何澤慧 張 戈 歐愛華

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

臨床療效是中醫(yī)學(xué)賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，中醫(yī)臨床療效的評價一直是研究的熱點問題。然而，目前尚未建立規(guī)范可行的中醫(yī)臨床療效評價的方法學(xué)，成為中醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用與國際化進(jìn)程中的短板[1-4]。

1 中醫(yī)臨床療效評價的發(fā)展和現(xiàn)狀

在幾千年的中醫(yī)臨床實踐中，療效評價的方法主要是由醫(yī)生主導(dǎo)來獲得患者報告的四診信息，結(jié)合醫(yī)生個人經(jīng)驗來判斷臨床療效的優(yōu)劣。這種療效評價方法的特點是將疾病主要癥狀的改善作為療效的判定標(biāo)準(zhǔn)[5-7]，醫(yī)生運用“望聞問切”四診方法對患者治療前后的病情進(jìn)行評估，以及療效進(jìn)行判定，判定方法為癥狀的改善，甚至消失，以及證候的轉(zhuǎn)歸等[8]?？傊?，這種傳統(tǒng)上中醫(yī)療效評價的方法聚焦于癥狀和證候的療效評價，側(cè)重患者的痛苦與不適，側(cè)重醫(yī)生個人經(jīng)驗，因此具有很大的主觀性，缺乏客觀統(tǒng)一的療效評價方法。

隨著時代的發(fā)展，中醫(yī)臨床療效評價方法與時俱進(jìn)，其借鑒大量西醫(yī)療效評價中的客觀量化指標(biāo)，同時結(jié)合中醫(yī)自身特點，制定規(guī)范的臨床療效評價方法、過程和指標(biāo)，包括證候量化評分、患者報告的癥狀積分等療效評價指標(biāo)，納入中醫(yī)證候指標(biāo)的體現(xiàn)中醫(yī)特色的臨床療效評價體系正在形成。在2002年衛(wèi)生部制定了《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[9]，較全面的對證候診斷和療效評價指標(biāo)進(jìn)行了規(guī)范。其在借鑒西醫(yī)的療效評價體系基礎(chǔ)上，納入中醫(yī)證候指標(biāo)，對證候診斷的主要癥狀進(jìn)行半定量化，將癥狀積分不僅用于證候診斷，而且用于治療前后療效的評價。此指導(dǎo)原則已在許多中醫(yī)臨床研究中廣泛使用。然而，此指導(dǎo)原則也存在許多問題[10-11]，如對證候主要癥狀的量化是否規(guī)范且具有權(quán)威性，癥狀分解和賦分信度、效度如何，證候主要癥狀能否同時作為療效評價指標(biāo)等問題。這不僅是此指導(dǎo)原則存在的問題，而且是目前整個中醫(yī)臨床療效評價方法研究所面臨的問題。中醫(yī)與西醫(yī)從本質(zhì)上來源于不同的理論體系，將西醫(yī)療效評價方法照搬過來衡量中醫(yī)療效，存在盲目性，但如何尋求新的、符合中醫(yī)理論的療效評價方法仍需進(jìn)一步研究[12-13]。

2 中醫(yī)臨床療效評價研究的主要內(nèi)容

關(guān)于中醫(yī)臨床療效評價的研究可分為兩部分[14]，第一部分中醫(yī)臨床研究，第二部分中醫(yī)療效評價的基礎(chǔ)性問題研究。第一部分中醫(yī)臨床研究隨著現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)中的臨床流行病學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了大量借鑒或照搬西醫(yī)臨床設(shè)計的中醫(yī)臨床觀察、試驗[15-17]。此類中醫(yī)臨床研究從病例納入排除標(biāo)準(zhǔn)、盲法和隨機分組、療效評價指標(biāo)、干預(yù)手段安全性、患者依從性、質(zhì)量控制和監(jiān)督等臨床研究過程環(huán)節(jié)均借鑒于西醫(yī)同類臨床試驗，僅在干預(yù)手段上將西醫(yī)變?yōu)榱酥嗅t(yī)藥。此類研究在一定程度上客觀反映了中醫(yī)藥療效，促進(jìn)了中醫(yī)藥療效被國際認(rèn)可，但尚存在許多問題，例如，中醫(yī)的“同病異治、異病同治”理念如何體現(xiàn)，西醫(yī)療效評價指標(biāo)是否適用于中醫(yī)。這類中醫(yī)臨床研究存在的問題以及解決對策已有許多研究成果[18-20]。下面本文對第二部分中醫(yī)療效評價中的基礎(chǔ)性問題進(jìn)行詳細(xì)闡述。

3 中醫(yī)臨床療效評價研究中的3個基礎(chǔ)性問題

中醫(yī)與西醫(yī)在思維方式、診斷和治療措施上存在較大差異，因此在中醫(yī)臨床療效評價研究上有三個基礎(chǔ)性問題需要面對，即研究方法、評價指標(biāo)和分類標(biāo)準(zhǔn)3個問題。

首先，研究方法上，雖然目前中醫(yī)臨床療效研究涌現(xiàn)出大量的隨機對照試驗、病例對照研究、隊列研究、觀察性研究等，但是否有新的研究方法更適合中醫(yī)學(xué)特點、更能體現(xiàn)中醫(yī)個性化診療特點、更能體現(xiàn)中醫(yī)“同病異治、異病同治”理念、更能凸顯中醫(yī)天人相應(yīng)的思想，這些都值得我們深入研究。

其次，在評價指標(biāo)上，中醫(yī)在治療疾病過程中關(guān)注的癥狀、角度和環(huán)節(jié)與西醫(yī)學(xué)均不同，其療效評價指標(biāo)能否完全照搬西醫(yī)指標(biāo)，尤其是一些醫(yī)生或患者報告的主觀指標(biāo)作為主要療效評價指標(biāo)時。在過敏性疾病、失眠、痛癥、皮膚病等以主觀評價指標(biāo)為主要結(jié)局的疾病中，如何有選擇性地納入醫(yī)生或患者報告的主觀指標(biāo)，既能與西醫(yī)臨床評價指標(biāo)相接軌，使療效具有可比性，又能額外凸顯中醫(yī)治療效果的特色，這需要我們充分利用測量學(xué)理論與技術(shù)，引進(jìn)和考評西醫(yī)療效指標(biāo)，同時創(chuàng)造中醫(yī)特色的療效指標(biāo)。

最后，在分類標(biāo)準(zhǔn)，如辨證標(biāo)準(zhǔn)、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)和證候相關(guān)癥狀標(biāo)準(zhǔn)化等方面，是中醫(yī)藥特有的問題[21]，中醫(yī)“辨證論治”的核心思想，使得此類標(biāo)準(zhǔn)問題與中醫(yī)治療措施和臨床療效密切相關(guān)，因此標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的研究屬于中醫(yī)臨床療效評價研究的基礎(chǔ)問題之一。

上述三個基礎(chǔ)性問題中，筆者認(rèn)為評價指標(biāo)是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，下面就中醫(yī)臨床療效評價指標(biāo)的現(xiàn)狀及思考進(jìn)一步闡述。

4 中醫(yī)臨床療效評價指標(biāo)

中醫(yī)臨床療效評價指標(biāo)是中醫(yī)臨床研究中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，評價指標(biāo)是否全面且準(zhǔn)確、是否具有優(yōu)良的測量學(xué)特性，成為中醫(yī)臨床療效評價的重要問題[14,22]。在近年來的中醫(yī)臨床研究中，所采用的療效評價指標(biāo)復(fù)雜多樣，經(jīng)梳理后可觀察到幾個顯著特點：①客觀與主觀指標(biāo)并存，以主觀指標(biāo)為主，多是基于證候診斷的主要癥狀體征；②有些中醫(yī)臨床研究照搬西醫(yī)背景下研制的患者報告結(jié)局(Patient-Reported Outcome, PRO)，生存質(zhì)量量表(Quality of Life questionnaire, QoL)等；③針對個別病種，依托中醫(yī)理論，設(shè)計具有中醫(yī)特色的條目或量表作為療效評價指標(biāo)，但規(guī)范化和量化不足，信度和效度未知。

大多數(shù)中醫(yī)臨床研究基于證候診斷的癥狀體征，通過癥狀積分治療前后的變化來進(jìn)行療效評價[1,9]，此方法存在診斷指標(biāo)與評價指標(biāo)的混淆及賦分量化不規(guī)范等問題，難以得到國際公認(rèn)。并且，在多達(dá)幾十個甚至上百個的中醫(yī)癥狀中，究竟哪些對療效的評估和測量是可靠的、準(zhǔn)確的，這些都是亟需解決的問題。筆者認(rèn)為，對于主觀指標(biāo)的信度(可靠性)、效度(有效性)等的研究，需要借助心理測量學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)典測量理論(Classical Test Theory, CTT)和項目反應(yīng)理論(Item Response Theory, IRT)來對條目進(jìn)行考評。

經(jīng)典測量理論由于直觀易懂、理論條件寬松等得到廣泛應(yīng)用。但不可否認(rèn)，其在理論體系和方法體系上均存在嚴(yán)重缺點：①測量真值與觀察值的線性關(guān)系這一假設(shè)難以成立；②信度只代表整個量表的平均測量精度，而不能反映單個條目的精度；③信度與效度一樣嚴(yán)重依賴于樣本，當(dāng)樣本的能力水平不同時，計算出的信度效度就會不同[23]。項目反應(yīng)理論為克服這些缺點而被提出，并逐漸成為量表考評的熱門和主流方法。其在中醫(yī)領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越多[24-26]。美國國立衛(wèi)生研究院自2004年以600萬美元啟動了以項目反應(yīng)理論為基礎(chǔ)的患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)(Patient-reported Outcomes Measurement Information System, PROMIS)的構(gòu)建研究，力圖涵蓋并用于大多數(shù)慢性病的療效評價，成為利用項目反應(yīng)理論研究患者報告結(jié)局這一領(lǐng)域的領(lǐng)跑者[27]。其中的Rasch模型是最常用的項目反應(yīng)理論模型之一。Rasch模型是項目反應(yīng)理論中的單參數(shù)logistic模型，由丹麥數(shù)學(xué)家Rasch提出，是目前被廣泛應(yīng)用的模型之一[28-30]。

Rasch模型建立了被試者潛在能力(橫軸)與對條目的回答(縱軸)之間的非線性關(guān)系，并以條目特征(難度difficulty)為模型參數(shù)[30-31]。具體到應(yīng)用于中醫(yī)療效評價指標(biāo)的考評，療效指標(biāo)即為條目，被試者即為目標(biāo)疾病人群，潛在能力即為健康水平，因此，利用Rasch模型可以考評療效指標(biāo)的難度是否與目標(biāo)人群的健康水平相匹配。Rasch模型還能考評在治療前后兩次或多次測量中，療效指標(biāo)的模型參數(shù)有無差異，即是否存在條目功能差異。若療效指標(biāo)在治療前后功能存在差異，則不具備測量目標(biāo)人群健康水平改變的能力。因此，項目反應(yīng)理論中Rasch模型可以用于中醫(yī)臨床療效評價指標(biāo)的考評之中，來提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)對療效的測量精度。

5 小結(jié)與展望

隨著現(xiàn)代流行病學(xué)在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，中醫(yī)臨床療效評價研究得到了長足的發(fā)展，已有許多?？茖２?gòu)建了具有中醫(yī)特色的療效評價工具或量表，并用于臨床療效評價，如銀屑病[32]，冠心病心絞痛[33]，肝癌[34]，帕金森病[35]等。但仍未形成公認(rèn)的中醫(yī)臨床療效研究的方法學(xué)。筆者認(rèn)為，如何在遵循中醫(yī)學(xué)自身診療特點基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地構(gòu)建能夠科學(xué)評價中醫(yī)藥臨床療效的方法和標(biāo)準(zhǔn)，是中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展中的關(guān)鍵問題。特別地，療效評價工具或量表的可靠性、有效性和適應(yīng)性是療效評價中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)充分利用流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、心理測量學(xué)中的先進(jìn)方法和技術(shù)，對療效評價工具進(jìn)行考評，有利于提升中醫(yī)療效評價研究的科學(xué)性和先進(jìn)性。