張 寧 楊傳廣

1.河南省中醫(yī)院肛腸科，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

功能性便秘是一種常見的功能性疾病，是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病癥[1]，患者無器質(zhì)性病變、代謝性疾病、形態(tài)結(jié)構(gòu)異常和藥物因素等證據(jù)。便秘不僅對患者身體帶來痛苦，更影響生活質(zhì)量，甚則會導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。席作武教授為河南省名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼專家，從事肛腸臨床工作三十余年，對于便秘的診斷與治療具有獨到的觀點，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)十余載，現(xiàn)將其診治思路淺析如下。

1.病因病機

便秘在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“大便難”，如在《靈樞·五邪第十二》云：“邪在腎，則病骨痛陰痹。陰痹者，按之不得，腹脹腰痛，大便難[2]；”《素問·刺腰痛篇第四十一》云：“大便難，刺足少陰[3]；”《靈樞·四時氣第十九》言：“腸中不便，取三里，盛瀉之，虛補之”[2]?！秲?nèi)經(jīng)》從不同方面對便秘進(jìn)行了論述，從臟腑而言，雖與肺、脾、胃、肝、腎、大腸有關(guān)，但主要責(zé)之于腎，認(rèn)為腎開竅于二陰，主司二便；從五運六氣而言主要責(zé)之少陰陽明。張仲景在《傷寒雜病論》中從陰陽來論治便秘，有火者為陽結(jié)，無火者為陰結(jié)，提出脾約證，胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬。宋代《圣濟總錄》將本證概括為寒、熱、虛、實四個方面。直至明代《萬密齋醫(yī)學(xué)全書》才記載“便秘”一詞。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致排便障礙的因素主要與年齡、生活習(xí)慣、精神心理、神經(jīng)病變、解剖機構(gòu)有關(guān)[4]。

席作武教授認(rèn)為本病病機復(fù)雜，多為虛實夾雜，因虛致實?！秲?nèi)經(jīng)》言：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。大腸雖為傳導(dǎo)糟粕的通道，但亦與五臟的功能密切相關(guān)。肺為水之上源，主行水，肺氣通過其肅降運動，將脾傳輸致肺的水谷精微下輸至其他臟腑，維持其正常功能，肺與大腸相表里，若肺失宣降，則致腑氣不通而致便秘，若肺津不足，無以傳輸至大腸，則致大便干結(jié)，排便困難。脾胃為氣血生化之源，脾氣虧虛，氣血生化不足，大腸失于濡潤，無力推動糟粕下行，致使糟粕久居于內(nèi)，化燥化火，變?yōu)閷嵶C；再者，胃以通為用，若胃失通降，亦導(dǎo)致大便秘結(jié)之癥。肝以其疏泄之功調(diào)節(jié)人體氣機，若肝失于疏泄，則氣機不暢，氣滯于內(nèi)，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)糟粕的能力減弱，致使排便困難。腎臟功能的正常對于二便的排泄至關(guān)重要，糞便的排泄依賴于腎氣的推動與固攝，若腎氣虧虛，則無力推動糟粕運行而致氣虛便秘，嚴(yán)重者可致陽虛便秘?？傊?，便秘病因眾多，其病機關(guān)鍵是氣虛無力推動，腸道津液不足，腑氣不通。

2 治法方藥

通過三十年的臨床經(jīng)驗總結(jié)，席作武教授總結(jié)了“宣上通下、增液潤腸、行氣通便、益氣助陽”四法。從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，標(biāo)本同治，以健脾行氣増液為基本療法，自擬健脾行氣増液通便湯以補氣血生化之源，行人體運行之氣機，增濡養(yǎng)人體之津液，使氣血旺盛，氣機暢達(dá)，津液充足，則大便自通，組方為：黃芪30 g，白術(shù)30 g，黨參15 g，炒桃仁10 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，柏子仁10 g，生地10 g，玄參10 g,麥冬10 g,木香15 g，姜厚樸15 g，烏藥15 g，炒枳實15 g,桔梗15 g，炒火麻仁30 g，炒酸棗仁30 g，炙甘草10 g。方中以黃芪為君，歸脾、肺二經(jīng)，能大補脾肺之氣，且能補氣生血、生津、行滯通痹。黨參健脾益肺，補血生津，以助君藥之力。白術(shù)健脾益氣，《本草通玄》云：“補脾胃之藥，更無出其右者。土旺則能健運，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也?！蔽糊報J老師提出“白術(shù)通大便”的觀點[5]，其言“重用白術(shù)，運化脾陽，實為治本之圖?！蓖ㄟ^現(xiàn)代的研究指出白術(shù)中含有的揮發(fā)油能促進(jìn)胃腸蠕動[6]。生地黃、玄參、麥冬乃増液湯，可增腸道津液，以助糟粕下行，其中生地黃養(yǎng)陰生津，《本草逢原》云：“用此于清熱藥中，通其秘結(jié)最妙，以其有潤燥之功，而無滋潤之患也?！毙⒆剃幗祷?，生津潤燥；麥冬甘寒，入肺、胃二經(jīng)，可潤肺益胃，清熱生津。炒火麻仁、炒桃仁、杏仁、郁李仁、柏子仁，均為質(zhì)潤之“仁”，可潤燥滑腸，且杏仁可降肺氣而利大腸傳導(dǎo)之功；柏子仁除具有潤腸通便之效外，尚可養(yǎng)心安神。酸棗仁為養(yǎng)心安神之品，便秘病人日久多心神不寧，焦慮不安，影響睡眠，酌加安神之品以寧心安神，緩解焦慮，促進(jìn)睡眠。木香、厚樸、烏藥、枳實均為理氣之品，其中木香調(diào)氣，可行氣調(diào)中，疏肝利膽，又善行脾胃及大腸之滯氣；厚樸行氣，善行胃腸之氣滯以消脹除滿；烏藥順氣，即疏肝氣郁滯，又行脾胃氣滯；枳實破氣，善破氣除痞，消積導(dǎo)滯。桔梗為使，可開宣肺氣之壅滯而通大便，即宣上通下之法，《本草求真》言：“桔梗系開提肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮，能引苦泄峻下劑，至于至高之分成功，俾清氣既得上升，則濁氣自克下?！备什菀酁槭顾?，以調(diào)和諸藥。

本方謹(jǐn)守氣血虧虛，津液不足，腑氣不通之病機，標(biāo)本同治，以達(dá)健脾行氣、増液通便之效。臨床上對于體質(zhì)素虛的可將枳實易為枳殼。若兼見大便干結(jié)，面紅心煩，為血熱腸燥，可加炒決明子30 g，大青葉30 g，大黃6 g并減溫補之品;若肝郁氣滯較重，見脘腹脹痛，可加延胡索15 g,郁金15 g,柴胡15 g；若兼見形體消瘦，潮熱盜汗，腰膝酸軟，為肝腎陰血不足，可加女貞子30 g,墨旱蓮 30 g；若見口唇黏膩，排便不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，為濕熱之象，可加蒼術(shù)30 g，佩蘭15 g，砂仁6 g；若兼見小便清長，面色晄白，四肢不溫，腰膝酸冷，為陽氣虛衰，可加肉蓯蓉30 g，牛膝15 g。席作武教授尤其指出，對于老年便秘患者，雖多真陽不足，氣血虧虛，津枯液竭，多為虛癥，但亦不能見老就補，亦不可多攻伐之品，仍需辨證論治，并根據(jù)體質(zhì)特點來組方用藥，方能取得療效，緩解病人之痛苦。席作武教授用藥精當(dāng)，對于便秘的治療不求速度，認(rèn)為大黃、蘆薈、番瀉葉之品雖能較快取得療效，但對人體有傷害，容易造成大腸黑變病。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大腸黑變病(MC)發(fā)病機制是由于長期服用蒽醌類瀉藥誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡，凋亡小體被巨噬細(xì)胞吞噬后轉(zhuǎn)化為典型的脂褐色或其他色素，這些含有色素的巨噬細(xì)胞不斷聚集，最終發(fā)展成典型的MC[7]。

3 手術(shù)療法

對于頑固型便秘，尤其是出口梗阻型便秘，當(dāng)臨床保守效果不佳，患者要求手術(shù)治療時，席作武教授會根據(jù)患者自身病情設(shè)計手術(shù)療法，對于輕中度直腸粘膜脫垂多選用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)；對于直腸前突多選用經(jīng)直腸直腸前突修補術(shù)(Block修補術(shù))，此癥狀女性多見；對于恥骨直腸肌肥厚多選用恥骨直腸肌松解術(shù)或恥骨直腸肌掛線術(shù)，對于老年人來說，由于肛門括約肌松弛，術(shù)后易出現(xiàn)肛門失禁，故需綜合評估，不可貿(mào)然行手術(shù)療法，以免對患者造成不可逆的傷害。

4 驗案舉例

楊某某，女，49歲，職員。于2019年3月4日初診。主訴排便困難2年余，加重1周。既往有抑郁病史，患者大便干結(jié)，3日1行，排便困難，伴排便不凈感，腹部脹滿，噯氣頻作，面色少華，心悸，納眠差，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。辨證屬肝氣郁結(jié)，氣血虧虛，心神不寧。當(dāng)疏肝寧心，養(yǎng)血潤燥，行氣通便。方選五仁湯、増液湯、四磨湯加減。處方：黃芪30 g，白術(shù)30 g，黨參15 g，炒桃仁10 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，柏子仁10 g，生地10 g，玄參10 g,麥冬10 g,木香15 g，姜厚樸15 g，烏藥15 g，桔梗15 g，炒火麻仁30 g，炒酸棗仁30 g，鍛牡蠣15 g(先煎)，炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。囑患者保持心情舒暢，增加鍛煉，有利于胃腸功能的改善，合理膳食，以清淡為主，忌食辛辣刺激增加粗纖維食物攝入量，可將黑芝麻、杏仁、蜂蜜調(diào)服，養(yǎng)成定時大便的習(xí)慣。

2019年3月20日二診：大便2日1次，質(zhì)軟，排便較前通暢，睡眠有所改善，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)，原方繼服14劑。

2019年4月8日三診：大便1～2日1行，排便通腸，質(zhì)軟，睡眠明顯改善，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)，原方去鍛牡蠣，繼服14劑。

按：患者年近五旬，陰血不足，則不能養(yǎng)心安神，濡潤腸道，導(dǎo)致心悸、失眠、大便干結(jié)，排便困難；患者既往抑郁病史，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，則氣機不暢，氣滯于內(nèi)，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)糟粕的能力減弱，加重便秘、失眠等癥狀；治療以五仁湯加減潤腸通便，補益氣血；以四磨湯加減行氣寬胸散結(jié)；以増液湯增水行舟，加酸棗仁、煅牡蠣之品以寧心安神；加桔梗宣上以助通下，乃“提壺揭蓋”之法；患者癥狀緩解明顯，療效頗佳。

5 小結(jié)

隨著人們生活水平的不斷提高，飲食越來越精細(xì)化，導(dǎo)致便秘的發(fā)病率逐年上升，影響患者的生活質(zhì)量，但便秘病因病機復(fù)雜，且初期多選擇西醫(yī)治療，雖能取得較好的療效，但容易形成依賴性，不能從根本上解決患者痛苦，席作武教授善于運用中西醫(yī)結(jié)合療法從人體整體出發(fā)，辨證施治，來調(diào)節(jié)人體之陰陽平衡，遵循“急著治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，從根本上改善患者便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量，增強臨床療效。