劉 鐳，牛 陽(yáng)，張思超

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355； 2. 寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004)

丁甘仁，字澤周，民國(guó)著名醫(yī)學(xué)家、教育家，師從于費(fèi)伯雄門人丁松溪[1]。丁甘仁繼承了費(fèi)氏“師古人之意，而不泥古人之方”的學(xué)術(shù)思想，主張運(yùn)用經(jīng)方，取其意而棄其形，博采眾家之長(zhǎng)而化其偏[2]。小柴胡湯是丁甘仁運(yùn)用頻次最高的經(jīng)方之一，該方出自《傷寒論》，主治少陽(yáng)經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利，其配伍嚴(yán)謹(jǐn)、思路清晰，陳修園評(píng)價(jià)其“左空右用、左右逢源”[3]。丁甘仁在運(yùn)用小柴胡湯時(shí)謹(jǐn)遵苦降、辛開(kāi)、甘調(diào)的組方思路，用藥精準(zhǔn)考究，和緩輕靈，重護(hù)脾胃。本文通過(guò)整理《丁甘仁醫(yī)案》中小柴胡湯相關(guān)病例，研究其運(yùn)用小柴胡湯的具體方法，探析其遵從經(jīng)方的具體原則，以及靈活運(yùn)用經(jīng)方的獨(dú)特方法。

1 依據(jù)核心病機(jī)

丁甘仁運(yùn)用經(jīng)方往往遵從原文，依據(jù)核心病機(jī)。正如小柴胡湯的運(yùn)用，緊緊圍繞“少陽(yáng)樞機(jī)不利，經(jīng)腑同病”的病機(jī)特點(diǎn)定奪小柴胡湯的使用?！秱摗返?6條：“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”皆為少陽(yáng)病的主癥，亦是眾多醫(yī)家運(yùn)用小柴胡湯的法門。而丁氏法門惟有“往來(lái)寒熱?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》中有：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。”少陽(yáng)在于表里之間，轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣，猶樞軸焉，故謂之樞。肝膽之氣外可從太陽(yáng)開(kāi)為陽(yáng)，內(nèi)可從陽(yáng)明闔為陰，若邪入少陽(yáng)，正邪進(jìn)退于表里，必然會(huì)導(dǎo)致少陽(yáng)樞利不暢。邪不壓正則逐邪外出，邪由陰出陽(yáng)則發(fā)熱；反之則惡寒；正邪爭(zhēng)于伯仲之間，寒熱不斷交替出現(xiàn)形成往來(lái)寒熱。往來(lái)寒熱與“少陽(yáng)經(jīng)腑同病、樞機(jī)不利”最為密切，而小柴胡湯正是用來(lái)治療少陽(yáng)經(jīng)腑同病。故“往來(lái)寒熱”列為小柴胡湯諸證之首，作為最為重要的見(jiàn)證。《丁甘仁醫(yī)案》中小柴胡湯出現(xiàn)8次，丁甘仁明確提出自己運(yùn)用小柴胡湯的醫(yī)案有五則，分別是傷寒案中的諸右、瘧疾案中的錢左、濕溫案中的范童、朱孩和趙童，其中五則皆出現(xiàn)“往來(lái)寒熱”并多為主訴，而其他主證除傷寒一案中出現(xiàn)較多，其他病案中或是有一條主證或是沒(méi)有[4]。探其原因，筆者推斷丁甘仁運(yùn)用某些經(jīng)方時(shí)范圍較為廣泛，以小柴胡湯為例，他不僅用于治療傷寒中風(fēng)，還用于治療濕溫、瘧疾，甚至是熱在氣分的少陽(yáng)證，癥狀不會(huì)完全符合“傷寒五六日，中風(fēng)”的主癥，而在遇到較為復(fù)雜的情況時(shí)，丁甘仁更多的是分析病機(jī)，只要符合少陽(yáng)經(jīng)腑同病，并出現(xiàn)“寒熱往來(lái)”皆大膽運(yùn)用。

2 謹(jǐn)遵組方思路

丁甘仁在經(jīng)方的使用上多不照搬原方，甚至僅保留經(jīng)方中的君藥，其余諸藥皆使他藥代替。但是在加減時(shí)經(jīng)方的思路不變，組成的結(jié)構(gòu)不改。以小柴胡湯為例，小柴胡湯有“和樞機(jī)，解郁熱，達(dá)三焦，暢氣機(jī)”之功效，其由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、大棗和生姜組成。分為3組，其中柴胡和黃芩一組，柴胡、黃芩皆苦降，柴胡清少陽(yáng)經(jīng)之邪熱，黃芩祛少陽(yáng)膽腑郁火，兩者相配針對(duì)少陽(yáng)病容易經(jīng)腑同病、氣郁化火的特點(diǎn)；半夏、生姜皆辛散，用于疏通少陽(yáng)郁滯，針對(duì)三焦不暢導(dǎo)致的易生痰飲特點(diǎn)；人參、甘草、大棗皆為甘味，扶中益氣，助少陽(yáng)正氣以祛邪。三組藥合成辛開(kāi)、苦降、甘調(diào)之法，形成一個(gè)有機(jī)的治療整體，故小柴胡湯具有寒熱同調(diào)、攻補(bǔ)兼施的特點(diǎn)。丁甘仁在運(yùn)用小柴胡湯時(shí)，三組藥物的結(jié)構(gòu)保留，具體藥物隨病情、環(huán)境、個(gè)人體質(zhì)而變化。

《丁甘仁醫(yī)案·傷寒案》中有一病例：一諸姓婦女患傷寒?dāng)?shù)天，又逢月經(jīng)來(lái)潮，熱入血室，熱瘀交雜，邪無(wú)外出之機(jī)，亦無(wú)內(nèi)下之勢(shì)，往來(lái)寒熱，神昏譫語(yǔ)，脅痛胸滿，口苦苔黃，少腹疼痛拒按，腑氣不通，脈弦數(shù)。丁甘仁恐病入厥陰，投以小柴胡湯配合清熱通瘀之品，冀其樞機(jī)和解，瘀熱下行。原方為柴胡一錢，炒黃芩一錢，羚羊片八分，藏紅花八分，桃仁泥一錢(包)，青皮一錢，絳通草八分，赤芍三錢，清寧丸三錢(包)，生蒲黃二錢(包)。其中柴胡、黃芩、赤芍、青皮皆為苦味，以苦味藥物解經(jīng)清腑；夜明砂(羚羊片)、青皮、半夏(清寧丸)皆為辛味，用辛味藥物疏郁化痰；藏紅花、生蒲黃、絳通草皆有甘味，用甘味藥物助陽(yáng)祛邪。方中除柴胡、黃芩外皆非原方藥物，且多為祛瘀、通腑、泄熱之藥。從表面觀其用藥，與小柴胡湯相差甚遠(yuǎn)，但苦降、辛開(kāi)、甘調(diào)的結(jié)構(gòu)仍然存在，和解樞機(jī)之效不減。這種經(jīng)方的加減方法，不但可驅(qū)逐瘀熱，而且也有很好的和解樞機(jī)效果。丁甘仁運(yùn)用經(jīng)方加減的病例中，大多只保留原方中很少的幾味藥物，但方中結(jié)構(gòu)和方義完好，在其醫(yī)案中此類病例不可勝數(shù)。

3 并用多種治法

經(jīng)久不愈、他醫(yī)失治誤治導(dǎo)致的復(fù)雜病情，單純用一個(gè)經(jīng)方通常很難治愈疾病。丁甘仁遇到證候復(fù)雜的疾病，通常同時(shí)使用2個(gè)或多個(gè)經(jīng)方，并且把不同的治法聯(lián)合使用。八法(汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ))間并非孤立，他們之間既有橫向聯(lián)合，又有縱向遞進(jìn)。和法作為調(diào)理脾胃、和解少陽(yáng)之大法，丁甘仁使用最頻，與其他七法皆有配合。清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·首卷》中云：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補(bǔ)而和者，有燥而和者，有潤(rùn)而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之義則一，而和之法變化無(wú)窮焉”[5]21。丁其仁認(rèn)為八法可以聯(lián)合為用，和法與七法交會(huì)融合，可以有和的效果，和法中可以包含其他七法的功效。小柴胡湯是和法之祖，他常用小柴胡湯配合下法、溫法、清法、消法及其他治法，聯(lián)合治療兼有少陽(yáng)癥的復(fù)雜病情。

3.1 佐以溫法

《醫(yī)學(xué)心悟·首卷》中程國(guó)彭云：“溫者，溫其中也。臟受寒侵，必須溫劑?！督?jīng)》云：‘寒者熱之’，是已。[5]33”溫法是臟腑受寒必用之法。而又云：“三陰直中，初無(wú)表邪，而溫劑太過(guò)，遂令寒退熱生，初終異轍，是不可以不謹(jǐn)。[5]35”丁甘仁常用和法輔助溫法，以少陽(yáng)為樞調(diào)其寒熱，防其寒熱化生。《丁甘仁醫(yī)案·濕溫案》中有一病例：朱姓兒童濕溫1月有余，仍然身熱腹痛，且大便溏泄，身體浮腫，腹大如鼓，舌苔灰黃，脈象濡數(shù)，前醫(yī)認(rèn)為疳積所致，便投以清熱消食之藥。而實(shí)為邪入三陰，邪在厥陰則四肢欠溫，在太陰則腹脹且痛，在少陰則泄瀉不止。衛(wèi)陽(yáng)不入陰則發(fā)熱，水濕泛濫，遍體浮腫。丁甘仁辨證之后，附子、干姜、白術(shù)、陳皮、大腹皮、連皮苓與柴胡、潞黨、炙草合用，既溫陽(yáng)利水、祛脾胃虛寒又和利樞機(jī)。該方實(shí)為真武、理中、小柴胡復(fù)方，可謂少陰、太陰、少陽(yáng)并治。

3.2 輔以下法

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中有“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)……其實(shí)者，散而瀉之?！毕驴芍螡M、實(shí)、滯等證，下法多用于通腑泄熱，亦可解陽(yáng)明腑實(shí)之病。和法多用于祛半表半里之邪、和臟腑氣血，常用于治療寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見(jiàn)的病證。而兩法常?？梢圆⒂?，丁甘仁多用和法與下法治療邪滯少陽(yáng)合并腑氣不通之病。前文諸姓婦女的病例中，就用柴胡、黃芩配合清寧丸、桃仁泥、絳通草、生蒲黃等通瘀泄下之藥，在和解樞機(jī)同時(shí)引瘀熱下行，下法與和法并用，一剛一柔，共防疾病進(jìn)一步陷入厥陰，及時(shí)解決瘀熱互結(jié)、邪無(wú)出路的棘手問(wèn)題。

3.3 合以清法

《素問(wèn)·至真要大論篇》中有：“熱者寒之”，清法便出自此言。程國(guó)彭把清法列為八法之一，《醫(yī)學(xué)心悟·首卷》中言：“清者，清其熱也。臟腑有熱則清之。[5]31”丁甘仁把清法與和法聯(lián)合運(yùn)用于寒熱往來(lái)、熱劇渴飲甚則神昏譫語(yǔ)的情況。醫(yī)案中有一濕溫病例(下文中有詳述)：趙童濕溫?cái)?shù)月不解、身熱背寒、熱盛譫語(yǔ)，丁甘仁用熟石膏配合柴胡、黨參、半夏等藥固本去標(biāo)。再小柴胡合白虎湯之外加以健脾護(hù)胃之藥，一攻一守，既緩解樞機(jī)不利又增其正氣防生他變。

3.4 兼以消法

“本無(wú)此物而忽有之，必為消散，乃得其平”[5]25，此為《醫(yī)學(xué)心悟·首卷》中消法的定義。廣義的消法就是消散人體原本沒(méi)有的病理產(chǎn)物。丁甘仁亦把和法與消法合用。其醫(yī)案中有一濕溫病例，在此病例中消法與和法并用，利用淡滲之藥消散中焦?jié)裥?。裘氏男性濕? d，有汗但壯熱依舊，口干口渴，納差泛惡，小便紅而渾濁，心煩失眠，時(shí)而譫語(yǔ)妄言，苔黃，脈弦滑而數(shù)。丁甘仁認(rèn)為此為太陰、陽(yáng)明同病，且有溫化熱、濕化燥之勢(shì)，投以蒼術(shù)白虎湯加減，服后癥狀減輕。三診之時(shí)出現(xiàn)寒熱往來(lái)之象，仍有納差胸悶，且脈象左弦數(shù)，右濡滑。他認(rèn)為伏邪移于少陽(yáng)，蘊(yùn)濕留戀中焦，胃失降和。故用軟柴胡、仙半夏、酒黃芩配合赤苓、枳實(shí)、炒竹茹、通草、鮮藿佩、澤瀉，成和消共施之法。方中在小柴胡湯的基礎(chǔ)上，保留苦降、辛散，加以芳香淡滲之藥，使伏匿之邪從樞機(jī)而解，濕熱從小便而出。

4 秉承孟河之風(fēng)

4.1 廣用健脾和胃之品

《丁甘仁醫(yī)案》有關(guān)小柴胡湯的病例中，八成病案中加入了調(diào)補(bǔ)脾胃的藥物，常用的有谷芽、茯苓、陳皮、薏苡仁、白術(shù)等。高頻次運(yùn)用健脾和胃藥是其小柴胡湯加減運(yùn)用的一大特色。究其源頭，孟河醫(yī)家素來(lái)重視對(duì)脾胃的顧護(hù)，其中馬培之尤為突出，認(rèn)為“土能載萬(wàn)物，倉(cāng)稟能貯萬(wàn)物，達(dá)道能聚萬(wàn)物，所以胃之為病，倍于他處?！弊鳛轳R培之的門人，丁甘仁將“顧護(hù)脾胃”很好的延續(xù)[1]，從用藥頻次上便可見(jiàn)一斑?！抖「嗜梳t(yī)案》所用的459味藥物中，白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、竹茹、茯神這6味藥(歸經(jīng)屬脾或胃，并有健脾和胃作用)使用頻率均在170次以上，而頻次170次以上的藥物僅有8味[6]。在丁甘仁運(yùn)用小柴胡湯加減的病案中便是如此，格外注重調(diào)護(hù)脾胃。

濕溫案中有一病例，趙姓兒童患濕溫1個(gè)月多，身熱且時(shí)而畏寒，嚴(yán)重時(shí)譫語(yǔ)鄭聲，口渴喜熱飲，小便色紅，形瘦納差，舌紅苔薄黃，脈虛弦數(shù)，有白疹出現(xiàn)但不多。由于病程長(zhǎng)導(dǎo)致正氣不足，太少之邪未罷，濕邪停留于膜原，樞機(jī)不和。其恐其正氣不足難以抵邪再生他變，故擬小柴胡合桂枝白虎湯加減，達(dá)固本去標(biāo)之效。原方：潞黨參一錢五分，軟柴胡一錢，生甘草五分，仙半夏二錢，熟石膏三錢，赤茯苓三錢(朱砂拌)，炙遠(yuǎn)志一錢，川桂枝八分，通草八分，澤瀉一錢五分，焦谷芽三錢，佩蘭葉一錢五分。方中黨參、甘草藥味皆甘，助少陽(yáng)之氣驅(qū)邪外出，同時(shí)預(yù)防太陰之變，恐脾胃再生變遷，而在除和法、清法之外，方中又特意加入焦谷芽、佩蘭進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)脾胃的固護(hù)。服藥后，往來(lái)寒熱漸退，譫語(yǔ)亦不發(fā)作，白疹漸多，脈濡數(shù)。并認(rèn)為太少之邪已有外達(dá)之勢(shì)。但患者仍有乏力、納差、口干不欲飲等癥狀。丁甘仁分析其為脾胃鼓舞無(wú)權(quán)，故在上方的基礎(chǔ)上去除石膏、桂枝、通草，并減少其他藥物用量，又加入橘白和胃化濁，同時(shí)生熟谷芽并用增強(qiáng)和中健脾之功，最后加入生姜、紅棗助胃氣進(jìn)一步恢復(fù)。該病例中丁甘仁唯恐傷其脾胃，在運(yùn)用經(jīng)方時(shí)大多如此。

4.2 鮮用猛峻急功之藥

費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義·自序》中有言：“天下無(wú)神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇”[7]，該句講的是用藥需和緩平淡。和緩輕靈是孟河醫(yī)家較為突出的用藥特點(diǎn)。所謂“和緩”“和”則無(wú)猛峻之劑，“緩”則無(wú)急切之功。丁甘仁在對(duì)經(jīng)方進(jìn)行加減時(shí)也考慮到“和緩”的用藥原則，常用藥物大多為平淡之藥，鮮品、食品皆為方中常客，有毒、味重、性猛之藥很少使用；不僅如此，考慮到百姓經(jīng)濟(jì)能力，貴重之藥也很少使用，方藥大多不貴[5]。以小柴胡湯的應(yīng)用為例，在丁甘仁明確運(yùn)用小柴胡湯的病例中，單味藥用量最大三錢、最小四分，而且用藥多為平淡之藥，峻猛之藥鮮有。只是在邪入三陰時(shí)用過(guò)熟附片八分，熱盛譫語(yǔ)時(shí)用熟石膏三錢。雖然運(yùn)用了石膏和熟附片之類，但在用量上盡量減少，在不同的炮制類型上也反復(fù)斟酌，力求減輕猛峻之性。加入的藥物也大多是谷芽、荷葉、茯苓、陳皮、白術(shù)等平淡之藥。方中雖鮮有猛峻，但往往能力挽狂瀾、轉(zhuǎn)危為安，其四兩撥千斤的技藝，離不開(kāi)精準(zhǔn)的辨證及巧妙合理的藥物配伍。

4.3 活用不同炮制之味

丁甘仁用藥一向精準(zhǔn)考究。在準(zhǔn)確辨證之后，力求精準(zhǔn)用藥，達(dá)到最佳的治療效果。丁甘仁著有《藥性輯要》，這本書是研究藥物性味、功用及禁忌的書籍，從中可以看出其用藥考究的特點(diǎn)。以銀花為例，《丁甘仁醫(yī)案》中出現(xiàn)了5種與銀花相關(guān)的藥物，分別是金銀花、銀花露、凈銀花、炒銀花、銀花炭，對(duì)應(yīng)的病情證候皆不相同。具體到小柴胡湯方加減運(yùn)用中，黨參要山西長(zhǎng)治的潞黨參、半夏分仙姜、甘草分生炙、黃芩常酒制，用藥細(xì)膩至極。

如甘草，《藥性輯要·卷上》中有：“甘草生用氣平而瀉火，炙用氣溫而補(bǔ)中。甘能作脹，中滿者忌之，嘔家酒家亦忌。[8]”以上文趙童為例，病人身熱譫語(yǔ)，用炙甘草恐有助邪之患，而小柴胡湯苦、辛、甘并用，缺一不可，故改炙甘草為生甘草，保留甘味且有瀉火之功。再如半夏，姜半夏中有姜的功效，仙半夏中有甘草的功效。當(dāng)病人有少陽(yáng)證兼具咳嗽或者嘔惡時(shí)，丁甘仁多用姜半夏，而病人寒熱往來(lái)又需要行氣理痹開(kāi)郁時(shí)多用仙半夏。

丁甘仁常用不同的炮制方法彌補(bǔ)藥物的不足，或用藥性相似而更符合當(dāng)前病情的藥物代替原藥?？傮w上看，他很少放棄對(duì)疾病有重要作用的藥物，如有不足之處往往以巧妙的方式將其彌補(bǔ)，這體現(xiàn)了他靈活多變的用藥風(fēng)格，也是其經(jīng)方運(yùn)用的特點(diǎn)之一。

5 結(jié)語(yǔ)

《丁甘仁醫(yī)案》中傷寒案全部依據(jù)六經(jīng)辨證用藥，風(fēng)溫案中經(jīng)方的使用占到2/3，濕溫案中也有四成。丁甘仁常用經(jīng)方且善用經(jīng)方，對(duì)經(jīng)典爛熟于心。經(jīng)筆者探究其經(jīng)方運(yùn)用頗具特點(diǎn)：首重病機(jī)與辨證，抓住核心主證，決定經(jīng)方運(yùn)用與否；之后把握經(jīng)方組方思路，確定用藥組對(duì)；最后根據(jù)病機(jī)合用他法，加入其他藥物；同時(shí)用藥極為精細(xì)考究，力求達(dá)到最佳藥效，經(jīng)方的運(yùn)用也體現(xiàn)他注重病機(jī)、善用經(jīng)典的理法特點(diǎn)以及靈活多變、和緩輕平的方藥特點(diǎn)，丁甘仁對(duì)經(jīng)方的運(yùn)用思路非常值得被當(dāng)今臨床所借鑒。