鄭曉東 唐亮

評估CT與MRI增強(qiáng)掃描對肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的診斷價(jià)值 方法 分析我院2015年11月至2017年11月門診彩超篩查肝臟占位性病變并收治入院的病例，結(jié)合最終病理結(jié)果及增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI的表現(xiàn)，對比增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI的診斷價(jià)值 結(jié)果：對于肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的診斷，MRI增強(qiáng)掃描的診斷特異性、敏感性、準(zhǔn)確率均優(yōu)于增強(qiáng)CT檢查 結(jié)論 對于肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生診斷中應(yīng)用MRI增強(qiáng)檢查的價(jià)值較高。

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是一種良性病變，在肝臟良性腫瘤中的發(fā)病率僅次于肝血管瘤[1]。目前認(rèn)為，肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的發(fā)病機(jī)制可能與肝血管畸形引起肝實(shí)質(zhì)反應(yīng)性增生相關(guān)[2]，其預(yù)后良好，絕大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)無特殊癥狀，臨床上容易誤診及漏診[3]。目前臨床上對于不明肝臟占位性病變，增強(qiáng)CT檢查較為常用，但對于肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生，至少20%～30%病例的CT表現(xiàn)不典型，臨床上很難鑒別[4]，所以如何提高FNH的診斷準(zhǔn)確率，從而進(jìn)一步采取合理的治療方案一直困擾著臨床工作者。近年來我院投入臨床使用的一種新型磁共振造影劑釓貝葡胺(Gd-BOPTA)具有雙相增強(qiáng)作用[5]，對于肝臟占位性病變的診斷效能更高。本研究回顧性分析我院2015年11月至2017年11月門診彩超篩查肝臟占位性病變并收治入院的病例，試探討增強(qiáng)CT與MRI增強(qiáng)掃描(應(yīng)用Gd-BOPTA)對于肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的診斷效能比較，現(xiàn)將相關(guān)研究內(nèi)容作如下闡述。

資料與方法

一、基本資料回顧性分析

我院2015年11月至2017年11月門診行彩超篩查肝臟占位性病變并收治入院的病例共203例，本文方案均得到醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，病例數(shù)據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)：1、入院檢查AFP、CEA升高或肝功能異常。2、既往有肝炎病史。3、既往有酗酒病史。4、既往有肝硬化診斷或胃腸道腫瘤診斷病史。5、既往有肝臟外傷或肝臟手術(shù)病史。6、最后行手術(shù)治療并有明確的病理學(xué)診斷，排除后共有87例患者入組，均經(jīng)手術(shù)治療，并行增強(qiáng)CT及MRI增強(qiáng)掃描檢查。組內(nèi)男女比例12∶17，年齡 23～72歲，平均(46.36±13.17)歲。

二、影像學(xué)檢查方法

(一)CT掃描 患者在檢查之前的8～12 h禁食禁飲，檢查時(shí)取仰臥位，將CT機(jī)的掃描層厚設(shè)置為5 mm，對患者的膈頂至肝下緣進(jìn)行平掃。平掃后設(shè)置掃描層厚3 mm，在患者的肘靜脈以3 mL/s的速度為其注射碘海醇造影劑。對患者的膈頂至髂前上棘進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描。

(二)MRI掃描 患者在檢查之前的8～12 h禁食禁飲，檢查時(shí)取仰臥位，平掃：予以常規(guī)冠狀位、矢狀位(T1WI)、軸位(T1WI、T2WI)掃描、三維動態(tài)快速薄層序列(3D-LAVA)平掃。增強(qiáng)掃描：LAVA動態(tài)期掃描，掃描參數(shù)同LAVA平掃，造影劑使用Gd-BOPTA，劑量為0.1 mmoL/kg，經(jīng)肘靜脈注射3～5 mL/s，掃描延遲時(shí)間為15、55及90 s，分別獲得動脈期、門脈期及平衡期圖像。

(三)圖像分析 CT及MRI圖像均由三位長期從事腹部影像學(xué)診斷的教授對圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，并協(xié)商出影像學(xué)診斷為FNH或非FNH的定性診斷。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 經(jīng)SPSS17軟件加以處理，正態(tài)計(jì)數(shù)資料借助例數(shù)[n(%)]表示，不同診斷方法診斷價(jià)值采用ROC曲線分析。計(jì)數(shù)資料用Kappa一致性檢驗(yàn)及配對χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

共87例病例入組，術(shù)后病理診斷21例為肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生，45例為原發(fā)性肝癌，12例為肝血管瘤，8例為肝臟轉(zhuǎn)移癌(結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移4例，胰腺癌轉(zhuǎn)移1例，腎癌轉(zhuǎn)移1例，未明來源1例)，1例為肝腺瘤。

二、FNH的影像學(xué)表現(xiàn)

對比病理學(xué)結(jié)果，F(xiàn)NH的增強(qiáng)CT表現(xiàn)：本研究中FNH應(yīng)用CT檢查共發(fā)現(xiàn)病灶25個(gè)，其中平掃低密度、等密度、高密度病灶分別有：17個(gè)(68%)、6個(gè)(24%)、2個(gè)(8%)，其中15個(gè)結(jié)節(jié)檢查時(shí)可顯示裂隙狀或者星條狀更低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描后得知，除了動脈期存在中心疤痕，所有的結(jié)節(jié)均明顯增強(qiáng)，邊界十分清晰，動脈期低、等和高密度病灶分別有20個(gè)(80%)、4個(gè)(16%)和1個(gè)(4%)，靜脈期低、等和高密度病灶分別有3個(gè)(12%)、7個(gè)(28%)和15個(gè)(60%)，延遲期低、等和高密度病灶分別有5個(gè)(20%)、8個(gè)(32%)和12個(gè)(48%)。

對比病理學(xué)結(jié)果，F(xiàn)NH的MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn)：本研究中FNH應(yīng)用MRI增強(qiáng)掃描檢查共發(fā)現(xiàn)病灶為27個(gè)，其中T1低信號20個(gè)(74%)，中等信號7個(gè)(26%)，T2等信號9個(gè)(33%)，高信號18個(gè)(67%)，部分病例FNH中心出現(xiàn)星芒狀結(jié)構(gòu)。增強(qiáng)掃描后得知：中心疤痕增強(qiáng)21個(gè)(77.77%)，動脈期均呈強(qiáng)化，門靜脈期病灶呈稍低信號17個(gè)(63%)，中度增強(qiáng)10個(gè)(37%)，延遲相病灶無信號增強(qiáng)20個(gè)(74%)，輕度增強(qiáng)7個(gè)(26%)。

三、增強(qiáng)CT的診斷特異性、敏感性、準(zhǔn)確率

通過與病理結(jié)果對照，應(yīng)用增強(qiáng)CT診斷FNH，誤診20例，其中4例未診斷出FNH，16例診斷FNH錯(cuò)誤，其靈敏度80.95%(17/21)，特異度75.76%(50/66)，準(zhǔn)確率77.01%(67/87)。

四、MRI增強(qiáng)掃描的診斷特異性、敏感性、準(zhǔn)確率

通過與病理結(jié)果對照，應(yīng)用MRI增強(qiáng)掃描診斷FNH，誤診6例，其中2例未診斷出FNH，4例診斷FNH錯(cuò)誤，其靈敏度90.48%(19/21)，特異度93.94%(62/66)，準(zhǔn)確率93.1%(81/87)。

五、增強(qiáng)CT與MRI增強(qiáng)掃描的診斷效果比較

兩種檢查方法診斷比較：共同陽性例數(shù)為20例，增強(qiáng)CT陽性，增強(qiáng)MRI陰性13例，增強(qiáng)CT陰性，增強(qiáng)MRI陽性3例。其兩者受試者工作特征曲線(ROC)圖示：MRI曲線下面積Az值為0.922大于CT曲線Az值為0.784，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05(圖1)，對這兩種方法進(jìn)行配對卡方檢驗(yàn)提示：P=0.021<0.05，Kappa一致性檢驗(yàn)提示：Kappa=0.585，P<0.001，提示MRI增強(qiáng)掃描的診斷特異性、敏感性、準(zhǔn)確率均優(yōu)于增強(qiáng)CT檢查，兩者檢查一致性相同，且比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 增強(qiáng)CT及MRI增強(qiáng)的ROC曲線

討 論

近年來文獻(xiàn)報(bào)道肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生發(fā)病率有逐漸增高的趨勢[6]。在臨床診斷過程中，F(xiàn)NH有時(shí)很難與其他肝臟占位性病變鑒別，其診斷陽性率的提高對整個(gè)疾病后續(xù)的治療策略制定具有重要的意義。

本研究選取病例針對無其他臨床依據(jù)的肝臟占位性病變。本研究結(jié)果提示FNH的CT表現(xiàn)為平掃和增強(qiáng)掃描動脈期時(shí)多呈低密度，增強(qiáng)靜脈期和延遲期主要為高密度，MRI表現(xiàn)為平掃T1提示低信號，T2顯示高信號，增強(qiáng)后動脈期呈全瘤性廣泛增強(qiáng)，靜脈期及延遲期強(qiáng)化減弱明顯，這些特點(diǎn)符合既往文獻(xiàn)的結(jié)果[7-8]。本研究結(jié)果：MRI增強(qiáng)掃描在診斷FNH時(shí)的診斷特異性、敏感性、準(zhǔn)確率均優(yōu)于增強(qiáng)CT檢查，提示肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生診斷中應(yīng)用MRI增強(qiáng)檢查具有更高的診斷價(jià)值。分析原因：MRI檢查具有多層面、多方位成像的特點(diǎn)，具有良好的軟組織對比性，MRI檢查應(yīng)用Gd-BOPTA對比劑，能更好的顯示出有活性的肝臟組織，更好的反映病灶血流動力學(xué)及肝臟局部血供的情況[9]，F(xiàn)NH的病灶具有較為均勻的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，較少見壞死與出血，更好的局部血供、組織特征的顯示有助于診斷精度的提高。本研究中FNH病灶合并中心瘢痕的比例約77.77%，應(yīng)用MRI能更好的區(qū)別局部疤痕、膽管系統(tǒng)增生與周圍肝臟組織，能更好的發(fā)現(xiàn)FNH的核心特征。

本研究仍有缺陷，1、樣本量不足，2、對于不同類型、位置、大小的病灶未進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，3、未進(jìn)行不同診斷方法聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)研究等，需進(jìn)一步后續(xù)研究以尋求術(shù)前診斷FNH更合理更便捷的方法。