米慶海

(河北省臨城縣人民醫(yī)院，河北 邢臺 054300)

半夏瀉心湯見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇，第149條云:“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”

吳崑《醫(yī)方考》卷一載:“傷寒下之早，胸滿而不痛者為痞，此方主之。傷寒自表入里……若不治其表，而用承氣湯下之，則傷中氣，而陰經(jīng)之邪乘之矣……故曰痞。瀉心者，瀉心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞氣；芩、連之苦，所以泄痞熱；已下之后，脾氣必虛，人參、甘草、大棗所以補(bǔ)脾之虛。”

此方所治之痞，是小柴胡湯誤下，損傷中陽，少陽邪熱乘虛內(nèi)陷所致。治療以寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)為主。心下即胃脘，屬脾胃病變。脾胃居中焦，為陰陽升降之樞紐，中氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜，故為痞證。脾氣主升，胃氣主降，升降失常，故見嘔吐，腸鳴下利。方中半夏散結(jié)消痞、降逆止嘔，故為君藥；干姜溫中散邪，黃芩、黃連苦寒，泄熱消痞，故為臣藥；人參、大棗甘溫益氣，補(bǔ)脾氣，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。本方具有平調(diào)寒熱、散結(jié)消痞之效，用于寒熱錯(cuò)雜之證。臨床應(yīng)用時(shí)以上腹部不適，滿而不痛，或嘔吐，腸鳴便稀，舌淡紅苔黃或黃膩為辨證要點(diǎn)。

筆者應(yīng)用半夏瀉心湯的常用劑量為:清半夏12 g，干姜6 g，黃芩片12 g，黃連片6 g，黨參片6 g，大棗4枚，炙甘草6 g。每日1劑，浸泡半小時(shí)，水煎兩次，取汁300 mL，分早、晚兩次溫服。隨癥加減:①慢性咽炎，可加半夏厚樸湯；②胃食管反流病或反流食管炎者，可加旋覆代赭湯；③慢性膽囊炎者，可加柴胡疏肝散；④慢性胃炎，脹滿明顯者，加徐景藩國醫(yī)大師經(jīng)驗(yàn)“杏蔻橘桔”四味藥；位置固定、疼痛明顯屬瘀血者，加金鈴子散或百合烏藥散或醋延胡索、白芷或失笑散等；若寒重者，加大干姜用量至10 g，另可加吳茱萸、細(xì)辛、花椒等；熱重者，加大黃芩至15 g，黃連10 g；濕重者，加茵陳蒿、石菖蒲、佩蘭、廣藿香、茯苓等；膽逆犯胃，胃脘滿悶嘈雜，惡心吐苦水，大便干者，用大柴胡湯加減；胃灼熱、吐酸水者，加烏貝散等；⑤反流性胃炎者，可加柴胡疏肝散、旋覆代赭湯等；⑥萎縮性胃炎伴有腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變或胃癌者，可加半枝蓮、白花蛇舌草、藤梨根、莪術(shù)、敗醬草、薏苡仁等；⑦功能性消化不良，便稀者，可加參苓白術(shù)散；腸鳴有寒者，加理中湯；腹痛便稀，泄后痛減者，可加痛瀉要方；腎陽不足者，可加四神丸等。

1 典型病案

患者，女，50歲，2018年2月5日就診?；颊哂形覆∈?，時(shí)輕時(shí)重，近1年來胃脘部不適，伴有胃灼熱，吞酸胸痛，波及咽喉部，納可，大便略稀，小便可。開始診斷為心絞痛，多次作心電圖檢查未見異常。予以治胃西藥開始有效，繼則不能控制癥狀，胃鏡檢查示反流性食管炎伴糜爛。癥狀如上所述，舌苔薄黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:反流性食管炎伴糜爛。中醫(yī)診斷:胃痞?。徊C(jī)為寒熱錯(cuò)雜，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)；治宜調(diào)和寒熱，降逆和胃制酸，用半夏瀉心湯加減。處方:清半夏10 g，黃連片6 g，黃芩片10 g，黨參片10 g，麩炒白術(shù)10 g，炮姜6 g，炙甘草10 g，竹茹6 g，旋覆花10 g(包煎)，代赭石6 g，煅瓦楞子20 g(先煎)，海螵蛸20 g，麩炒枳殼10 g，醋延胡索10 g，紫蘇梗10 g。水煎服，每日1劑，分早、晚兩次溫服。上方加減治療1個(gè)月后，患者癥狀緩解，前后治療半年余，囑其復(fù)查胃鏡，診斷為慢性淺表性胃炎，反流性食管炎伴糜爛痊愈。

按語:《素問·六微旨大論》載:“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！逼⑽妇又薪?，為氣機(jī)升降之樞紐，治脾胃病總以調(diào)節(jié)升降為大法，半夏瀉心湯辛開苦降，調(diào)節(jié)脾胃升降具有特殊功效。本方配以旋覆代赭湯加強(qiáng)降逆作用，減少反流，海螵蛸、煅瓦楞子制酸，麩炒枳殼、紫蘇梗理氣消脹，炮姜、麩炒白術(shù)健脾，竹茹清熱降逆止嘔等。脾升胃降之職恢復(fù)，反流自平，諸癥消失。

2 討論

依《傷寒論》條文可知半夏瀉心湯用于少陽誤下后，傷及脾胃正氣，以致邪氣內(nèi)陷，形成寒熱錯(cuò)雜、中焦痞塞之證。半夏瀉心湯主證為寒熱錯(cuò)雜證，或胃熱脾寒證，其發(fā)病原因較多，常見如貪涼飲冷，損傷脾陽，寒自內(nèi)生，使胃生濕濁，飲食停滯，日久郁而化熱，形成胃熱脾寒證；或食滯胃腑，阻滯氣機(jī)，郁而化熱，或寒熱雜投，損傷胃腑，累及于脾，成為胃熱脾寒證等。中焦寒熱錯(cuò)雜，脾胃升降失常，氣機(jī)痞塞，脾氣不升，胃氣不降。癥見心下痞滿，反酸、胃灼熱或嘔惡，胃脘惡涼，喜溫喜熱，大便稀溏，甚則腸鳴下利，舌淡或紅，苔白膩或黃膩，脈沉滑。

胃脘滿而不痛的病證，辨為痞證要點(diǎn)在于，痞證多無噯氣，且無噯氣后胃脘脹滿癥狀減輕，在這個(gè)要點(diǎn)的基礎(chǔ)上，如果見有少許黃色苔，則可辨證為胃脘痞脹，即為半夏瀉心湯的最佳適應(yīng)證[1]。

半夏瀉心湯是《傷寒論》中辨治心下滿而不痛的重要代表方，而根據(jù)方藥組成，其又是辨治心下滿痛的重要基礎(chǔ)方，即運(yùn)用半夏瀉心湯既能辨治慢性萎縮性胃炎之“心下滿而不痛”，又能辨治慢性紅斑性胃炎或慢性淺表性胃炎等之心下滿痛等[2]。吳秋玲認(rèn)為，脾胃虛弱，外邪易于侵襲，氣機(jī)升降失司，氣機(jī)失調(diào)而致脾胃升降失常，胃氣不降，脾氣不升，因此出現(xiàn)胸中痞滿、嘔吐、下利等癥，應(yīng)用半夏瀉心湯可調(diào)節(jié)脾胃升降失常，調(diào)和虛實(shí)，使氣機(jī)暢通，諸癥悉除[3]。半夏瀉心湯實(shí)為治療消化道疾病的常用基礎(chǔ)方，只要辨證屬胃熱脾寒、虛實(shí)夾雜、升降失調(diào)者皆可用之。本方具有開結(jié)散痞、平調(diào)寒熱等功效，臨床常用于治療慢性咽炎、胃食管反流病、慢性胃炎、膽汁反流性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良等消化系統(tǒng)疾病。臨證時(shí)在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上加減治療，效果頗佳。治療疾病時(shí)根據(jù)病因病機(jī)，異病同治，遵循仲景的“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”的理論，靈活應(yīng)用方藥，使經(jīng)方更好地應(yīng)用于實(shí)踐，拓展治療疾病范圍。

李東垣在《脾胃論》中強(qiáng)調(diào)“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，中醫(yī)又有“有胃氣則生，無胃氣則死”的古訓(xùn)，說明疾病與胃氣有明顯關(guān)系。臨床其他疾病伴有上腹部不適癥狀，辨證屬寒熱錯(cuò)雜者，也可加用本方治療，不僅可緩解上腹部不適癥狀，增加食欲，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，而且能促進(jìn)其他藥物吸收，以提高臨床治療效果。河北中醫(yī)學(xué)院國醫(yī)堂劉保和教授診治腫瘤患者時(shí)，不論何種腫瘤，經(jīng)常詢問患者的飲食情況，并結(jié)合腹診，確診患者有脾胃方面的異常時(shí)，必定以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減治療，從調(diào)理脾胃入手，增加患者食欲，提高治療效果。