彭姍姍 鐘艷丹 俞海英

近年來(lái)，非酒精性脂肪肝(NAFLD)在臨床肝病患者的疾病譜中所占比重逐漸升高，患病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題[1-2]。越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明，NAFLD可能導(dǎo)致慢性腎病(CKD)的發(fā)生[1, 3-5]。本研究調(diào)查NAFLD患者的早期腎損傷情況，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，為防止NAFLD患者CKD的發(fā)生、發(fā)展提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、資料來(lái)源

選取2017—2018年南京市第二醫(yī)院住院的NAFLD患者和該院體檢中心的正常人，收集兩組研究對(duì)象的人體測(cè)量指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等資料。

二、研究對(duì)象

根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》[6]，NAFLD組入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>15歲，經(jīng)過影像學(xué)檢查且臨床診斷確診的輕、中、重度NAFLD患者，無(wú)其他導(dǎo)致脂肪肝的疾病(如病毒性肝炎，酒精性、藥物性肝病等)，無(wú)其他類型肝臟疾病(如自身免疫性肝病等)，未正在服用可能或疑似造成腎損傷的藥物(如替諾福韋等)。對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>15歲，未患NAFLD及相關(guān)或可能相關(guān)疾病，且未正在服用可能或疑似造成腎損傷的藥物(如替諾福韋等)。

三、觀察指標(biāo)及定義

采用全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測(cè)血生化指標(biāo)。全部研究對(duì)象行生化指標(biāo)、代謝指標(biāo)的檢測(cè)，采血前應(yīng)禁食8 h，采集血清檢測(cè)。(1)肝臟生化指標(biāo)：AST、ALT、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)。(2)代謝指標(biāo)：膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FBG)及尿酸(UA)。(3)腎臟生化及早期腎損傷指標(biāo)：尿酸(UA)、血清肌酐(Scr)。

CKD：估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate， eGFR)由MDRD公式計(jì)算：腎小球?yàn)V過率(eGFR)=186×血清肌酐Scr-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)，早期腎損害定義為eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

NAFLD組共納入66例，男39例，女27例，平均年齡(45.2±15.23)歲；對(duì)照組共納入65例，男40例，女25例，平均年齡(41.4±13.59)歲。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、臨床資料及生化指標(biāo)

與對(duì)照組相比，NAFLD組高血壓、糖尿病及冠心病史比例高于對(duì)照組。NAFLD組γ-GGT、ALT、AST、TC、TG、HDL、LDL、FBG、SCr、eGFR等生化指標(biāo)高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

三、NAFLD與早期腎損傷關(guān)聯(lián)性的單因素及多因素分析logistic回歸模型

本研究將早期腎損傷作為結(jié)局變量，分別采用單因素和多因素logistic回歸模型對(duì)影響因素進(jìn)行分析。在單因素分析中，把性別、年齡、NAFLD、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病史、ALT、AST、TC、TG、HDL、LDL、FBG納入單因素分析模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、NAFLD、BMI、高血壓、糖尿病、TC、TG、HDL、FBG對(duì)早期腎損傷的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，被納入多因素logistic分析模型。共線性診斷發(fā)現(xiàn)，糖尿病與FBG存在共線性的問題，故在多因素分析中去除FBG因素。鑒于性別為最基本的人口學(xué)資料，即便在單因素中沒有顯示出對(duì)結(jié)局變量有顯著影響，本研究依舊將性別因素納入后續(xù)的多因素分析模型。

表1 兩組的基線人口資料及臨床生化指標(biāo)比較

多因素logistic回歸分析顯示，在調(diào)整了混雜因素之后，OR值為1.17(95%CI：1.05～1.31,P<0.05)，NAFLD仍然是早期腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 NAFLD與早期腎損傷關(guān)聯(lián)性的多因素logistic回歸模型分析

討 論

目前，臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于NAFLD的研究偏向于治療與康復(fù)，預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究又集中于病因?qū)W調(diào)查，所以對(duì)于NAFLD可能引起的腎損傷研究并不多[7-8]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療早期腎損傷對(duì)于預(yù)防CKD顯得至關(guān)重要[4, 9]。

Machado等[10]在研究中發(fā)現(xiàn)，肝活檢診斷的NAFLD患者更可能出現(xiàn)eGFR水平偏低的現(xiàn)象。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD會(huì)釋放大量與早期腎損傷或者CKD的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)的一些細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)如纖溶酶原激活物抑制劑-1、IL-6、TGF-β、TGF-α等[4, 11]。國(guó)內(nèi)外有研究表明，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR;HOMA-IR=FBG×空腹胰島素(FINS)/22.5)與NAFLD有一定關(guān)聯(lián)，NAFLD合并代謝綜合征的患者更易出現(xiàn)早期腎損傷或者CKD，原因可能是IR(胰島素抵抗)由于NAFLD的炎癥反應(yīng)而加重，IR引起的高胰島素血癥介導(dǎo)炎性反應(yīng)，并促進(jìn)粥樣動(dòng)脈硬化性血脂異常，從而影響CKD的發(fā)生、發(fā)展[4, 12-13]。另外，在腎單位細(xì)胞上分布廣泛的胰島素受體致使胰島素抵抗可直接作用于腎組織，導(dǎo)致腎間質(zhì)小管損傷，從而進(jìn)一步促進(jìn)CKD病情的進(jìn)展[14]。有學(xué)者提出的血漿脂聯(lián)素水平可能是聯(lián)系兩種病理狀態(tài)潛在的機(jī)制，也不失為一種新的探索思路[15]。

本研究的局限性主要在于：(1) 結(jié)局變量可以考慮多項(xiàng)指標(biāo)，雖然國(guó)內(nèi)外同行大多通過計(jì)算復(fù)雜eGFR來(lái)定義腎損傷，但也可把尿微量白蛋白作為參考，這樣可能會(huì)減少假陰性的數(shù)量；(2)本研究的對(duì)照來(lái)自南京市第二醫(yī)院體檢中心的人群，因?yàn)槿巳禾卣鞯南拗?，?duì)于代表全人群從而進(jìn)行結(jié)論外推有一定的約束性。設(shè)計(jì)嚴(yán)密的大型前瞻性隊(duì)列研究可能會(huì)更有利于結(jié)論的證實(shí)和外推。