龐懷霞 郝麗娟 馬禎 陜衛(wèi)珍 黃祥榮 常春梅 楊寶良

(青海紅十字醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)科，西寧，810000)

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hyponea Syndrome,OSAHS)是一種有潛在致死危險的征候群，但尚未得到人們的普遍認(rèn)識，經(jīng)國內(nèi)外統(tǒng)計發(fā)病率為1%～4%，5年死亡率為12%～30%，未經(jīng)治療的中重度OSAHS可導(dǎo)致心血管事件的風(fēng)險[1-3]。如果盡早識別并積極治療，可明顯改善生命質(zhì)量，降低并發(fā)癥及死亡率[4-6]。青海省地處高寒缺氧、OSAHS及高原病發(fā)病率高，人口接近600萬，約6～24萬人患有OSAHS，大約4.8萬人面臨死亡的威脅，2006年我們對青海地區(qū)不同海拔高度人群睡眠狀況及睡眠障礙發(fā)生情況進行流行病調(diào)查，發(fā)現(xiàn)青海地區(qū)睡眠障礙發(fā)生率較高，隨著海拔升高睡眠障礙發(fā)生率增加[7]。因傳統(tǒng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測操作復(fù)雜、費時、費用高，并需專門的實驗室及專門培訓(xùn)的工作人員整夜專人守護，故不能作為篩查工具作為短期大規(guī)模篩查診斷，同時睡眠知識普及不夠，病患對該病的認(rèn)識不足，使得許多潛在OSAHS患者難以得到及時有效的診斷、治療，從而面臨著各種嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的威脅，為了讓更多的OSAHS患者能夠得到及時就診、有效治療，尋找一種簡單有效的院外家庭方式進行睡眠監(jiān)測診斷技術(shù)迫在眉睫，經(jīng)統(tǒng)計目前青海每年因OSAHS就診人次不到3 000，只占發(fā)病人數(shù)0.03%，為提高OSAHS診斷率，提高青海地區(qū)OSAHS就診率，從而降低OSAH死亡率，提高生命質(zhì)量，我們對來我院就診懷疑OSAHS的患者100例，用腕表式睡眠篩查儀(RS01)進行臨床監(jiān)測，并同步行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2018年1月1日至12月31日在青海紅十字醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)科就診的可疑OSHAS患者100例，其中男85例，女15例；年齡24～75歲，平均年齡(47.24±11.44)歲；全部順利完成睡眠初篩，并同步進行PSG監(jiān)測，無不良反應(yīng)及不良事件發(fā)生。

1.2 研究方法 取得患者同意后，入組患者先采用腕表式睡眠呼吸監(jiān)測(睡眠呼吸初篩儀CONTEC，產(chǎn)品型號：RS01，康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)股份有限公司，以下簡稱RS01)在家完成整夜、連續(xù)監(jiān)測，其主要監(jiān)測項目包括鼻氣流、鼾聲、血氧飽和度、胸腹式呼吸運動、體位等，數(shù)據(jù)結(jié)果為電腦自動分析后人工判讀。之后患者采用自身對照，同期在睡眠監(jiān)測室行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(多導(dǎo)睡眠記錄儀，型號：Alice 6 LDxN/LDxS，生產(chǎn)企業(yè)：Respironics,lnc，售后服務(wù)機構(gòu)：飛利浦(中國)投資有限公司，以下簡稱Alice6)，數(shù)據(jù)仍電腦分析后人工判讀，以上所有操作及報告分析均有經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)睡眠技師組完成。

將RS01監(jiān)測結(jié)果與PSG(飛利浦偉康A(chǔ)lice6)結(jié)果進行比較，根據(jù)兩者監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法，進行一致性及差異比較，最后根據(jù)RS01監(jiān)測診斷結(jié)果的敏感程度，進行臨床診斷能力評估。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙組2012年發(fā)布的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》。對OSAHS綜合診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛、口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；并可能合并高血壓、冠心病、心律失常特別是以慢-快心率失常為主，肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進行性體質(zhì)量增加。PSG示：呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea Hypopnea Index，AHI)≥5次/h。根據(jù)AHI和夜間SaO2將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考。AHI：5～15次，輕度；AHI：15～30次，中度；AHI：>30次以上，重度。最低SaO2(85%～90%)輕度；(80%～85%)中度；<80%，重度。

2 結(jié)果

所有患者均同步完成2種監(jiān)測方法，患者依存性良好，所得數(shù)據(jù)穩(wěn)定、真實。

2.1 2組患者監(jiān)測指標(biāo)比較及相關(guān)性分析 2組患者檢查結(jié)果中，AHI、最長呼吸暫停時間比較，差異具有有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明2種監(jiān)測中AHI、最長呼吸暫停時間有一定的差異；最低SaO2、平均SaO2平均比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明2種監(jiān)測方法中最低SaO2、平均SaO2有很高的一致性。見表1。

表1 2組患者監(jiān)測指標(biāo)比較

2.2 不同程度OSAHS在2種監(jiān)測方法中的分布情況 OSAHS患者病情程度越重，腕表式睡眠篩查的診斷率越高(Kappa值0.21，P<0.05)。見表2。

表2 不同程度OSAHS在2種監(jiān)測方法中的分布情況(例)

2.3 腕表 腕表(RS01)和PSG(Alice6)最低血氧飽和度分布情況。對2種監(jiān)測方法中最低血氧分組(輕、中、重)，對2種監(jiān)測方法的分組情況進行Kappa一致性分析，Kappa值為1，P<0.05，說明2種監(jiān)測方法所得最低血氧飽和度分組情況絕對一致，2組數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2種監(jiān)測方法中最低血氧分布情況(例)

2.4 腕表(RS01)睡眠篩查儀的靈敏性、一致性 以PSG(Alice6)的AHI為橫軸，腕表(RS01)的AHI為縱軸，做散點圖：2種監(jiān)測結(jié)果診斷率99%(99/100)，一致性較高。見圖1。

圖1 2種監(jiān)測結(jié)果診斷一致性比較

2.5 ROC曲線對2種監(jiān)測方法中重OSAHS患者進行監(jiān)測結(jié)果的一致性比較 曲線下AUC=0.9，P=0.018，AHI=11.95，敏感度98%，特異性100%，說明中重度高原OSAHA患者中腕表(RS01)睡眠篩查儀診斷一致性明顯偏高。見圖2。

3 討論

1994年美國睡眠醫(yī)師協(xié)會將便攜式睡眠監(jiān)測(PM)分為4級，I級為傳統(tǒng)PSG，記錄至少包括腦電圖、鼻氣流、動脈血氧飽和度、呼吸動度、心電圖、下頜肌電、眼電圖等參數(shù)，整個睡眠過程需在睡眠室中進行，并有專業(yè)人員值守；II級記錄參數(shù)相同，但不需在睡眠室進行，也不需要專人值守；III級至少需記錄動脈血氧飽和度、心電圖、2個代表呼吸運動的參數(shù)；IV級只記錄血氧等幾個參數(shù)，沒有記錄呼吸氣流的參數(shù)。本實驗所選腕表(RS01)為III級設(shè)備，由于便攜式睡眠監(jiān)測(Portable Sleep Monitor，PM)具有經(jīng)濟、方便、舒適等優(yōu)點，國外于2008年初已被美國國家醫(yī)療服務(wù)中心批準(zhǔn)用于評估OSAHS，但最初的II-IV級產(chǎn)品不能用于OSAHS的診斷，經(jīng)過多年技術(shù)發(fā)展并不斷與PSG進行比較研究[8-9]，2009年美國醫(yī)療中心認(rèn)可并準(zhǔn)許PM(主要是II級、III級產(chǎn)品)廣泛應(yīng)用于OSAHS診斷、CPAP驗配等[10]。但多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)仍為診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。

圖2 中重OSAHSROC曲線

國內(nèi)近年實驗結(jié)果表明基于時頻分析的OSAHS檢測具有較高的檢測精度，其靈敏度為90%，特異性為70%，滿足OSAHS篩查的實際應(yīng)用要求。微動敏感床墊睡眠監(jiān)測系統(tǒng)作為一種簡單易操作的無干擾檢測方法大大提高了睡眠監(jiān)測的順應(yīng)性，同時作為一種診斷OSAHS的工具在OSAHS的診斷上有較高的可信度，其記錄的睡眠呼吸紊亂指數(shù)與PSG有較高的一致性。生物雷達技術(shù)，可以隔著衣物、被褥等物體對人體的心跳、呼吸等生理運動進行非接觸監(jiān)測，應(yīng)用于正常睡眠呼吸與睡眠呼吸暫停的鑒別?；贏ndroid的ECG信號實現(xiàn)了手機終端設(shè)備進行心電及呼吸信號的診斷分析，睡眠呼吸信號提取及心律和睡眠呼吸暫停綜合征的診斷分析?；邝暀z測的方法篩查睡眠呼吸暫停綜合征，其靈敏度和特異性高達100%和85.7%。

美國睡眠醫(yī)學(xué)會(AASM)最新制定的便攜式睡眠初篩儀適應(yīng)證：1)高度懷疑中重度OSAHS人群的診斷；2)行動不便或受臨床條件限制的患者；3)采用非CPAP治療OSAHS患者的療效比較，如口腔矯治器及上氣道手術(shù)治療。國內(nèi)研究報道便攜式初篩儀不適用于診斷有并發(fā)癥的患者，如合并中重度慢性阻塞性肺病、心力衰竭及神經(jīng)肌肉疾病，不推薦便攜式初篩儀用于無癥狀患者的篩查[12]。

近年來國內(nèi)有許多研究對懷疑OSAH的患者使用2種設(shè)備進行監(jiān)測，比較2種診斷方法的一致性、敏感性及差異，進而對便攜式篩查儀診斷OSAHS的有效性、可行性及數(shù)據(jù)的可靠性做出評估。李清華等[13]報道用德國Actigraph有限公司的wActi-Sleep BT monitor腕動儀結(jié)合血氧飽和度監(jiān)測儀對216例可疑OSAHS受試者同步進行美國泰科公司的Sandman PSG監(jiān)測，結(jié)果顯示腕動儀診斷輕度OSAHS患者的敏感度80.6%，且不會漏診中度和重度患者，對于中度和重度OSAHS的敏感度分別下降至66.7%和58.9%，也意味著約40%中重度患者存在病情被低估的風(fēng)險。章榕等[14]報道用北京怡和嘉業(yè)YH-600B便攜式睡眠儀同步多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)對120例可疑OSAHS人群進行臨床試驗，結(jié)果顯示2種診斷結(jié)果一致率96.7%，特異度為83%，靈敏度為99%，對診斷OSAHS有較高價值。

本研究對100例疑似高原(世居青海本地，海拔平均在2 500 m以上)OSAHS患者，監(jiān)測結(jié)果顯示腕表式篩查儀(RS01)與PSG診斷中、重度OSAHS的一致性99%，特異性100%，靈敏性98%，Kappa值=0.21，高度一致；但與PSG診斷OSAHS分度一致性不高，不建議用于臨床病情的分度及輕度患者診斷；本研究也說明，腕表式篩查儀(RS01)的特異性隨著OSAHS嚴(yán)重程度而逐漸升高，尤其在一些重度OSAHS患者中，監(jiān)測結(jié)果與PSG數(shù)據(jù)基本接近。對于2種監(jiān)測方法中最低SaO2、平均SaO2一致性100%，Kappa值=1，絕對一致，這對我們臨床工作中患者缺氧狀態(tài)有準(zhǔn)確的判斷，可以盡快給與干預(yù)治療。

腕表式篩查儀(RS01)屬于AASM分級中的III級設(shè)備，在臨床操作中經(jīng)濟實用、便于攜帶、操作簡單，對診斷中、重度OSAHS有很高的靈敏度和特異性，尤其高原地區(qū)相對平原地區(qū)OSAHS疾病明顯高發(fā)，本研究中隨機選擇門診就診懷疑OSAHS患者，臨床PSG監(jiān)測99%明確診斷OSAHS，且絕大部分都是重度OSAHS，所以，高原地區(qū)腕表式篩查儀(RS01)完全可以作為OSAHS疾病初篩，更適用于基層醫(yī)生對OSAHS的初步診斷。相對PSG而言，腕表式篩查儀(RS01)又有以上諸多優(yōu)點，患者在家睡眠更接近于自然睡眠狀態(tài)，患者依存性及數(shù)據(jù)有效性也更高。

雖然腕表式篩查儀(RS01)對OSAHS診斷結(jié)果較PSG偏輕，不能準(zhǔn)確反映OSAHS病情程度，臨床中容易造成較實際情況偏輕的情況，對于輕度或無癥狀患者可能會還需進一步PSG明確，現(xiàn)階段也不能完全取代PSG，但基本可以滿足臨床上對高原OSAHS的篩查和診斷。