高聰聰
肝硬化門(mén)靜脈高壓癥易導(dǎo)致胃底食管靜脈曲張,進(jìn)而導(dǎo)致上消化道出血,并提升患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。介入方案是治療此類(lèi)出血的主要方案,其中經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)、經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)(PTVE)為常用的介入治療方案,均有較好的應(yīng)用價(jià)值[1-2]。其中TIPS著眼于擴(kuò)張門(mén)靜脈右支與肝右靜脈分流道,目的在于降低門(mén)靜脈壓,而PTVE主要通過(guò)曲張靜脈栓塞,關(guān)閉出血途徑。兩者在理論上有一定相互補(bǔ)充價(jià)值,但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏TIPS聯(lián)合PTVE治療肝硬化上消化道出血的報(bào)道,本研究擬補(bǔ)全這一領(lǐng)域內(nèi)容,報(bào)道如下。
一、臨床資料
2016年3月至2018年3月,選取84例肝硬化上消化道出血患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)信封法分為觀察組42例、對(duì)照組42例。觀察組男26例、女16例,年齡29~68歲,平均(51.62±9.41)歲,肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)13例、B級(jí)18例、C級(jí)11例,肝硬化病因乙型肝炎28例、酒精性肝炎10例、丙型肝炎1例、隱源性肝炎3例,術(shù)前靜脈曲張輕度15例、中度17例、重度10例,伴腹水者12例,既往肝性腦病者9例。對(duì)照組男24例、女18例,年齡26~69歲,平均(51.12±9.68)歲,肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)12例、B級(jí)17例、C級(jí)13例,肝硬化病因乙型肝炎27例、酒精性肝炎8例、丙型肝炎2例、隱源性肝炎5例,術(shù)前靜脈曲張輕度17例、中度16例、重度9例,伴腹水者13例,既往肝性腦病者8例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。
二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn):①均>18歲;②經(jīng)影像學(xué)、血液學(xué)等輔助檢查以及肝穿刺活組織檢查確診為肝硬化,有明確臨床表現(xiàn),術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)明確食管胃底靜脈曲張;③身體情況良好,可耐受介入手術(shù);④6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)食管胃底靜脈曲張破裂出血;⑤患者及其家屬對(duì)本研究知情,且簽署同意書(shū)。
排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;②肝功能較差有高危出血傾向不能耐受手術(shù)者;③既往介入或外科治療肝疾病者;④已知造影劑過(guò)敏者;⑤惡病質(zhì)、器官功能衰竭等全身情況差者。
三、方法
對(duì)照組:?jiǎn)渭儾捎肨IPS治療。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)入肝靜脈,根據(jù)造影結(jié)果,由肝靜脈右支穿刺進(jìn)入門(mén)靜脈,將Cobra導(dǎo)管放置于門(mén)靜脈,再行造影并測(cè)量門(mén)靜脈壓力。隨后將8 mm×80 mm自膨式SERP支架置入分流通道并釋放,用球囊擴(kuò)張穿刺道,滿(mǎn)意后再次造影,5 min后再次測(cè)量門(mén)靜脈壓力。
觀察組:參考對(duì)照組方案完成TIPS后,進(jìn)一步開(kāi)展PTVE:超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺,將PTC針置入門(mén)靜脈,推入導(dǎo)絲,送入動(dòng)脈鞘管及Cobra導(dǎo)管,首先造影觀察門(mén)靜脈及曲張靜脈情況,根據(jù)造影結(jié)果,采用直徑5~8 mm彈簧圈及無(wú)水乙醇硬化劑栓塞曲張靜脈。
四、觀察指標(biāo)
(1)手術(shù)指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間,術(shù)后住院時(shí)間,術(shù)后6、12 h止血率。(2)門(mén)靜脈相關(guān)指標(biāo)變化情況:分別于術(shù)前、術(shù)后1周檢查門(mén)靜脈內(nèi)徑、門(mén)靜脈流速及門(mén)靜脈壓力。(3)預(yù)后情況:所有患者持續(xù)隨訪(fǎng)12個(gè)月,統(tǒng)計(jì)出血復(fù)發(fā)情況、肝性腦病發(fā)生情況及肝功能恢復(fù)至正常者占比。
五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
一、兩組手術(shù)指標(biāo)比較
觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表1。
二、兩組門(mén)靜脈相關(guān)指標(biāo)變化情況比較
手術(shù)前后,兩組患者門(mén)靜脈內(nèi)徑、門(mén)靜脈流速、門(mén)靜脈壓力比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
三、兩組預(yù)后情況比較
隨訪(fǎng)12個(gè)月內(nèi),兩組均未見(jiàn)死亡患者。觀察組復(fù)發(fā)出血率、肝性腦病發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組肝功能恢復(fù)至正常者比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組預(yù)后情況比較[n(%)]
肝硬化是國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病,食管胃底靜脈曲張出血作為肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的最主要并發(fā)癥,其發(fā)病率高達(dá)55.6%[3]。TIPS和PTVE是廣泛應(yīng)用于治療肝硬化上消化道出血的介入治療方式,本研究對(duì)照組采用單純TIPS手術(shù),觀察組采用TIPS聯(lián)合PTVE治療,術(shù)后12 h止血率均能到達(dá)100%,且患者術(shù)后僅需住院4 d左右,提示兩種方案均適宜于迅速止血,同時(shí)兩種方案對(duì)門(mén)靜脈壓的近期控制效果均較好。然而兩者均有一定的片面性:TIPS僅完成了門(mén)體分流,雖然能夠有效降低門(mén)靜脈壓力,消除血流淤滯,防止門(mén)靜脈血栓及胃黏膜淤血,從而降低胃冠狀靜脈壓力,避免胃底食管靜脈曲張所致的出血,但其未能栓塞導(dǎo)致胃底食管靜脈曲張的胃冠狀靜脈[4];PTVE能夠有效栓塞胃冠狀靜脈,直接堵塞閉合曲張靜脈,減少血流量,達(dá)到止血效果,但未能進(jìn)行門(mén)體分流[5]。
本研究對(duì)照組單純應(yīng)用TIPS治療,雖然術(shù)后門(mén)靜脈內(nèi)徑明顯縮小、血流速度明顯提升、門(mén)靜脈壓力明顯下降,但12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)出血率高達(dá)21.43%,提示其難以持續(xù)避免患者上消化道再出血風(fēng)險(xiǎn),主要因單純TIPS無(wú)法保證分流道血流量充分,可能再次導(dǎo)致分流到狹窄和閉塞,從而誘發(fā)再出血。同時(shí),對(duì)照組術(shù)后肝性腦病發(fā)生率更高,這主要是因?yàn)槲傅资彻莒o脈曲張患者常存在胃腎分流道,這種自發(fā)性分流道的存在,可能使肝內(nèi)血流灌注減少,從而引發(fā)肝性腦病[6]??梢?jiàn),單純TIPS對(duì)肝硬化上消化道出血的治療效果尚有一定提升空間。本研究觀察組經(jīng)治療后,12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)出血及肝性腦病發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明TIPS聯(lián)合PTVE有助于解決單純TIPS的不足,這是因?yàn)镻TVE能夠栓塞胃冠狀靜脈,從而在保證門(mén)靜脈壓力較基線(xiàn)值明顯下降的同時(shí),避免過(guò)度分流。
但亦有國(guó)內(nèi)報(bào)道提示,栓塞胃冠狀靜脈并不會(huì)提升TIPS對(duì)肝硬化上消化道出血的療效[7]。這可能是由于,根據(jù)國(guó)內(nèi)共識(shí)意見(jiàn)[1],TIPS術(shù)后門(mén)靜脈體靜脈壓力梯度降至12 mmHg或降幅超過(guò)25%,是能夠有效避免再出血,減少肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)的。本研究盡管未直接測(cè)量門(mén)靜脈體靜脈壓力梯度,但對(duì)照組術(shù)后門(mén)靜脈壓力均值較基線(xiàn)值均值下降未能超過(guò)25%,可能導(dǎo)致患者受益不足,難以有效避免再出血等不良事件。提示如果僅采用TIPS,可能需要從改善支架材料等方面進(jìn)行一定改善,以保證對(duì)門(mén)靜脈壓力的控制效果,但其臨床價(jià)值仍有待后續(xù)研究補(bǔ)充。
表2 兩組門(mén)靜脈相關(guān)指標(biāo)變化情況比較(±s)
注:與術(shù)前比較,*P<0.05