佟楊 戴維智(通信作者)

100010北京華廈民眾眼科醫(yī)院，北京

眼科內(nèi)眼手術(shù)多采用球后麻醉，單用利多卡因麻醉作用時(shí)間短。目前普遍加用0.75%布比卡因，能延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛。但也增加了呼吸抑制的發(fā)生率。球后阻滯麻醉后局麻藥可引起呼吸抑制的并發(fā)癥很少發(fā)生，但病情緊急。球后阻滯后呼吸暫停綜合征可能是局麻藥注入視神經(jīng)鞘后擴(kuò)散至腦脊液。中樞神經(jīng)暴露在高濃度的局麻藥中，導(dǎo)致恐懼和意識(shí)不清。呼吸暫停出現(xiàn)在20 min以內(nèi)，1 h后緩解。此時(shí)需要支持治療，以正壓通氣預(yù)防缺氧、心動(dòng)過(guò)緩和心跳驟停。將本院發(fā)生1例呼吸抑制病例現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

患者，女，75 歲。因糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅵ期入院，既往史：糖尿病史20 余年，有高血壓病史及心臟病史，現(xiàn)予以藥物治療，但血糖水平控制欠佳。3年前曾行心臟搭橋術(shù)(具體不詳)。有頭孢類藥物過(guò)敏史。右眼視力0.08，左眼0.1，右瞳孔欠圓后粘連，晶體C4N4P1，玻璃體混濁可見(jiàn)出血，眼底模糊可見(jiàn)視乳頭色紅；視網(wǎng)膜前增殖膜明顯牽拉視網(wǎng)膜形變局限淺脫離，周邊視網(wǎng)膜可見(jiàn)大量變性區(qū)及散在出血點(diǎn)，A∶V約1 ∶4，黃斑可見(jiàn)前膜。視力左眼0.1，矯正：-3.50DS∶-0.50DC×100°→0.2+，晶體C4N4P1，玻璃體混濁出血，眼底模糊可見(jiàn)視乳頭色紅；視網(wǎng)膜前增殖前膜可見(jiàn)增殖牽拉淺脫離，周邊視網(wǎng)膜可見(jiàn)大量變性區(qū)及散在出血點(diǎn)，A∶V 約1∶4，黃斑可見(jiàn)前膜。

方法：患者在綜合醫(yī)院控制治療血糖、血壓平穩(wěn)后15 d 于2018年4月在局麻下(布比卡因、利多卡因球后麻醉，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，吸氧、心電監(jiān)護(hù)下)行“右眼白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+玻璃體切除+虹膜周切+視網(wǎng)膜前增殖膜剝除+眼內(nèi)激光+瞳孔成形+眼內(nèi)注藥術(shù)”，手術(shù)順利[1-2]。因患者對(duì)右眼術(shù)后效果滿意，患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求進(jìn)行左眼手術(shù)治療?；颊弑O(jiān)測(cè)血糖平穩(wěn)，門診檢測(cè)心電圖、血壓正常。入院后于2018年5月在同樣麻醉方式下行左眼玻切聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)前常規(guī)給予開(kāi)通靜脈通道，心電圖、血壓監(jiān)測(cè)，吸氧；監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示心電圖、血壓平穩(wěn)，患者情緒穩(wěn)定，給予布比卡因、利多卡因球后麻醉，常規(guī)位置入針回抽確定無(wú)血液注射藥物4 mL。1 min后發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗜睡，應(yīng)答反應(yīng)遲鈍直至無(wú)應(yīng)答，BP 201/148 mmHg，血氧80%并繼續(xù)下降，心率78 次/min，心電圖形未見(jiàn)明顯改變，嘴唇青紫，中樞呼吸抑制明顯，立即人工加大給氧，并給予尼可剎米、尼卡地平后血壓148/84 mmHg，血氧92%，5 min 后很快血氧再次下降60%，并低繼續(xù)下降40%，血壓80/40 mmHg 并出現(xiàn)呼吸驟停，缺氧引起室顫，緊急給予胸外按壓、氣管插管人工呼吸，并除顫，急救中心人員到達(dá)后轉(zhuǎn)急救中心治療，急救中心一直用呼吸機(jī)和藥物維持生命體征，但最終患者因腦缺氧水腫合并癥4 d后患者死亡。

觀察指標(biāo)：①心電圖(ECG)正常值60～100 次/min、血壓(BP)正常值115/65 mmHg、血氧飽和度(SPO2)正常值98%。②呼吸功能指標(biāo)：各時(shí)間段平均動(dòng)脈壓(MAP)，正常值70～105 mmHg，MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3；心率(HR)正常60～100/min，呼末二氧化碳分壓(PETCO2)正常值35～45 mmHg(4.67～6.0 kPa)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件分析；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者兩眼ECG、BP、SPO2水平比較：患者兩眼手術(shù)前ECG、BP、SPO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；颊哂已坌g(shù)后ECG、BP、SPO2水平顯著優(yōu)于左眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

患者兩眼MAP、HR 和PETCO2水平比較：患者右眼術(shù)后MAP、HR、PETCO2水平均明顯優(yōu)于左眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

討 論

本院內(nèi)眼手術(shù)多采用球后麻醉，使用2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液(1∶1)，0.75%布比卡因雖然能延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間，使手術(shù)順利進(jìn)行，但也增加了呼吸抑制的發(fā)生率。所以對(duì)1例球后麻醉呼吸抑制綜合征導(dǎo)致死亡的病例進(jìn)行分析。

球后麻醉是眼科常規(guī)操作麻醉，基本安全有效但會(huì)有各種合并癥[3]。白內(nèi)障和眼底眼外傷等內(nèi)眼手術(shù)經(jīng)常作為局麻的方法，因?yàn)榍蚝舐樽淼暮喜Y問(wèn)題，白內(nèi)障患者大部分手術(shù)改為表面麻醉，半球后麻醉，但是眼底手術(shù)局麻時(shí)還是以球后麻醉為主[4]。球后麻醉并發(fā)癥多為同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)黑矇并伴發(fā)其他神經(jīng)癥狀，誘發(fā)眼心反射，視網(wǎng)膜血管阻塞或痙攣，眶內(nèi)、球后、結(jié)膜下出血，眼球穿孔，局麻藥加壓注入眼動(dòng)脈還可以逆向進(jìn)入腦內(nèi)，導(dǎo)致嚴(yán)重抽搐甚至意識(shí)障礙引起呼吸、循環(huán)障礙和腦干麻痹[5-6]。但球后麻醉藥注入神經(jīng)鞘后入腦脊液可導(dǎo)致嗜睡、呼吸暫停等球后窒息綜合征(RAS)，并導(dǎo)致腦水腫，最后患者搶救無(wú)效死亡，此情況雖然臨床并不多見(jiàn)，但本研究此例患者就為RAS。本例出現(xiàn)呼吸抑制可能是麻醉藥注入視神經(jīng)硬鞘膜下腔，繼而進(jìn)入腦干對(duì)呼吸中樞的抑制作用。傳統(tǒng)上球后注射時(shí)囑患者眼球向內(nèi)、向上注視，會(huì)使視神經(jīng)向下移位、增加了視神經(jīng)硬鞘膜的損傷機(jī)會(huì)。筆者認(rèn)為減少呼吸抑制發(fā)生率，注射麻藥時(shí)患者眼球可平視，降低對(duì)視神經(jīng)鞘膜下腔的損傷，兒童應(yīng)慎用或減量低濃度用藥，進(jìn)針避免過(guò)深，推藥不宜過(guò)快，有屈光不正者進(jìn)針應(yīng)注意深淺適當(dāng)。通過(guò)對(duì)本例患者的總結(jié)，有如下體會(huì)：在實(shí)施球后麻醉時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、血壓、氧飽和度，可以更早發(fā)現(xiàn)呼吸抑制；有效的呼吸支持，短時(shí)間內(nèi)糾正缺氧，避免病情惡化；心電圖顯示：ST 段壓低，可能是缺氧和高血壓引起心肌供血不足。

表1 患者ECG、BP、SPO2水平比較(±s)

表1 患者ECG、BP、SPO2水平比較(±s)

部位 ECG(bpm) BP(mmHg) SPO2(%)手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后右眼 90.58±5.61 100.16±5.29 110/63±5.68 115/65±4.46 93.22±5.68 102.61±4.46左眼 90.12±5.63 65.14±5.43 110/63±5.64 90/50±5.34 93.11±5.64 87.79±5.34 t 1.296 8.435 0.932 6.538 0.932 6.538 P 0.124 0.000 0.295 0.000 0.295 0.000

表2 患者M(jìn)AP、HR、PETCO2水平比較(±s)

表2 患者M(jìn)AP、HR、PETCO2水平比較(±s)

部位 MAP(mmHg) HR(次/min) PETCO2(mmHg)手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后右眼 90.58±5.61 100.16±5.29 73.22±5.68 83.61±4.46 53.22±5.68 40.61±4.46左眼 90.12±5.63 70.14±5.43 73.11±5.64 60.79±5.34 53.11±5.64 45.79±5.34 t 1.296 8.435 0.932 6.538 0.932 6.538 P 0.124 0.000 0.295 0.000 0.295 0.000

綜上所述，球后麻醉的方法雖有變化，差異不大，風(fēng)險(xiǎn)與操作者經(jīng)驗(yàn)和眼球結(jié)構(gòu)異常情況以及患者的配合相關(guān)，建議球后麻醉由專人或有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行，并備好心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)通靜脈通、呼吸給氧，在麻醉師在崗手術(shù)室侯崗下情況進(jìn)行，并備好搶救設(shè)備和藥品，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師和內(nèi)科醫(yī)生都應(yīng)熟悉麻醉意外的搶救流程和技術(shù)操作，防患于未然。