用。敦煌消定膏為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號(hào)Z04010874，每盒30g，主要藥物成分為酒大黃、紫荊皮、兒茶、水蛭等組成，具有行氣活血、消腫止痛的功效，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)其治療滑膜炎的效果顯著。方中大黃苦寒，清熱涼血、消腫逐瘀；紫荊皮活血消腫、清熱解毒；兒茶散瘀止痛、收斂止血；君臣佐使，合理配伍?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明:大黃能使局部血管收縮，使血小板的聚集性及黏附力增強(qiáng)[27]；血竭具有良好的抗炎消腫鎮(zhèn)痛效果[28]；蒲公英提取物在抑制白細(xì)胞的滲出和減少各種炎癥因子的釋放，促進(jìn)滑膜細(xì)胞凋亡方面具有很好的療效[29]，尤其在治療滑膜炎腫脹，緩解疼痛優(yōu)勢(shì)明顯?，F(xiàn)代臨床藥理研究表明，敦煌消定膏有抗炎鎮(zhèn)痛消腫的作用，降低血清中和關(guān)節(jié)液中TNF-α和 IL-lβ的含量[30]，抑制纖維組織增生，改善模型大鼠的足趾腫脹度。

總之，中醫(yī)外治法作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的有效手段和補(bǔ)充，取得了良好的治療效果[31]。對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎治療，敦煌消定膏聯(lián)合不同的免疫抑制劑治療可以提高療效﹑而且安全性高﹑無毒副作用﹑簡(jiǎn)便易行﹑易于患者接受等特點(diǎn)[32]。值得臨床推廣使用。同時(shí)我們需要不斷提高中醫(yī)外治法的研究水平，挖掘出對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有效的中醫(yī)外治法，進(jìn)一步提高療效[33]，服務(wù)患者。