柯緯祺，王玉婷，莊少惠，紀(jì)璇，郭緒鏗，劉德坤，楊曉寰，程明華

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.麻醉科； 2.中醫(yī)科，廣東 汕頭515041)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者通常為高齡患者，常合并心、腦、肺等重要臟器合并癥，麻醉方式常采用椎管內(nèi)麻醉。老年患者體溫調(diào)節(jié)能力降低，椎管內(nèi)麻醉使阻滯區(qū)域皮膚血管擴(kuò)張，引起局部熱量重新分布，導(dǎo)致中心溫度下降，使寒戰(zhàn)發(fā)生率進(jìn)一步提高，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中常需大量液體沖洗，術(shù)中出血較多，易造成患者術(shù)中低血壓、低體溫，術(shù)中、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率高，血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)。有研究發(fā)現(xiàn),參附注射液可以改善患者的心臟功能,提高對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[1]。本研究通過(guò)預(yù)注參附注射液，觀(guān)察其是否可穩(wěn)定經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)術(shù)中體溫，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率，穩(wěn)定循環(huán)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并與所有患者及家屬術(shù)前簽署受試者知情同意書(shū)。選取2018年1—12月于我院在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者80例，隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組(麻醉前滴注0.9% NaCl注射液50 mL)、參附組(麻醉前滴注參附注射液50 mL)，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，年齡>60歲，告知患者愿意簽署知情同意書(shū)者；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中更改手術(shù)方式及麻醉方式，過(guò)敏體質(zhì)或參附注射液過(guò)敏者，拒絕簽署知情同意書(shū)者。

1.2 藥品

參附注射液(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20043117，生產(chǎn)廠(chǎng)家：華潤(rùn)三九(雅安)藥業(yè)集團(tuán)有限公司。

1.3 方法

手術(shù)室溫維持在22～23 ℃，所有患者入室后蓋被保暖，術(shù)中不使用輸液加溫器，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR和SpO2。開(kāi)放上肢靜脈通道后參附組于麻醉前靜滴參附注射液50 mL，對(duì)照組靜滴0.9% NaCl注射液50 mL?；颊邆?cè)臥后于L3～L4椎間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后使用腰麻針穿刺，見(jiàn)腦脊液后注入0.5%羅哌卡因3 mL，拔除腰麻針，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4～5 cm。麻醉平面控制在T10左右水平，如果麻醉平面不能滿(mǎn)足手術(shù)需求，可硬膜外追加0.5%鹽酸羅哌卡因10～15 mL。若患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、血壓過(guò)低等情況，則由患者的麻醉醫(yī)生采取相應(yīng)處理，并記錄。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

患者入室基礎(chǔ)體溫及麻醉完成后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)的腋窩溫度；患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況(寒戰(zhàn)程度：0級(jí)為無(wú)寒戰(zhàn)；1級(jí)為豎毛肌或外周血管收縮但沒(méi)有可見(jiàn)的寒戰(zhàn)；2級(jí)為只有1組肌群出現(xiàn)收縮；3級(jí)為1組以上肌群出現(xiàn)收縮但沒(méi)有全身寒戰(zhàn)；4級(jí)為全身寒戰(zhàn)[2])，由不知曉患者分組的護(hù)士于手術(shù)開(kāi)始后每15 min觀(guān)察1次患者寒戰(zhàn)情況，若發(fā)生3～4級(jí)寒戰(zhàn)則認(rèn)為患者發(fā)生了臨床寒戰(zhàn)，并給予曲馬多50 mg靜脈緩慢滴注；滴注參附注射液后血流動(dòng)力學(xué)改變情況；術(shù)中及術(shù)后惡心嘔吐、頭暈頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

本研究共納入行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者80例，兩組患者年齡、ASA分級(jí)等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

Table1Comparison of general data between the two groups(n=40)

組別年齡/a(x±s)ASA分級(jí)/例Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)高血壓/例糖尿病/例神經(jīng)系統(tǒng)病變/例手術(shù)時(shí)間/min(x±s)術(shù)中出血量/mL(x±s)對(duì)照組73.4±10.2424122391168.6±15.3135.5±25.9參附組72.6±11.6327102110970.2±13.6129.9±29.8

兩組比較：P>0.05。

2.2 兩組患者體溫變化比較

從表2可見(jiàn)：兩組患者的入室基礎(chǔ)體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著麻醉及手術(shù)的開(kāi)始，兩組患者體溫均下降，與基礎(chǔ)體溫相比，對(duì)照組在手術(shù)結(jié)束后體溫明顯降低(P<0.05)，參附組患者體溫更加穩(wěn)定；手術(shù)結(jié)束時(shí)，對(duì)照組患者體溫明顯低于參附組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者體溫變化比較

組別基礎(chǔ)體溫麻醉后體溫麻醉完成手術(shù)開(kāi)始手術(shù)結(jié)束對(duì)照組36.60±0.4236.23±0.4236.12±0.4535.50±0.33?參附組36.56±0.4536.43±0.3736.37±0.3836.02±0.29#

與基礎(chǔ)體溫比較：*P<0.05； 與對(duì)照組比較：#P<0.05。

2.3 兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

從表3可見(jiàn)，參附組患者3～4級(jí)寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著寒戰(zhàn)發(fā)生率的下降，參附組患者曲馬多使用量也較對(duì)照組減少(P<0.05)。

2.4 患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較

從表4可見(jiàn)，患者入室心率、血壓基礎(chǔ)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著麻醉手術(shù)開(kāi)始，參附組患者心率呈下降趨勢(shì)，手術(shù)開(kāi)始、手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率較基礎(chǔ)值明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)結(jié)束時(shí)參附組患者心率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者麻醉實(shí)施后血壓均不同程度下降，但參附組患者血壓更穩(wěn)定，參附組患者手術(shù)開(kāi)始、手術(shù)結(jié)束時(shí)的收縮壓均高于對(duì)照組(P<0.05)，麻醉完成后、手術(shù)開(kāi)始、手術(shù)結(jié)束時(shí)的舒張壓均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生情況及曲馬多使用總量Table 3 Occurrence of shivering during operation and total usage of tramadol (n=40)

與對(duì)照組比較：*P<0.05。

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況Table 4 Hemodynamic changes in two groups

與基礎(chǔ)值比較：*P<0.05；與對(duì)照組比較：#P<0.05。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

參附組術(shù)中及術(shù)后發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩/過(guò)速(偏離基礎(chǔ)值20%)、高/低血壓(偏離基礎(chǔ)值20%)情況較少，但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)中及術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

參附注射液是由中醫(yī)治療厥脫證休克的著名古驗(yàn)方參附湯加工提煉而成。參附湯的功用為回陽(yáng)益氣、固脫，主治元?dú)獯筇潯㈥?yáng)氣暴脫之厥脫證。參附注射液為紅參、黑附片的提取物，主要成分為人參皂苷和烏頭類(lèi)生物堿[4]，具有增強(qiáng)心肌收縮力、降低外周阻力、增加組織器官的血供并改善其缺氧、同時(shí)可以改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和微循環(huán)的作用[5-7]。

本研究結(jié)果顯示，患者從入室到手術(shù)開(kāi)始約20 min體溫開(kāi)始出現(xiàn)下降，到手術(shù)結(jié)束體溫下降約1 ℃，預(yù)注參附注射液雖然體溫仍有下降，但是下降幅度較小，約0.6 ℃，且術(shù)中及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯較低。參附組相比對(duì)照組生命體征更平穩(wěn)，波動(dòng)幅度更小，對(duì)照組大部分病例血壓下降明顯，參附組血壓下降幅度小。以上說(shuō)明參附注射液用于防治寒戰(zhàn)及維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)有顯著效果[5,8]。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)前預(yù)注參附注射液在增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌氧供，減少術(shù)中及術(shù)后寒戰(zhàn)等方面有獨(dú)特的作用，可以起到防治寒戰(zhàn)及維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的療效，值得臨床推廣[9]。