楊蕾，吳曉霞，王穎，胡榮

福建醫(yī)科大學護理學院，福建福州市350122

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)全球患病率10%～15%[1]。美國患有CKD的成年人約3700萬；同時，每3名成年人中就有1人存在CKD 風險[2]。我國大于18歲人群患病率為10.8%，且呈上升趨勢[3?4]。較低的身體活動水平與CKD進展和高死亡率密切相關[5?7]，也是諸多并發(fā)癥的主要誘因之一，是生活質量的關鍵預測因素[8?9]。CKD 患者活動受限和生活質量受損的發(fā)生率高[10]。

運動訓練已廣泛用于各種慢性病康復[11]，也是提高CKD患者體力活動水平的主要方式[12?13]，已被腎臟疾病改善全球預后(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)推薦用于CKD 康復計劃[14]。運動強度是運動訓練生理反應的重要決定因素[15?16]，是保證運動安全性、提高運動效益的主要因素之一。本文綜述不同強度運動對CKD 患者腎功能相關指標的影響，總結運動處方的安全強度范圍，以期為CKD 患者構建運動康復方案提供依據。

1 運動強度測量

測量運動強度可采用主觀和客觀兩類方法。主觀測量方法如國際體力活動問卷(International Physical Activity Question?naires,IPAQ)和Borg 評分量表。Borg 評分量表根據患者運動時自我感受的疲勞程度分級(Rating of Perceived Exertion,RPE)，RPE通常被認為是心率的輔助物，可作為客觀強度參數設置的補充。RPE 9～11 分為低強度，12～13 分為中等強度，14～17 分為高強度[17]。

客觀測量方法主要有最大心率(maximun heart rate,HRmax)、心率儲備(heart rate reserve,HRR)、峰值攝氧量(peak oxygen up?take,VO2peak)、耗氧量儲備(VO2reserve)、乳酸閾值(lactate threshold,LT)、有氧閾值(aerobic threshold,AeT)、最大乳酸穩(wěn)態(tài)(maximal lactate steady state,MLSS)、最大負荷重量(One Repetition Maximum,1RM)等，均以百分比形式評估。此外，絕對耗氧量/代謝當量(metabolic equivalent,MET)也廣泛用于臨床研究。

每種評估方式各有不足，其中基于耗氧量的方法通常被認為是評估運動強度最準確的方法。美國運動醫(yī)學會對運動強度的分級標準[15]：低強度定義為37%～45% VO2peak，57%～63%HRmax，30%～39%HRR 或VO2reserve，2.0～2.9 MET；中等強度定義為46%～63% VO2peak，64%～76% HRmax，40%～59% HRR 或VO2reserve，3.0～5.9 MET；高強度定義為64%～90% VO2peak，77%～95%HRmax，60%～89%HRR 或VO2reserve，6.0～8.7 MET。抗阻運動強度用1RM 測量，低、中、高等強度抗阻運動值分別為30%～49% 1RM、50%～69% 1RM、70%～84% 1RM。它將不同指標測量的運動強度統一標準化，可以對不同研究中的運動強度描述進行歸一處理。

無氧閾值(anaerobic threshold,AnT)是區(qū)分中等和高等強度運動的分界線[18]，標志著有氧代謝已不能滿足肌肉的能量需求，無氧酵解開始參與能量合成。AnT 下的血乳酸濃度稱為MLSS。MLSS 被認為是最高的有氧運動強度，是測定有氧和無氧代謝轉變的“金標準”[19?21]。

2 不同強度運動對CKD患者腎功能的影響

2.1 低強度

Pechter 等[22]對CKD 2 期患者行低強度游泳運動訓練12 周，患者血壓、蛋白尿和胱抑素C 水平均較運動前下降，腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)有上升趨勢，對照組相關指標無明顯改變。對并發(fā)肥胖和糖尿病的CKD 2～4期患者行以低強度為主的步行訓練24周，干預后VO2peak、eGFR、血脂、體質量均無明顯變化[23]。由于單純采取低強度運動方案設計的臨床研究較少，目前無法確定低強度運動訓練能否改善CKD患者的腎功能。

2.2 中等強度

中等強度運動訓練能改善CKD 患者心肺功能、肌肉力量和健康相關生活質量[24]，對CKD 患者的安全性也已得到廣泛認可，但對腎功能相關指標的影響結論不一。

Hiraki 等[25]對不同腎功能水平的CKD 患者行中等強度(RPE 11～13)急性運動訓練，結果顯示單次中等強度運動與評估腎損害的參數，如eGFR、尿蛋白無關。Santana 等[26]認為，中等強度運動訓練(60%VO2peak)可以安全用于CKD 1～3期患者。Miele 等[27]對CKD 3 期患者行中等強度(50%～60% VO2peak)有氧運動16 周，eGFR 無明顯變化。周方等[28]也有類似結論，推測可能與運動干預時間短，不足以觀察到腎功能相關指標變化有關。

研究顯示[29?30]，運動能通過改善脂質代謝和心肺功能改善腎功能。有研究表明[31]，中等強度(RPE 12～13)運動訓練12 周，可使AnT、高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol,HDL?C)和eGFR 增高，甘油三酯降低，且eGFR 的變化與AnT和HDL?C正相關，與甘油三酯的變化負相關。梁豐等[32]探討不同運動方式對CKD 患者的影響，發(fā)現中等強度有氧運動(50%VO2peak)和有氧聯合抗阻訓練(50%VO2peak,RPE 12～13)顯著改善CKD 患者血肌酐、血尿素氮、24 小時蛋白尿、血壓和血脂水平。梁豐等[33]發(fā)現，中等強度有氧聯合抗阻運動(50% VO2peak,RPE 12～13)在提高運動功能的同時，通過促進腎臟血液循環(huán)、減輕氧化應激水平、緩解腎動脈硬化，降低血肌酐水平，增加eGFR。Hama 等[34]對并發(fā)CKD 3～4 期的心血管病患者實施含中等負荷阻力訓練(RPE 11～13)的心臟康復運動，發(fā)現患者運動能力和腎功能改善。

未來需要針對不同階段CKD 患者進行長期運動干預研究，明確中等強度運動對患者腎功能相關參數的影響。

2.3 高強度

高強度運動可能引起腎功能損害[35]，如腎血流量(renal blood flow,RBF)下降[35?37]，引起腎臟灌注不足，腎小管缺氧，加速腎小管間質受損，加速CKD 疾病進展[35]。劇烈運動可能導致橫紋肌溶解，進而引起腎功能受損[17,38]。高強度運動因被認為會加重腎損害，不被推薦用于高風險腎功能受損的CKD患者。

最近研究表明，運動引起的腎損害只在超過LT 下才會發(fā)生。Kotoku等[39]對男性CKD 2期患者行不同強度下多階段運動試驗，每階段4 min，發(fā)現低于100% LT 的運動訓練不會改變RBF，在趨于120% LT 時RBF 降低。Kawakami 等[40]的研究結果與之一致，低于LT 的運動訓練不會引起腎臟損傷。Kirkman等[41]對CKD 非透析患者進行有監(jiān)督的有氧運動(60%～85%HRR)，隨訪期間心肺功能和微血管功能改善，eGFR 無顯著改變，表明高強度有氧運動是安全的，可作為降低CKD 患者心血管疾病風險的輔助治療。Beetham 等[42]比較間歇性高強度運動(80%～95%HRmax)與中等強度持續(xù)訓練(65%HRmax)對CKD 的效果，發(fā)現二者對運動功能和肌肉蛋白合成有同等益處，無可歸因于運動訓練的不良事件發(fā)生。但須注意的是，此項研究的參與者經過嚴格篩選，運動處方基于患者疾病狀態(tài)和身體情況個性化設定。

Greenwood 等[43]對CKD 3～4 期患者行有氧和抗阻運動相結合的個性化高強度運動訓練(有氧運動80% HRR，抗阻運動80% 1RM)12 個月，患者eGFR 下降速度減慢，提示高強度運動對延緩患者腎功能惡化有潛在意義。Hellberg等[44]對CKD 3～5 期患者進行RPE 13～17 的力量訓練和平衡訓練，12 個月后患者蛋白尿顯著下降；與一些觀察性研究結果[45?46]相比，eGFR下降速度減緩。張旭[47]等對IgA 型CKD 患者進行中、高等強度(IPAQ 中、高水平)體力活動訓練，蛋白尿在6 個月后顯著下降。需要注意的是，國內有劇烈運動導致急性腎損傷的案例發(fā)生[38,48]，且不當的劇烈運動導致橫紋肌溶解是急性腎功能不全的重要因素之一[49]。

綜上所述，低于LT 的有氧運動不會引起腎損害，甚至可能保護腎功能。但需進一步研究，降低運動相關不良事件的風險；高強度運動對不同程度腎臟損害CKD 患者腎功能的影響還需高質量研究進一步探討。

3 小結

不同強度運動對腎功能影響的結論不一，可能源于以下幾方面原因：①強度測量多樣化，對運動強度分級標準的定義與分級存在分歧；②研究周期普遍偏短，不足以觀察到腎功能相關指標變化；③腎功能相關指標，如eGFR 和蛋白尿測量方式不一，測量誤差可能引起結論不一。

運動康復已成為預防CKD 患者并發(fā)癥、治療CKD 的主要方式之一。低、中、高等強度運動對CKD 患者均有不同程度的療效，但對CKD 患者腎功能的影響結論不一。未來研究要在保證運動安全性的基礎上，進一步探討高強度運動的療效。另外，少有研究報道CKD 患者對運動方案的依從性，特別是不同強度運動的依從性不同。建議繼續(xù)探討不同強度運動對CKD 患者的意義，基于個性化原則確定最佳強度，制定合理的運動方案，在達到最佳運動效果的同時，提高患者運動依從性和參與運動效能感。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。