李江斌 杜錫林 董瑞 徐巖 魯建國

目前，肝切除術仍是肝癌治療中最重要、最有效的手段。隨著相關學科和技術設備的不斷發(fā)展，肝切除術經歷了不同的發(fā)展階段，包括楔形肝切除術，不規(guī)則肝切除術，定期肝切除術和解剖性肝切除術等。 近年來，精準肝切除的概念和技術得到了廣泛的贊譽和發(fā)展[1]，肝臟外科顯然已迎來了一個以“精準”為特征的新時代，其目標是以最小創(chuàng)傷侵襲和最大肝臟保護獲取最佳康復效果。本研究以200例肝癌患者為研究對象，分析患者預后危險因素，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2013年12月至2017年1月住院并肝切除術的200例肝癌患者的臨床資料。根據精準手術概念的應用，將患者分為傳統(tǒng)手術組和精準手術組。納入標準：術前診斷明確，符合原發(fā)性肝癌的診斷標準；病理學術后確診肝細胞癌；術前未行TACE、全身化療和靶向治療。所有患者均簽署了醫(yī)院倫理委員會批準的知情同意書，符合醫(yī)學倫理規(guī)定。其中38例患者傳統(tǒng)手術組肝癌(2013年12月至2015年2月)和精準手術組162例肝癌患者(2014年12月至2017年1月)。受試者中，男性150例，女性50例。精準組，男121例，女41例。年齡25～68歲，中位年齡45歲；139例HBsAg陽性，23例、抗-HCV陽性，Child-Pugh分級A級138例，B級24例。腫瘤直徑5～14 cm，中位直徑9 cm；位于右肝者100例，位于中肝者14例，位于左外葉48例。傳統(tǒng)組38例，男29例，女9例。年齡23～72歲，中位年齡46歲; HBs Ag陽性32例，抗-HCV陽性6例，Child-Pugh分級A級35例，B級3例。腫瘤直徑6～15 cm，中位直徑10 cm；位于右肝者20例，位于中肝者3例，位于左外葉15例。術前年齡、HBsAg陽性、肝功能、甲胎蛋白，以前的并發(fā)癥(主要是高血壓和糖尿病)，見表1。

二、手術適應證

① 單發(fā)性肝癌，受腫瘤破壞的肝臟體積≤30%標準肝臟體積，受腫瘤破壞的肝臟體積>30%標準肝臟體積但無瘤側肝臟體積明顯代償性增大至≥50%標準肝臟體積;②腫瘤數目< 3個的多發(fā)性肝癌，腫瘤局限于肝臟的一段或一葉內，可整塊切除; ③無肝外轉移癌; ④Child-Pugh A或Child-Pugh B 級經短期保肝治療后改善; ⑤心、肺等重要臟器及全身情況能耐受手術。

表1 傳統(tǒng)手術組患者與精準手術組患者一般資料

三、方法

1.術前評估：(1)根據肝功能的Child-pugh分級和增強CT檢查并行三維重建，對精準組患者進行術前評估。除了評估傳統(tǒng)組的內容外，還準確計算腫瘤邊界，計算總肝臟體積，腫瘤體積，切除肝臟體積和殘余肝臟體積。標準肝臟體積= 11.508×體質量+ 334.024。術前需要正常肝臟殘余肝臟體積/標準肝臟體積為30%。肝硬化患者肝臟體積/標準肝臟體積>40%。(2)術前評估傳統(tǒng)組患者基于肝功能的Child-pugh分級和增強CT及血管重建，評估腫瘤的大小，位置，腫瘤數量及其與重要血管和周圍器官的解剖關系。術前肝臟兩組功能評價和肝切除范圍均參照肝切除術前肝臟儲備功能評價專家共識的要求。術前，采用保護肝臟功能，抗病毒，改善凝血功能等。

2.術中手術：兩組患者均行氣管插管和全身麻醉，并由同一組醫(yī)師進行手術，并將上述腹部人字形切口插入腹部。(1)精準組：解剖第一肝門，游離腫瘤所在肝葉的肝動脈和門靜脈分支，分別結扎或阻斷，電刀標記缺血性，術中超聲定位腫瘤附近主要肝靜脈，以肝靜脈為異向確定切除面。本組中，4例患者接受肝動脈和門靜脈結扎治療，但肝臟缺血邊界為不明顯。術中采用超聲檢查定位肝靜脈，確定切除面。腫瘤與肝臟第二肝門靜脈和右肝靜脈根相鄰，3例控制肝靜脈血流量。完成上述步驟后，用電刀標記肝臟平面，在切緣兩側縫合牽引線。分離前，中心靜脈壓控制在5 cm H2O以下。 (1cm H2O = 0.098 kPa)。通過超聲刀從斷裂的肝臟組織逐漸地從前后分離，從淺到深分離，直徑小于3 mm的血管通過雙極電凝直接凝固切除，較粗血管予以絲線結扎并離斷，并用Prolene線縫合肝臟創(chuàng)面出血及膽漏點。在手術過程中，應注意肝靜脈分支和主干的暴露和治療，以免因撕裂引起出血。肝臟腫瘤切除后，隨著中心靜脈壓力的增加，肝臟血流量增加，仔細檢查肝臟創(chuàng)面，無明顯出血及膽漏，腹部引流管留置在肝臟橫創(chuàng)面旁。(2)傳統(tǒng)組：依次切斷肝圓韌帶，鐮狀韌帶，左，右肝三角韌帶，距離腫瘤邊緣1～2 cm用電刀劃定預切除線，用8#紅色導管Pringle法有效阻斷肝臟血流，一次阻斷長達20 min， 5 min后再打開，采用電凝、鉗夾、刮吸等方法切除，血管和膽管殘端予以結扎縫合。肝臟腫瘤切除后，仔細檢查肝臟創(chuàng)面無明顯出血或膽漏，腹部引流管放置在肝臟創(chuàng)面旁。

四、術后管理

精準組實現(xiàn)優(yōu)良的術后管理，促進患者康復。我們鼓勵術后早期進食。本組所有患者術后1 d開始進食，從液體開始，逐漸轉為半流質和正常飲食。術后標準化疼痛管理，鼓勵早期下床活動，促進胃腸功能恢復，增強心肺功能

五、 統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組生存率比較

隨訪200例患者，隨訪率100%。隨訪期間，101例復發(fā)，104例存活。傳統(tǒng)手術組1年和3年累積生存率為71% 和36%，精準手術組的1年和3年累積生存率分別為85%和70%，術后1年累積生存率差異有統(tǒng)計學意義(log-rank=5.734，P<0.01)

二、肝癌預后危險因素分析

單因素分析顯示腫瘤直徑大于5cm，腫瘤分化程度，遠處轉移，非R0切除，術中輸血和多發(fā)腫瘤等因素與肝癌患者的生存相關(P<0.05，見表2)。 分析顯示，HCC患者生存的獨立預后因素包括腫瘤分化，遠處轉移，非R0切除和術中輸血(P<0.05，見表3)。

表2 患者預后危險因素的單因素分析

表3 肝癌患者生存率的Cox模型多因素分析

討 論

王新青等[2]精準肝切除術治療原發(fā)性肝癌短期療效的meta分析表明，原發(fā)性肝癌的精確肝切除術比傳統(tǒng)的肝切除術創(chuàng)傷小，速度快，短期預后良好。 根據活體肝移植的熟練程度，香港范上達院士于2007年首次提出“精確肝切除術”，以肝靜脈為標記的新技術和精確肝切除的新概念[3]。當時國內外均處于探索階段，對精準肝切除治療肝癌的關鍵技術尚不明確，這種全新的外科理念追求獲取徹底去除肝腫瘤病灶的前提下，最大程度保存殘肝結構功能完整和最小的創(chuàng)傷侵襲，以獲得最佳康復效果[4]。精準肝切除術通過與肝功能 Child-Pugh 分級和CT 三維重建技術[5]結合顯示腫瘤與肝內血管和膽管之間的關系，準確測量殘余肝臟體積并確定腫瘤的可切除性，并且通過評估安全肝切除的范圍提高手術切除率和安全性，降低術后肝功能不全或肝功能衰竭的發(fā)生率。

何坤等[6]精準肝切除在原發(fā)性肝癌中的應用的研究表明，精準肝切除與傳統(tǒng)肝切除相比，具有術中出血少、術后肝功能恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低、術后康復快、住院時間短的優(yōu)勢。本研究回顧200例肝癌患者的臨床資料，并對他們進行隨訪，結果顯示患者傳統(tǒng)手術組術后 1、3年累計生存率分別為 71%、36%; 精準手術組術后1年、3年累計生存率為 85%、70%，兩組治療后1年累計生存率之間差異具有統(tǒng)計學意義(log rank=5.734，P<0.01)，該結果與張松等[7]的研究結果相類似，提示對于腫瘤的根治，解剖性肝切除可能起一定作用。接下來我們進一步對肝癌患者的預后危險因素進行分析，單因素分析結果顯示腫瘤直徑大于5 cm、血管侵犯、非R0切除、術中輸血和腫瘤多發(fā)等因素與HCC患者生存期有關(P<0.05)；多變量分析顯示，肝癌患者生存的獨立預后因素包括腫瘤分化，遠處轉移，非R0切除和術中輸血(P<0.05)。 結果提示，影響預后的危險因素患者仍需要綜合治療才能達到延長壽命的目的[8-11]。術中輸血干擾宿主的免疫功能，腫瘤侵犯到血管多提示腫瘤分期較晚或有轉移發(fā)生，必定預后較差。

綜上所述，“精準肝切除術”的概念和技術的應用具有重要意義,有利于提高患者的生活質量，改善預后。 臨床治療效果好。