劉 佳，李志強，李道通，鮑鐵周

河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)(洛陽 471002)

青少年特發(fā)性脊柱側彎(Adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是指青少年脊柱有結構性側凸，在冠狀面上Cobb角>10°且合并有脊柱的旋轉而無其他器質性疾病的一種疾病。近年來，針對少年兒童脊柱健康的臨床調查研究逐漸增加，我國青少年脊柱問題的發(fā)病率就已高達10%甚至更高。如今青少年面臨著來自家長、學校和社會的巨大壓力，直接導致低頭時間過長，休息活動時間過短，不僅產生駝背、斜頸、脊柱側彎等脊柱畸形，同時對患身心健康產生消極的影響[1]。針對于AIS的診治，目前方法很多，主要集中在牽引、手法、運動療法、佩戴支具等治療上，治療后癥狀容易反復，且脊柱側彎不易糾正，我院運用肌筋膜鏈理論尋找脊柱后表鏈壓痛點及薄弱位置，進行有效牽引、手法治療，即平脊療法治療，可以恢復患者脊柱力學的平衡從而有效糾正脊柱側彎。短時間的跟蹤隨訪多數患者未出現明顯的反復。我院自2016年7月至2017年12月采用平脊療法治療AIS患者60例療效顯著，現報告如下。

對象與方法

1 研究對象 本課題組自2016年7月至2017年12月共收治符合實驗條件的AIS病例120例，隨機分為試驗組60例，其中男性19例，女性41例，年齡10～19歲，平均年齡(14.57±2.59)歲，病程6個月～7年，平均病程(43.43±28.87)月，Cobb角13.65°～23.66°，平均Cobb角(19.26±2.14)°；對照組60例，其中男性20例，女性40例，年齡10～19歲，平均年齡為(14.62±2.92)歲，病程6個月～7年，平均病程為(43.20±28.43)月，Cobb角12.65°～23.61°，平均Cobb角(19.39±2.69)°；兩組患者性別經χ2檢驗(P=0.845)；年齡經t檢驗(P=0.897)、病程情況經t檢驗(P=0.964)、Cobb角經t檢驗(P=0.771)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局2010年頒布的《中醫(yī)整脊科常見病診療指南》以及《中醫(yī)整脊學》中關于AIS的診斷標準制定[2-3]。①發(fā)生于青少年；②脊柱呈側凸畸形；③脊柱兩側肌肉不對稱；④兩肩、兩肩胛、兩側髂嵴不等高，重者可現駝背畸形；⑤脊柱前屈試驗陽性；⑥X線檢查可見脊柱側彎，Cobb角>10°。

病例納入標準：①符合診斷標準且又能合作的患者；②無手術適應證，宜保守治療者(10°

排除標準：①不符合上述診斷標準者和納入標準者；②合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病及精神病患者；③對推拿正骨疑慮，不能耐受治療者；④已接受其他有關治療，可能影響觀察指標者。

2 研究方法 所有納入患者首先進行評估，即在肌筋膜鏈理論指導下，尋找人體后表鏈中明顯壓痛點并記錄，評估是試驗組手法治療的基礎，手法治療重點在于評估中的陽性點。試驗組采用優(yōu)值牽引、中藥熏洗、脊柱整體手法、功能鍛煉治療，對照組采用優(yōu)值牽引、中藥熏洗、功能鍛煉治療，不進行手法松解肌筋膜鏈。試驗組和對照組同期進行病例納入、治療和觀察。

2.1 優(yōu)值牽引法治療：患者采用枕頜帶及骨盆帶牽引。枕頜帶牽引時，采取仰臥位，頸肩部加枕，塑形至患生理曲度，選用可調式床頭牽引架，頸椎正常或輕度變直者選擇前屈10°牽引，重量3～5 kg；曲度反弓者選擇前屈15°牽引，重量4～6 kg，每次牽引30 min；骨盆帶牽引時，采取俯臥位，上方牽拉胸椎，下方固定骨盆，重量為體重的1/4，每次牽引40 min，牽引后臥床休息15 min后活動；2次/d，15d為1療程。

2.2 中藥熏洗：采用中藥霧化薰洗床進行，患者平臥，脊柱暴露于薰洗霧化孔，雙側用毛巾被掩蓋，避免藥汽散發(fā)，溫度以個體忍受為度，2次/d，每次30 min，間隔4 h。熏洗藥處方：透骨草、伸筋草各30 g，威靈仙、五加皮、千年健、三棱、莪術各20 g，艾葉、川椒、紅花各10 g。每日1劑，15 d為1個療程。

2.3 脊柱功能鍛煉：指導病人行肩關節(jié)四方向活動功能鍛煉，包括擴胸、含胸、聳肩、沉肩四個動作；行抱頸后伸鍛煉，雙手交叉置于頸后部，頭部極度后伸；行燕飛功能鍛煉，患者俯臥，腹部支撐，腰部肌肉繃緊用力，雙上肢、雙下肢、頭部后伸。每個動作堅持10 s后緩慢放松，恢復正常體位。以未見不適為度，每天可進行3次鍛煉。

2.4 試驗組治療手法(脊柱整體手法)：于后表鏈中陽性反應點(足底肌膜、足跟、腓腸肌肌腹、股骨髁、腘繩肌附著點、坐骨結節(jié)、腰骶韌帶、豎脊肌、枕后肌群)進行拿、捏、點、按、扌袞、揉手法，每個部位操作1～3 min。每日1次，15 d為1個療程。

2.5 骶髂關節(jié)后伸扳法：患者俯臥位，術者站于一側，一手托大腿后伸，一手按于骶髂關節(jié)部位，達到最大范圍時，雙手交錯用力，對側同樣進行。腰椎斜扳法：患者側臥于床邊，患者上腿屈曲，下腿伸直，臀部前旋，肩部后旋。術者站于前側，肘部壓肩后推，一肘壓于臀部前扳，雙肘部交錯用力，腰椎上中下三段分別一次，對側同樣進行。胸椎錯動扳法：患者俯臥位，術者雙手疊加，手掌部按于胸椎棘突上推按，迅速發(fā)力，自上而下進行一遍。頸胸段背伸扳法：患者俯臥位，患者頭部旋轉一側，并背伸頭部，術者一手按于顴骨穩(wěn)定頭部，另一手按于頸胸結合段棘突旁向前外側發(fā)力，對側同樣進行。頸部提拉推頂法：患者正坐，術者站在患者背后，一肘托患者下頜，向前上牽引，患者前屈并向旋轉頸部，另一手手拇指固定病變棘突，拇指向前推頂。對側同樣進行。每日1次，15 d為1個療程。

3 療效指標

3.1 脊柱側凸SRS-22問卷：AIS患者生活質量及相關因素觀察：選取脊柱側凸SRS-22問卷，結合本課題的回訪時間，將該問卷中的時間間隔調整為1個月[4]。

3.2 后表鏈壓痛點分布：結合肌筋膜鏈理論，在后表鏈行徑區(qū)域中尋找壓痛點，統(tǒng)計伴后表鏈壓痛點分布情況以評價平脊療法對后表鏈的松解療效。

3.3 影像學測量(Cobb角)：采取Cobb角度測量法，在正位片上測量，首先確定側彎椎體的上下椎，并做一條水平線，分別做兩條垂線，垂線的夾角即為Cobb角。

3.4 觀察周期：本試驗觀察周期為治療前，治療后、治療1個月后3次觀察；并對3個觀察點各項指標的變化進行組間對比分析。

4 統(tǒng)計學方法 應用軟件WORD 2016建立AIS患者數據庫，利用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件中進行統(tǒng)計，計量資料用均數±標準差表示。組內比較采用配對t檢驗。組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數檢驗，計數資料采用頻數進行統(tǒng)計描述。各組治療前后的變化采用χ2檢驗或非參數檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組受試者療效情況比較 兩組受試者的顯效率分別為91.67%，56.67%，有效率分別為96.67%，75.00%?？傮w療效比較差異有統(tǒng)計學意義(Mann-Whitney U秩和檢驗Z=-5.611，P=0.000，P<0.05)。見表1。

表1 兩組受試者療效情況比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組受試者脊柱側凸SRS-22問卷量表總分比較 治療前后比較，兩組受試者脊柱側凸SRS-22問卷量表評分均較前有所改善(P=0.000，P<0.05)，且試驗組優(yōu)于對照組(P=0.000，P<0.05)；治療后與隨訪時比較，試驗組隨訪時與療程結束時SRS-22量表比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.435，P=0.615，P>0.05)；對照組隨訪時與療程結束時SRS-22量表比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-5.916，P=0.000，P<0.05)。結合數據比較經1個月的康復鍛煉后試驗組SRS-22量表評分無明顯變化，對照組SRS-22量表評分較治療后有所增加，說明治療結束后對照組受試者出現療效丟失，癥狀反復。見表2。

表2 兩組受試者脊柱側凸SRS-22問卷量表總分比較(分)

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3 兩組受試者在治療前后表鏈壓痛點分布情況 兩組受試者治療前后表鏈壓痛點分布情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組受試者在治療前后表鏈壓痛點分布情況

兩組受試者治療后表鏈壓痛點分布情況：在足底筋膜、足跟、腓腸肌肌腹、腘繩肌附著點、腰骶韌帶、豎脊肌及枕后肌群處比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而在股骨髁及坐骨結節(jié)處壓痛分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組受試者在治療后表鏈壓痛點分布情況

注：*P<0.05；△P<0.05

兩組病例隨訪時后表鏈壓痛點分布情況比較：差異有顯著統(tǒng)計學意義，試驗組受試者壓痛點分布較前減少。對照組受試者壓痛點分布較前增加，說明隨著側彎角度及癥狀復發(fā)，后表鏈壓痛點分別增加。見表5。

4 兩組受試者Cobb角比較 治療后兩組受試者Cobb角比較，均較前有所改善，差異有顯著統(tǒng)計學意義。(t=-8.862，P<0.05)，試驗組Cobb角改善情況優(yōu)于對照組。隨訪時試驗組Cobb角與治療后無明顯差異，而對照組Cobb角與治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.396,P<0.05)，對照組患者經1個月康復鍛煉后部分患者Cobb角增加，個別患者出現臨床癥狀反復。見表6。

表5 兩組受試者在隨訪時后表鏈壓痛點分布情況

注：*P<0.05；△P<0.05

表6 兩組受試者Cobb角比較(°)

注：*P<0.05

兩種治療方法在改善SRS-22問卷量表評分、后表鏈壓痛點分布及Cobb角變化情況等方面均具有較好的治療作用，且試驗組優(yōu)于對照組，經過1月康復鍛煉對照組部分受試者出現癥狀反復， Cobb角增加的現象，而試驗組脊柱外觀大多維持在治療后的水平，因此在肌筋膜鏈理論指導下運用平脊療法治療青少年特發(fā)性脊柱側彎安全有效。

討 論

青少年特發(fā)性脊柱側彎(Adolescent idiopathic scoliosis，AIS)約占學生總數的0.5%～3%，其中約10%需要外科矯正。21世紀以來國內教育事業(yè)蓬勃發(fā)展，但中小學生的學習負擔也空前加大，中小學的脊柱側彎發(fā)病率隨之增加。盡管AIS診斷和治療是眾所周知的，世界范圍內的治療方法也是多種多樣。臨床上的治療分為保守治療和手術治療。針對于該類疾患的保守療法，主要集中在牽引、手法、運動療法、佩戴支具等，治療后癥狀容易反復，脊柱側彎不易糾正。與此相比手術治療療效肯定但費用高，并非所有的家庭都能承擔，同時需要指出的是發(fā)育期間的青少年，其脊柱正在發(fā)育增長，現有內固定器械的局限性可使術后的矯正度數產生丟失現象[5]。

肌筋膜理論是近年在物理康復領域比較常用的一種康復評估手段[6-7]。這套理論首先是由著名手法治療師Ida Rolf提出，然后由她的學生Thomas W.Myers通過解剖手段來證實，肌筋膜鏈理論將人體分為七對軀干鏈和四對手臂鏈，打破了過去單塊肌肉起止點的觀念，為中醫(yī)經絡中的“頭痛醫(yī)腳”提供了理論支持。其中后表鏈是一條在矢狀面上協調姿勢與動作的主要鏈條。后表鏈的組成主要是足底屈肌與足底筋膜-小腿三頭肌-腘繩肌-骶結節(jié)韌帶-骶骨背面筋膜-豎脊肌以及其周圍筋膜-枕下肌-帽狀腱膜。當脊柱發(fā)生側彎時，后表鏈的肌肉以及肌肉附著點就會出現失衡現象，不對稱的牽張可導致出現后表鏈分布區(qū)域的壓痛，肌筋膜理論認為人體是一個協同完整的整體結構，當某些“鏈條”發(fā)生紊亂的時候，另外一些“鏈條”就會被迫代償，于是會出現臨床癥狀。臨床上通過整體分析肌筋膜鏈的結構、狀態(tài)、紊亂和代償模式，通過“以痛為輸”的治療方法，調節(jié)肌肉的張力，恢復脊柱整體平衡，矯正脊柱關節(jié)的位置。

平脊療法是在繼承平樂正骨治筋療法的基礎上，通過臨床實踐總結出的一套恢復脊柱平衡的治療方法。該方法由第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師鮑鐵周教授首先總結提出的，鮑鐵周教授將平脊療法概括為“三原則，四方法”。即“內外平衡，整體平衡，動靜平衡”以及“牽引，手法，藥物，個體化功能鍛煉”[8-10]。平脊療法通過矯正異常移位的脊柱，調節(jié)脊柱周圍的肌肉韌帶，有效地緩解肌肉痙攣及姿態(tài)異常。該療法首先通過優(yōu)值牽引、中藥外用熏洗等治療手段放松脊柱周圍失衡的動力??；再施以脊柱整體手法以改變椎曲，恢復穩(wěn)定的構架；最后通過個體化的功能鍛煉增強脊柱周圍動力肌的力量，以維持脊柱整體的平衡，預防復發(fā)[11]。平脊療法理論與肌筋膜理論有許多相似之處，兩者都將脊柱作為一個整體，治療上重視整體觀念，其中平脊療法認為脊柱側彎的發(fā)生可導致脊柱整體結構的失衡，而附著在脊柱周圍的動力肌必然產生相應的代償性變化，主要表現為脊柱凸側肌肉薄弱及脊柱凹側肌肉的緊張，另外受脊椎位置結構異常的影響,椎周肌肉出現非協調性異常收縮,局部僵硬而缺乏彈性[12]，這些代償性的變化會出現一些潛在的陽性壓痛點，這些陽性壓痛點分布與筋膜鏈理論的“車站”位置相近，因此針對性的治療這些陽性反應點，有助于松弛脊柱周圍的肌肉。而動關節(jié)手法將外力直接作用于患椎上，促使移位的椎體復位，加速恢復脊柱結構上的穩(wěn)定及平衡，達到改善側彎的目的[13-15]?？傊?，我們采用筋膜鏈理論進行姿勢及壓痛點的評估，運用平脊療法有針對性的治療AIS取得良好的效果，值得臨床應用。