呂春 沈蘭超 張梅芹

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)(TACE)通過阻斷腫瘤病灶血供，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，發(fā)揮治療作用，已成為無法手術(shù)切除的肝癌患者的首選方案[1-2]。目前，TACE術(shù)療效評(píng)價(jià)仍依靠磁共振、超聲等影像資料，而腫瘤血清標(biāo)記物在TACE術(shù)療效評(píng)價(jià)中的報(bào)道較少。既往有報(bào)道顯示血清異常凝血酶原(DCP)和磷脂酰基醇蛋白聚糖-3(GPC3)有助于原發(fā)性肝癌的早期診斷[3-4]，推測DCP和GPC3可能有助于評(píng)估腫瘤病灶發(fā)生發(fā)展，這可為量化評(píng)估TACE療效提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究90例病例均為2015年3月至2018年3月本院住院患者，在本院行增強(qiáng)CT掃描檢查，并經(jīng)肝穿刺取病理標(biāo)本，做細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌。所有患者病理標(biāo)本均符合原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015版)有關(guān)原發(fā)性肝癌標(biāo)本病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。90例患者中男59例，女31例；年齡24～68歲，平均(50.33±17.68)歲；體質(zhì)指數(shù)17～23 kg/m2，平均(20.18±2.03)kg/m2，肝功能Child-pugh分級(jí)：A級(jí)47例，B級(jí)43例；腫瘤分期Ⅲ期42例，Ⅳ期48例；分化程度：高分化32例，中分化29例，低分化29例；腫瘤直徑(6.89±3.75)cm。所有患者經(jīng)本院多學(xué)科小組會(huì)診，綜合腫瘤病理特點(diǎn)、體質(zhì)及營養(yǎng)狀態(tài)等各種因素，不能直接接受外科手術(shù)切除，確定行TACE術(shù)干預(yù)方案。治療方案及本研究內(nèi)容均告知患者及家屬，由患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

二、TACE術(shù)方法

以seldinger′s法進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，引入導(dǎo)管鞘后，用5F雙曲導(dǎo)管做肝總動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈血管造影。根據(jù)CT和造影結(jié)果，依據(jù)腫瘤病灶形態(tài)大小及血供分布，選擇肝段或肝葉，在腫瘤供血?jiǎng)用}注入化療藥物：表阿霉素(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990280，規(guī)格10 mg)30～60 mg，卡鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10920028，規(guī)格0.1 g)60～80 mg，5-氟尿嘧啶(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020593，規(guī)格0.25 g)750～1 000 mg。再根據(jù)病灶大小，在透視鏡指導(dǎo)下，將乳化劑(絲裂霉素6～10 mg+超液化碘油4～15 mL)注入腫瘤血管，行栓塞處理。間隔4-6 w重復(fù)治療1次。

三、檢測方法

分別在TACE治療前1d(治療前)和TACE治療后1 w(治療后)取肘靜脈血3～5 mL，所有標(biāo)本均采用一次性真空管采集，3 000 r/min離心15 min后取上清液，冷凍保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清DCP和GPC3水平，DCP試劑盒購自上海廣銳生物科技有限公司(規(guī)格96T/48T)，GPC3試劑盒購自上海心語生物科技有限公司(規(guī)格96T/48T)，操作均按試劑盒說明書嚴(yán)格執(zhí)行。記錄并比較四組患者治療前和治療后血清DCP和GPC3水平。

四、研究方法

在治療結(jié)束后進(jìn)入隨訪，每周電話聯(lián)系1次，詢問癥狀體征，至治療后4 w，囑患者入院復(fù)診，參照美國mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[6]，根據(jù)療效不同將患者分為完全緩解(CR)組、部分緩解(PR)組、疾病穩(wěn)定(SD)組及疾病進(jìn)展(PD)組。將(CR+PR)定義為有效組，以(SD+PD)為無效組，計(jì)算治療前后血清DCP和GPC3下降比例，下降比例=(治療前水平-治療后水平)/治療前水平×100%。以是否有效為狀態(tài)變量，以下降比例為檢驗(yàn)變量，采用受試者工作曲線(ROC)分析血清DCP和GPC3判斷療效的應(yīng)用價(jià)值?；颊叱鲈汉罄^續(xù)隨訪，每2周聯(lián)系1次，詢問癥狀體征，對(duì)于有疑似病情進(jìn)展的患者應(yīng)囑患者盡早入院復(fù)診，行影像學(xué)檢查，并記錄患者生存情況。

五、數(shù)據(jù)處理

結(jié) 果

一、 不同療效患者DCP和GPC3比較

CR者11例，PR者20例，SD者36例，PD者23例。不同療效患者血清DCP和GPC2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組血清DCP和GPC2水平兩兩間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

二、 血清DCP和GPC3下降比例判斷療效的價(jià)值

ROC分析結(jié)果顯示血清DCP和GPC3下降比例判斷TACE療效的AUC分別為0.788和0.775(S.E.=0.054，0.051；95%CI=0.683-0.893，0.676-0.874；P均=0.000)。靈敏度分別為0.645和0.839，特異度分別為0.864和0.661，最佳截?cái)嘀捣謩e為40.50%和30.50%。見圖1。

三、血清DCP和GPC3不同下降比例患者預(yù)后比較

以患者死亡為隨訪終點(diǎn)，至研究截止，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)止，90例患者隨訪時(shí)間7～48個(gè)月，死亡36例，失訪3例。根據(jù)治療前后血清DCP和GPC3不同下降比例，以最佳截?cái)嘀禐榻绶纸M，比較血清DCP和GPC3不同下降比例患者生存率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log rankχ2=2.604，1.603；P=0.107，0.205)。見圖2～3。

表1 不同療效患者DCP和GPC3比較

注：與CR組比較，aP<0.05。與PR組比較，bP<0.05。與SD組比較，cP<0.05

圖1 DCP和GPC3下降比例判斷TACE療效的ROC分析

圖2 DCP不同下降比例患者生存率比較

圖3 GPC3不同下降比例患者生存率比較

討 論

DCP與GPC3均是近年來臨床新發(fā)現(xiàn)的用于原發(fā)性肝癌早期診斷的腫瘤標(biāo)記物，既往已有對(duì)比研究顯示DCP與GPC3診斷肝細(xì)胞肝癌的靈敏度優(yōu)于AFP等傳統(tǒng)指標(biāo)[7]。原發(fā)性肝癌發(fā)生后，肝細(xì)胞變性、壞死，進(jìn)而影響維生素K正常代謝，使凝血酶原前體的谷氨酸殘基γ羧化過程受阻[8]，最終導(dǎo)致血清DCP水平升高。而GPC3作為調(diào)節(jié)原發(fā)性肝癌細(xì)胞增殖、分化重要的蛋白聚糖，在正常肝組織中無表達(dá)，而在原發(fā)性肝癌中呈特異性高表達(dá)，并參與腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移[9]，馬潔等[10]還認(rèn)為GPC3與原發(fā)性肝癌分化程度具有顯著相關(guān)性。因而檢測血清DCP和GPC3水平有助于評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為和腫瘤細(xì)胞生存遷移狀態(tài)，這為評(píng)估化療效果提供了可能。

TACE術(shù)可縮小腫瘤體積，改善腫瘤分期，為手術(shù)切除創(chuàng)造條件[11]，在不能直接接受手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌和復(fù)發(fā)性肝癌患者的治療中占有重要地位。本研究選取本院90例TACE治療的原發(fā)性肝癌患者，對(duì)比不同療效患者血清DCP和GPC3水平，結(jié)果顯示各組間差異顯著，提示檢測DCP和GPC3有助于評(píng)估療效。另外，腫瘤栓塞化療后病灶周邊仍可能殘留癌細(xì)胞，因而TACE需多次治療，以降低復(fù)發(fā)率，延長生存時(shí)間[12]。但TACE術(shù)栓塞腫瘤血管血供的同時(shí)，也可能栓塞正常血管，損傷肝組織。因而合理選擇用藥時(shí)機(jī)具有重要意義。本研究通過ROC分析顯示治療前后血清DCP和GPC3下降比例對(duì)評(píng)估療效具有較高的準(zhǔn)確性(AUC>0.75)，臨床可通過監(jiān)測圍術(shù)期血清DCP和GPC3水平，計(jì)算下降比例，預(yù)測療效，為臨床選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)提供依據(jù)，以提高治療效果，減少殘余腫瘤組織，避免盲目重復(fù)多次給藥對(duì)正常肝組織的損傷。

本研究進(jìn)一步對(duì)比了血清DCP和GPC3不同下降比例患者生存率，結(jié)果顯示差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血清DCP和GPC3雖有助于評(píng)估TACE治療效果，指導(dǎo)臨床，但對(duì)患者預(yù)后并無顯著影響，這可能與樣本量小有關(guān)，有關(guān)血清DCP和GPC3與原發(fā)性肝癌患者預(yù)后的關(guān)系還有待于今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。