戴 前，勵夢迪

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

痤瘡是臨床較為常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺皮膚病?！禔ndrews＇Disease of the Skin》中指出其發(fā)病率高達(dá)90%[1]，青春期患者較為多見，不同種族12～24歲青少年的發(fā)病率高達(dá)85%[2]。痤瘡好發(fā)于面部及胸背部等皮脂腺分泌旺盛的部位，皮疹初起多為粉刺、丘疹和膿皰，嚴(yán)重時伴有結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕，雖不會危及生命，但影響患者的心身健康[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡的發(fā)病與高雄激素水平導(dǎo)致皮脂大量分泌、痤瘡丙酸桿菌定植、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化異常、炎癥及免疫學(xué)等因素相關(guān)。目前西醫(yī)主要采用口服抗生素、維A酸類藥物、激素等配合外用溶粉刺藥物、抗生素等治療痤瘡，臨床雖取得一定療效，但也有較明顯的毒副作用，如肝功能受損、致畸、骨生成遲緩、內(nèi)分泌紊亂、性功能受影響等。

痤瘡在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中記載為“粉刺”“肺風(fēng)粉刺”“痤疿”“酒刺”“面皰”等?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d:“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。”“膏粱之變，足生大丁，受如持虛?！薄昂钩鲆姖?，乃生痤疿?！薄吨T病源候論》云:“面皶者，謂面上有風(fēng)熱，氣生皰。”張景岳在《類經(jīng)》中曰:“形勞汗出，坐臥當(dāng)風(fēng)，寒氣薄之，液凝為皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃形小節(jié)，是名曰痤?！本U述了痤瘡的發(fā)病機(jī)制?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，痤瘡的發(fā)病主要與風(fēng)、濕、熱、瘀、痰內(nèi)擾，腎陰不足，沖任失調(diào)等密切相關(guān)，而臨床以“濕熱”“火邪”“熱毒”為病者尤為多見。

劉慶華是天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作50余年，經(jīng)驗豐富，在中醫(yī)藥內(nèi)外結(jié)合治療痤瘡方面頗具心得。劉教授認(rèn)為，痤瘡多因素體陽盛，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，復(fù)受風(fēng)邪，風(fēng)熱之邪熏蒸面部而發(fā)；而現(xiàn)代人又多嗜食生冷及肥甘厚膩之物，常導(dǎo)致脾氣不足而化生濕熱，濕熱互結(jié)，煉津成痰，耗傷陰血，血熱熾盛，熱毒循經(jīng)上達(dá)頭面，凝滯肌膚而發(fā)本病。故本病在治療時應(yīng)遵循清瀉肺、脾、胃火熱的治則，斷其根源，并徹底清解營分及血分熱毒，根據(jù)患者具體病情確定治療方案，內(nèi)外兼顧治療該病。

1 內(nèi)治法

選用瀉白散、瀉黃散、清胃散及玉女煎加減為主方，方用桑白皮、地骨皮、黃連、升麻、生地黃、熟地黃、牡丹皮、當(dāng)歸、生石膏、梔子、防風(fēng)、藿香、知母、麥冬、川牛膝、炙甘草共17味。以桑白皮、黃連、梔子、石膏為君，直瀉肺、脾、胃三臟火熱；地骨皮、升麻、防風(fēng)分別宣發(fā)肺、胃、脾中伏火，且升麻引藥入陽明經(jīng)，上達(dá)頭面；生地黃、熟地黃、知母、麥冬滋養(yǎng)三臟之陰，且生地黃、牡丹皮配伍清血分熱，配合當(dāng)歸養(yǎng)血和血；牛膝導(dǎo)血熱下行，清熱而不傷血；藿香芳香醒脾，振脾胃氣機(jī)；甘草養(yǎng)胃和中，培土生金，健脾補(bǔ)肺，祛邪而不傷正。毒熱重者，加野菊花、金銀花、連翹、茵陳；濕重者，去石膏，加炒白扁豆、半夏、陳皮。諸藥合用，共奏清瀉脾胃實火之效，使之中熱得瀉，伏火潛消，諸癥隨之而退。聯(lián)合外治法如刮痧及針灸則可獲得更佳效果，可謂事半功倍。

2 針灸治療

2.1 體針治療 循經(jīng)取穴配合局部取穴。主穴為四白、內(nèi)庭、下關(guān)、大迎、頰車，此五穴皆屬足陽明胃經(jīng)，可調(diào)理脾胃氣機(jī)，祛濕化痰，清熱瀉火。若伴胃脘部灼熱、腹脹、口臭、大便干結(jié)、小便黃赤者，可加足三里、下巨虛。如《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛，上肢兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也。小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛……取之巨虛下廉。”針刺手法:下關(guān)、大迎、頰車用平補(bǔ)平瀉，四白、內(nèi)庭、足三里、下巨虛用瀉法，留針30 min。

2.2 圍刺治療 圍刺可加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)病變部位愈合。以面部皮疹集中處為中心，酌情用0.25 mm×25 mm毫針呈15°角向心圍刺，針距約為15 mm，留針30 min。

2.3 隔蒜灸治療 艾灸活血化瘀，大蒜清熱解毒，隔蒜灸治療痤瘡療效明顯。灸法具有調(diào)和氣血、改善微循環(huán)的作用，能促進(jìn)炎癥局部微血管開放，加快血流速度，以增加組織營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)愈合，故較單用針刺療效更佳。取新鮮紫皮獨(dú)頭大蒜橫切，厚度為2.5～3.0 mm，上置底面小于蒜片大小、高度低于4 mm的密實艾柱，患者選擇合適體位，并進(jìn)行適當(dāng)防護(hù)以避免燙傷，每穴灸3～5壯。如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中言:“若漫腫無頭者，以濕紙覆其上，視其先干處，置蒜片灸之。兩三處先干，兩三處齊灸之。有一點(diǎn)白粒如粟，四圍紅腫如錢者，即于白粒上灸之……以知痛甚為效?！?/p>

2.4 火針烙刺法 火針可以灼傷皮膚，使針體周圍病理組織壞死，引發(fā)超急性局部組織反應(yīng)，從而激活免疫反應(yīng)；可破壞機(jī)體炎性病灶，利于炎性滲出液的排出；直接刺激病灶，能迅速消除或改善局部組織水腫、充血、滲出、粘連、鈣化、攣縮、缺血等病理改變，從而加快循環(huán)代謝；可消堅散腫，促進(jìn)慢性炎癥吸收等。故采用火針烙刺法治療面部表淺成膿的痤瘡，具有消散、排膿、止血的作用，并可最大程度地避免瘢痕形成。以碘酊消毒施術(shù)部位，并以75%酒精脫碘，取師氏細(xì)火針燒灼至針尖紅亮，迅速直刺患處，取5 mL一次性注射器，平整削去前部針頭，使活塞能從前部正常推出，推盡管內(nèi)空氣將針筒前端置于患處并拉動活塞，利用負(fù)壓抽吸痤瘡部位的膿汁及皮下瘀血，一般成膿病變部位抽吸量可達(dá)0.5～1.0 mL。術(shù)畢，75%酒精棉球消毒患處。

2.5 刮痧及刺絡(luò)療法 刮痧療法通過刺激背部經(jīng)絡(luò)皮部及腧穴，使周身氣血流暢，祛邪外出，具有清宣肺熱、舒筋活絡(luò)、調(diào)理脾胃等功能。刺絡(luò)療法的整體機(jī)制是調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，適用于急證、熱證、實證及某些虛證，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫散結(jié)、活絡(luò)止痛、鎮(zhèn)靜安神、醒腦開竅、清熱解毒、祛邪安正、和血養(yǎng)血、美容養(yǎng)顏等多種功效。取刮痧油均勻涂于后背，以刮痧板沿督脈、膀胱經(jīng)及肩胛線自上而下刮痧，用力均勻和緩，至施術(shù)部位皮膚紅潤、充血，甚或瘀血時，于背部大椎、肺俞、脾俞、胃俞、大腸俞及曲池或曲澤、三陰交、足三里進(jìn)行刺絡(luò)拔罐操作，碘酊消毒患處后以75%酒精脫碘，以三棱針刺絡(luò)后拔罐，待刺絡(luò)處血止后起罐即可。

3 外用藥及預(yù)防調(diào)護(hù)

針對未成膿的痤瘡及接受治療后的殘留皮損，可用撥云錠或金黃膏外敷，以清熱解毒、止痛散結(jié)。治療期間囑患者保持面部清潔，用溫水洗臉，皮脂較多時可每日清洗2～3次；忌食油膩、甜食及辛辣刺激性食物，多食用新鮮蔬菜、水果，多飲水，防止便秘，保持心情舒暢；禁止用手?jǐn)D壓痤瘡，以免感染炎癥擴(kuò)散，愈后遺留凹陷性瘢痕。

4 驗案舉例

患者，女，33歲，未婚，2016年7月就診。主訴:顏面及下頜部多發(fā)丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)半年余，加重1周?；颊甙肽昵耙虬疽辜扒榫w波動，顏面部爆發(fā)膿皰，間斷于某醫(yī)院行激素沖擊療法，癥狀緩解后未再就診。平素嗜食辛辣油膩，作息不規(guī)律。1周前，無明顯誘因癥狀突然加重?？滔掳Y:面部及下頜部紅斑、粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)并見，自覺局部皮膚腫脹、灼熱，偶有瘙癢。舌暗紅，邊有齒痕，苔黃，根稍膩，脈弦數(shù)。納可，寐安，大便1～2日1行，稍干，小便可。既往體健。否認(rèn)吸煙史，每周飲雞尾酒2次，每次約200 mL。月經(jīng)周期35～37 d，經(jīng)行5～7 d，量大，色紅，偶發(fā)性經(jīng)行乳房脹痛。輔助檢查:無。診斷:痤瘡(血熱熾盛證)。藥物組成:升麻10 g，麥冬15 g，黃連片6 g，藿香15 g，玉竹10 g，生石膏10 g(先煎)，熟地黃10 g，知母10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，梔子10 g，防風(fēng)15 g，甘草片15 g，當(dāng)歸15 g，生地黃10 g，丹參15 g，蟬蛻6 g，連翹15 g，干益母草10 g，7劑。水煎服，每日1劑，每次180 mL，每日2次，飯后溫服。同時閉口處采用隔蒜灸以透膿外出，膿已成的部位采用火針以消散排膿，并以金黃散外敷。二診:1周后復(fù)診，癥狀緩解，部分膿成破潰。上方去連翹、蟬蛻、知母，加玫瑰花10 g，玳玳花10 g，赤芍15 g。同時給予火針治療。此后患者規(guī)律服藥，用藥1個月后，紅腫消退，皮疹面積較前明顯減小，遺留少量痘印，未見新發(fā)皮疹。

按語:患者素體陽盛，平素嗜食辛辣油膩、好飲酒，脾胃運(yùn)化不利，升降失司，則生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃日久則生火，熱入營血，故舌紅苔黃，脈弦數(shù)；血熱熾盛上行，故面部皮膚腫脹且灼熱；血熱循經(jīng)下行，則月經(jīng)量大而色紅；肺經(jīng)郁熱，感受風(fēng)邪則偶覺瘙癢。結(jié)合脈證，故辨為痤瘡(血熱熾盛證)，治療以清肺、脾、胃三臟實火為主，兼顧滋陰、活血化瘀。方中升麻、蟬蛻、防風(fēng)發(fā)表透疹，且升麻可引藥入經(jīng)，上達(dá)頭面；麥冬、玉竹、生石膏、知母、桑白皮、地骨皮、生地黃滋陰清熱；黃連、梔子、連翹瀉肺胃實火的同時兼顧清心除煩；熟地黃、當(dāng)歸、丹參、益母草活血化瘀；藿香芳香醒脾，振脾胃氣機(jī)；甘草養(yǎng)胃和中，祛邪而不傷正，結(jié)合外治法以清熱瀉火。二診時患者熱象較前減輕，瘀滯顯，故去連翹、蟬蛻、知母，給予玫瑰花、玳玳花芳香行氣，赤芍涼血祛瘀，配以火針治療加速排膿、止血，防止瘢痕形成。治療后病情顯著好轉(zhuǎn)，未見新發(fā)皮疹，療效可觀，值得臨床借鑒。