楊 威，王 霜，屈 伸，孫 紅，張宇鵬，于 崢Δ

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 2. 北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院，北京腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所中西醫(yī)結(jié)合科，北京 100036)

《仁齋直指方論》(附補遺)26卷，為南宋名醫(yī)楊士瀛所著，成書于南宋景定五年(1264)，原刊本已佚?！度珖嗅t(yī)圖書聯(lián)合目錄》[1]載：《仁齋直指(附遺方)方論》26卷收錄于《(新刊)仁齋直指醫(yī)書》四種，現(xiàn)存元刻本殘卷(環(huán)溪書院)、明嘉靖二十九年(1550)黃鍍刻本(朱崇正附遺)、清抄本、日本抄本等；又收錄于清代《四庫全書》，還可見明代新安刻本、洪熙元年(1425)朝鮮仿元刻本、日本抄本兩種，盛維忠等校注本(福建科技出版社，1989)，林慧光等《楊士瀛醫(yī)學(xué)全書》本(中國中醫(yī)藥出版社，2006)，余瀛鰲等《仁齋直指方論精要》本(貴州科技出版社，2008)等，多以明嘉靖朱崇正附遺之黃鍍刻本為底本。

楊士瀛，字登父，號仁齋，福建懷安(今福州市閩侯縣)人?！夺t(yī)學(xué)源流》稱：“閩三山郡(今福建省福州市)人”“宋理宗景定中人”。南宋著名醫(yī)家，生卒年代不詳，約生活于公元13世紀，與蘇頌、宋慈、陳修園并稱“福建四大名醫(yī)”。出身世醫(yī)，治學(xué)嚴謹，博覽醫(yī)典，窮究醫(yī)理，醫(yī)術(shù)精湛，著述頗豐，存世有《仁齋直指方論》26卷、《仁齋傷寒類書活人總括》7卷、《仁齋直指小兒方論》5卷、《醫(yī)脈真經(jīng)》2卷，廣為流傳，為時人所重，散佚有《醫(yī)學(xué)真詮》《脈訣》《察脈總括》等[2-4]。

《仁齋直指方論》為后世眾多醫(yī)家推崇，流傳甚廣，遠至日本、朝鮮等周邊國家。書中自序：“明白易曉之謂直，發(fā)蹤以示之謂指”，書名冠以仁齋，示其治病救人之高潔志向。本書以內(nèi)科雜病、外科、婦科病證72門為綱，下陳方論、證治，廣擷諸家名方，參以家傳經(jīng)驗良方，對病識證，因證施方，論證清晰，選藥獨到，切合實用，廣博精當(dāng)，對臨證診治多有啟發(fā)[5-9]。楊士瀛主張依臟氣虛實調(diào)五臟，倡導(dǎo)“心者脾之母，進食不止于和脾”“脾腎之氣交通則水谷自然克化”“肺為氣之主，腎為氣之藏”等，調(diào)氣重溫中，調(diào)血重祛瘀，切合臨床實用，堪為臨證借鑒。本文僅就《仁齋直指方論》有關(guān)五臟所主、所病、所治進行討論。

1 五臟各有所主，與天地之氣相應(yīng)

《仁齋直指方論》開篇作五臟所主論、五臟病證虛實論，對五臟生理特點、病證原則進行詳細闡釋。從楊士瀛對五臟所主、所病的闡釋可以看出，他的學(xué)術(shù)思想主要來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)《難經(jīng)》關(guān)于五臟理論的論述，也參考了張仲景、孫思邈、巢元方、錢乙等名家關(guān)于五臟病證的認識，并在楊氏家學(xué)傳授的基礎(chǔ)上，發(fā)展出以五臟虛實、氣血為綱目的臟腑辨治體系。

五臟各有所主，內(nèi)藏神志，上應(yīng)官竅，外應(yīng)肢體，合于聲、色、味、嗅、液，使五臟理論內(nèi)涵豐富?！度数S直指方論·五藏所主論》曰：“心主血，所藏者神，上應(yīng)舌，外應(yīng)諸掌，其聲言，其色赤，其臭焦，其味苦，其液汗。肝主筋，所藏者魂，上應(yīng)眼，外應(yīng)爪甲，其聲呼，其色青，其臭燥，其味酸，其液泣。腎主骨，所藏者精與志，上應(yīng)耳，外應(yīng)腰背，其聲呻，其色黑，其臭腐，其味咸，其液唾。腎冷多辛，其液涕。脾主肌肉，所藏者意與智，上應(yīng)口，外應(yīng)四肢，其聲歌，其色黃，其臭香，其味甘，其液涎”，所論與《內(nèi)經(jīng)》略有出入。對九藏的解釋，《仁齋直指方論·五藏所主論》曰：“形臟四，一者頭角，二者耳目，三者口齒，四者胸中。神臟五，在心藏神，在肝藏魂，在腎藏志，肺藏魄而脾藏意”，所論與《內(nèi)經(jīng)》一脈相承。

五臟所主，與天地自然之氣相應(yīng)：“夫在天之風(fēng)，在地為木，在人為肝，惟肝則主風(fēng)。在天之熱，在地為火，在人為心，惟心則主熱。在天之濕，在地為土，在人為脾，惟脾則主濕。在天之燥，在地為金，在人為肺，惟肺則主燥。在天之寒，在地為水，在人為腎，惟腎則主寒?！蓖ㄌ臁⒌?、人曰儒，醫(yī)家當(dāng)通達天地自然之氣之理，故楊士瀛感慨：“醫(yī)家者流，豈止治疾而已！當(dāng)思其不明天地之理，不足以為醫(yī)工之語”，以通達天地之理、人情之變而精進醫(yī)術(shù)?！度数S直指方論·審察病機無失氣宜》指出，天為陽，地為陰，天地又各有三陰三陽，“天地上下，各有風(fēng)熱火濕燥寒之六氣，其斡旋運動乎兩間者，而又有木火土金水之五運，人生其中，臟腑，氣穴，亦與天地相為流通，是知眾疾之作，而所屬之機無出乎是也”。醫(yī)道以五運六氣而盡其要，邪氣各有所屬，治法各有所歸，無失天信，無逆氣宜，無伐天和，審察病機，治病求屬。

天地自然之氣和順則承制，亢盛則成災(zāi)致害。寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火之氣，木、火、土、金、水之形?！度数S直指方論·亢則害承乃制》曰：“亢極則所以害其物，承乘則所以制其極?！睔庵畞硪?，既以極而成災(zāi)，則氣之乘也，必以復(fù)而得平，故“極而成災(zāi)，復(fù)而得平，氣運之妙，灼然而明矣”。物極則反為天地自然之理，天地陰陽之機，寒極生熱，熱極生寒，鬼神不測，有以斡旋宰制于其間也。氣之亢極，所以承之者反勝于己，而見“木極而似金，火極而似水，土極而似木，金極而似火，水極而似土”。又結(jié)合《素問·六元正紀大論篇》《素問·六微旨大論篇》等所“六氣相承”，以為制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病，故“相火之下，水氣承而火無其變；水位之下，土氣承而水無其災(zāi)；土位之下，木承而土順；風(fēng)位之下，金乘而風(fēng)平?；馃岢善湓锝?，自然金家之疾；陰精承其君火，自然火家之候”，諸以所勝之氣承于下者皆折其標(biāo)盛也，郁極乃發(fā)，以承所亢，故“水發(fā)而電雪，土發(fā)而驟飄，木發(fā)而毀折，金發(fā)而清明，火發(fā)而曛昧”。

“夫惟承其亢而制其害者，造化之功可得而成也”。昔者黃帝與岐伯上窮天紀，下極地理，遠取諸物，近取諸身，更相問難，以作《內(nèi)經(jīng)》。楊士瀛以自身體會理解經(jīng)旨，如少陽所至，為火生，終為蒸溽，是水化以承相火之意。“火化以生，則火生也。陽在上，故終為蒸溽”。太陽所至，為寒雪冰雹、白埃，是土化以承寒水之意也(霜雪冰雹水也，白埃下承土也)。以至太陰所至，為雷霆驟注、烈風(fēng)(雷霆驟注土也，烈風(fēng)下承之木氣也)；厥陰所至，為風(fēng)生，終為肅(風(fēng)化以生，則風(fēng)生也，肅，靜也)；申明所至，為散落、溫(散落金也，溫若乘之火氣也)；少陰所至，為熱生，中為寒(熱化以生，則熱生也，陰精承上，故中為火也)。

醫(yī)家強調(diào)未病而先治，既明五臟與天地自然之氣，當(dāng)明攝生之理，宜備土以防水、備水以防火，注重順應(yīng)四時之?dāng)z生，以順應(yīng)四時調(diào)養(yǎng)神志而為治未病，“故宜夜臥早起于發(fā)陳之春，早起夜臥于蕃秀之夏，以之緩形無怒而遂其志，以之食涼食寒而養(yǎng)其陽，圣人春夏治未病者如此。與雞俱興于容平之秋，必待日光于閉藏之冬，以之?dāng)可衲渲径狡湟?，以之食溫食熱而養(yǎng)其陰，圣人秋冬治未病者如此”。又“見肝之病，先實其脾藏之虛，則木邪不能傳；見右頰之赤，先瀉其肺經(jīng)之熱，則金邪不能盛。此乃治未病之法”。務(wù)以法于陰陽，調(diào)于四氣，食飲有節(jié)，起居有常，保養(yǎng)天真，平調(diào)神氣。

2 五臟病證各隨其所主而見

《仁齋直指方論》提出：“外之六氣相乘，內(nèi)之七情相感，凡是數(shù)者，皆為五藏之邪。因其所主，而尋其某藏所受之處，則得之矣?！比籼斓刈匀恢畾忭┓颂撊肴?，而人不能克，百病之所由生。六氣傷人，各入所主之臟，“故風(fēng)喜傷肝，熱喜傷心，濕喜傷脾，燥喜傷肺，寒喜傷腎，而暑喜傷心包絡(luò)”。而心包絡(luò)位膻中，處胸膈間，“蓋心主暑，故暑氣伏于三焦膈胃之間”。又六氣淫盛，傷及所主之臟，且侵及所乘之臟，“其或風(fēng)氣之勝，木邪乘土，則脾病生焉。熱氣之勝，火邪乘金，則肺病生焉。濕氣之勝，土邪乘水，則腎病生焉。燥氣之勝，金邪乘木，則肝病生焉。寒氣大來，心火亦為腎水所乘矣”。

《仁齋直指方論·五藏病證虛實論》主張：“五藏各有所主，至其病證莫不隨所主而見焉?！本唧w而言，“面赤喜笑，舌破口干，煩躁掌熱，心痛而噦，臍上有動氣者，心家病也。面青多怒，脅下痛硬，咳逆目眩，肢節(jié)攣急，轉(zhuǎn)筋溲難，臍左有動氣者，肝家病也。面黑而恐，呵欠呻吟，齒痛骨痿，耳鳴精泄，足脛寒，腰脊痛，小腹急疼，瘕泄而里急后重，臍下有動氣者，腎家病也。面白善嚏，憂愁欲哭，喘嗽氣逆，咽喉不利，灑淅惡寒，時作寒熱，臍右有動氣者，肺家病也。”面黃，善思，善噫，善嗜，中脘脹滿，飲食不消，身體腫重，肢節(jié)酸疼，怠惰嗜臥，四肢不收，當(dāng)臍動氣，脾家之病。南宋·呂祖謙《東萊呂太史文集》云：“肝受病則目不能視，腎受病則耳不能聽，脾受病則口不能食，心受病則舌不能舉”，頗感所見略同。

五臟病證以虛實為綱，“是以藏氣有余謂之實，藏氣不足謂之虛”。《仁齋直指方論·五藏病證虛實論》歸納：“心實之候：口干，喜笑，身熱，汗血，痛滿乎胛脅膺背之間。肝實之候：目赤，多怒，頭眩，耳聾，痛引乎兩脅小腹之下。腎實之候：腹膨，體腫，少氣不言，骨痛，飧泄而小便黃。肺實之候：喘促咳嗽，上氣鼻張，脛股肩疼而胸中滿。脾氣一實，必至肢體重著而不舉，腹脹，尿秘而苦饑?！碧撘搜a之，實則當(dāng)瀉，細加分辨?！靶奶搫t恍惚，多驚，憂煩，少色，咳唾，舌強，腰背酸疼。肝虛則眼昏，胸痛，筋脅拘攣，恐懼面青，如人將捕。腎虛則心懸如饑，胸痛引脊，厥逆，溲變，眇冷，耳鳴。肺虛則呼吸少氣，鼻涕，嗌干，肺中聲鳴，喘之咳血。其或吐逆泄利，飲食不消，腹脹腸鳴，四肢無力，則脾虛之證生焉”。除五臟實證、虛證之外，還有五臟氣絕之癥，“至若心病而直視，面黧，肝病而舌卷、囊縮，腎病而腰折、骨枯，肺病而毛焦、氣出，脾病而臍突、唇反，此則五藏之氣絕也”，其預(yù)后不佳，尤當(dāng)謹察。

病證虛實之分甚為復(fù)雜，如邪氣盛則實，精氣奪則虛?！懊}盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實。脈細，皮寒，氣少，前后泄利，飲食不進，此謂五虛”，臨證表現(xiàn)虛實多端。《醫(yī)學(xué)正傳》曰：皮虛則熱，脈虛則驚，內(nèi)虛則重，筋虛則急，骨虛則痛，髓虛則墮，腸虛則溏泄。《仁齋直指方論》解釋：“諸病出者為虛，入者為實；言者為虛，不言者為實；緩者為虛，急者為實；濡者為虛，堅者為實；癢者為虛，痛者為實；外痛內(nèi)快者，外實內(nèi)虛；外快內(nèi)痛者，外虛內(nèi)實。其有心腹、皮膚內(nèi)外俱痛，則按之而止者虛也，按之而痛者實也”，從病證表現(xiàn)、脈象特點加以分辨。又“三陽實三陰虛，汗不出；三陰實三陽虛，汗不止。與夫脈浮而緩，自汗惡風(fēng)，法當(dāng)解肌，脈浮而緊，無汗惡寒，法當(dāng)發(fā)汗，此表病之一虛一實。脈伏而牢，腹痛秘結(jié)，法當(dāng)下之；脈沉而弱，厥冷自利，法當(dāng)溫之，此里病之—實一虛。內(nèi)實之證，心下牢強，腹中痛滿，前后不通，干嘔而無物出者，死。內(nèi)虛之證，厥逆煩躁而吐，利不止者，亡”，臨證需當(dāng)謹記。

楊士瀛還對五臟所主的常見病證進行闡釋，如肝家病，肝乘脾挾水氣，故咳逆；足厥陰下終于陰器，故溲難。又“心之惡熱者何？熱則脈潰濁也。肝之惡風(fēng)者何？風(fēng)則筋燥急也。腎何以惡燥？燥則精涸竭也。肺何以惡寒？寒則氣留滯也。脾何以惡濕？濕傷肌肉，肉傷則痿腫也”。而肺虛，“唾中有紅縷者，此肺損，為熱氣所傷也。若脅下痛而唾鮮血者，此熱氣傷肝也”。還涉及五臟所傷的重要病因：“若乃憂愁思慮，易耗心神。恚怒氣逆，易損肝氣；縱欲強志，腎之戕；形寒飲冷，肺之害；饑飽勞倦，脾之傷?！边M而強調(diào)辨明五臟虛實，于調(diào)治之法當(dāng)“實者瀉之，虛者補之，無過不及，以平為期”，切忌實實虛虛，損不足而益有余，切記“至虛有盛候，大實有羸狀”，疑似之間便有死生禍福之畏。

臟屬陰，腑屬陽，故“腑病屬陽，陽主動，故其痛多走注而不止。藏病屬陰，陰主靜，故其痛有常處而不移”。臟腑因其陰陽有別而病證各具特點。《仁齋直指方論·諸陰諸陽論》稱：“腑病欲得寒，掀衣氣粗，又欲見人者為陽。藏病欲得溫，惡聞人聲，閉戶獨處者為陰?！庇帧瓣柌〉╈o，陰病夜寧。陽虛暮亂，陰虛夜?fàn)帯ｊ巹賱t寒，陽勝則熱。陰動則發(fā)熱，陽動則有汗。賊風(fēng)客邪陽受之，飲食居室陰受之。陽受風(fēng)氣，傷風(fēng)者先于上；陰受濕氣，傷濕者先于下。其或邪居陽脈之間，則四肢熱盛而為狂；邪入陰脈之內(nèi)，則六經(jīng)凝澀而為痹。無陽即厥，無陰即嘔。陽微不能呼，陰微不能吸。陽病不能俯，陰病不能仰。重陽者狂，重陰者癲。脫陽者見鬼，脫陰者目盲。是則諸病之陰陽也”，以癥狀特性辨其陰陽。

3 五臟色脈以候臟氣郁暢、四時平賊、形氣逆順

《仁齋直指方論》重視脈診法并提出：“左關(guān)為人迎，可以知風(fēng)寒暑濕熱燥所從入之門。右關(guān)為氣口，可以別臟氣郁暢與食氣聚散盈虛之候。”以左關(guān)人迎脈候外之六氣相乘，以右關(guān)氣口脈候內(nèi)之七情相感與食氣虛實。

楊士瀛對五臟四時平脈詳加闡釋?！度数S直指方論·五藏所主論》稱：“心之平脈浮大而散，肝之平脈弦細而長，腎之平脈沉濡而滑，肺之平脈短澀而浮，脾之平脈和緩而大。平者，五藏本然之正脈也?！贝合?、夏鉤、秋毛、冬石，以其四時當(dāng)旺者，象之木火金水，四時各旺七十有二日。土為季脈，每季之月寄旺一十八日，春則弦緩，夏則洪緩，秋則微緩，冬則沉緩。合四季而論,則亦七十有二日矣?！按合艺?，端直之狀，細弱而長是也。夏鉤者，浮大而散，來疾去遲是也。秋毛者，稀軟之狀，輕虛以浮是也。冬石者，沉濡而滑，舉指來疾是也。土之脈，溫濃氣行乎臟腑之中，平和不可得見，其衰則現(xiàn)焉。所謂弦、鉤、毛、石，蓋應(yīng)時而略見耳。其中須有谷神胃氣之和”。此說源于《素問·平人氣象論篇》所論：“春胃微弦曰平，夏胃微鉤曰平，秋胃微毛曰平，冬胃微石曰平?！眳菎嫛饵S帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》解釋：“胃沖和之名，春脈宜弦，必于沖和之中微帶弦，是曰平調(diào)之脈。夏脈宜鉤，必于沖和胃氣之中，脈來微鉤。秋脈宜毛，必于沖和胃氣之中，脈來微毛。冬脈宜石，必于沖和胃氣之中，脈來微石?！睏钍垮乃臅r平脈解釋與吳崑注經(jīng)的解釋異曲同工，可資借鑒。

《仁齋直指方論》不僅細述五臟之脈，而且對諸腑之脈也進行了論述?！度数S直指方論·五臟所主論》曰：“小腸微洪，大腸微澀，膀胱微沉，胃微緩而膽微弦急。此無他腑與藏合氣，同氣相求，斯有得其近似者矣?！迸K與腑各自絡(luò)屬，其平脈之象也頗有相似之處。

若五臟之脈失去谷神胃氣之和則為病脈?！度数S直指方論·五臟所主論》曰：“若弦如張弓弦，鉤如操帶鉤，毛如風(fēng)吹毛，石來如奪索，去如彈石，此皆危脈也。此絕無胃氣也。”胃氣虧絕，臟氣不藏，則生命不久矣。若五臟之氣不能順應(yīng)天地自然之氣，五臟之脈不能應(yīng)時而至，非其時而有其相克臟之氣則為賊邪。“若夫春得金脈，夏得水脈，秋得火脈，冬得土脈，四季得木脈，其與心之脈克肺，肺之脈克肝，肝之脈克脾，脾之脈克腎，腎之脈克心，此皆賊邪也”，若五臟無氣，生命亦難康健。

在脈形、脈位的診察中，《仁齋直指方論》重視抓住脈象的五臟所主、陰陽、虛實等特征，以提高脈診對臨證診療的指導(dǎo)作用。如《仁齋直指方論·五藏所主論》曰：“諸脈皆弦，吾知其病出于肝；諸脈皆緩，吾知其病出于脾；諸脈皆澀，吾知其病出于肺；脈皆浮洪，病不在心乎？脈皆沉滑，病不在腎乎？若合腑臟而觀，假如數(shù)在左寸，數(shù)主熱也，沉之而得，則熱入于心；浮之而得，則熱入小腸。遲在左尺，遲主寒也，沉之而得，則寒入于腎；浮之而得，則寒入膀胱。其余以此推之?！币晕迮K所主脈象、脈位辨別何臟為病、病性為何，“此通變法也”，宜以圓機活法參詳。

脈象多端，以陰陽、虛實、表里歸類，有助于臨證掌握。《仁齋直指方論·諸陰諸陽論》稱：“浮之實大，沉之損小，曰陽盛陰虛；沉之實大，浮之損小，曰陰盛陽虛，所以有表里之別。脈居陽部而陰脈形，脈居陰部而陽脈見，陽虛則陰出而乘之，陰虛則陽入而乘之，及所以見寒暑則變之機，至若陽生于尺，動于寸，陰生于寸，動于尺。牢、長、促、數(shù)之為陽；虛、短、結(jié)、代、動、細之為陰。浮、芤、滑、實、弦、緊、洪之為表；微、沉、緩、澀、遲、伏、濡、弱之為里。陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。是則六脈之陰陽也，自其病者求之，寸口浮疾，陽中之陽，病主身熱頭痛，煩滿內(nèi)熱。寸口沉細，陽中之陰，病主少氣汗出，悲傷不樂。尺脈浮滑，陰中之陽，病主小腹痛滿，大小便難。尺脈沉細，陰中之陰，病主兩股酸疼，陰癢遺瀝。陰出于陽，其病怒；陽入于陰，其病靜?！薄度数S直指方論·五藏所主論》曰：“微遲、濡、弱，其候雖不同，而為寒為虛一也。數(shù)實、長洪，其形雖不類，而為熱為實一也?！?/p>

《仁齋直指方論》還重視診察五臟神色，提出“藏者，神之舍；色者，神之旗。五藏已敗，其色必夭，槁怪異常，夭必亡矣?！边€強調(diào)《素問》所論“能合色脈，可以萬全”，認為“夫五脈者，天之真，行血氣，通陰陽，以榮于身。五色者，氣之華，應(yīng)五行，合四時，以彰于面。惟其察色按脈而不偏廢，然后察病之機，斷之以寒熱，歸之以臟腑，隨證而療之，而獲全濟之效者，本于能合色脈而已。”有諸內(nèi)者形諸外，診察五臟之脈、五臟之色，可判明五臟郁暢、病邪逆順?！度数S直指方論·能合色脈可以萬全》云：“故望其五色以青黃赤白黑，以合于五藏之脈，窮其應(yīng)與不應(yīng)；切其五脈，急大緩澀沉，以合其五藏之色順與不順。誠能察其精微之色，診其微妙之脈，內(nèi)外相參而治之，則萬舉萬全之功，可坐而致矣?！?/p>

楊士瀛認為診視相參，可明死生之理，使藥證相對，則厥疾可瘳。因“容色所見，左右上下，各有其部；脈息所動，寸關(guān)尺中，皆有其位?！惫省度数S直指方論·能合色脈可以萬全》曰：“左頰者，肝之部，以合左手關(guān)位，肝膽之分；應(yīng)于風(fēng)木，為初之氣。顏為心之部，以合于左手寸部，心主之分；應(yīng)于君火，為二之氣。鼻為脾之部，合于右手關(guān)脈，脾胃之分；應(yīng)于濕土，為四之氣。右頰，肺之部，合于右手寸口，肺與大腸之分；應(yīng)于燥金，為五之氣。頤為腎之部，以合于左手尺中，腎與膀胱之分；應(yīng)于寒水，為終之氣。至于相火為三之氣，應(yīng)于右手，命門三焦之分也?！庇秩绺紊绱溆鹬?，脈微弦而急為生；若浮澀而短，色見如草滋者為死；心色如雞冠之赤，脈浮大而散為順；若沉濡而滑，色見如衃血者為逆。脾色如蟹腹之黃，脈中緩而大為從；若微弦而急，色見如枳實者為逆；肺色如豕膏之白，脈浮澀而短為吉；若浮大而散，色見如枯骨者為兇；腎色見如烏羽之黑，脈沉濡而滑為生；或脈來緩而大，色見如炲者為死。

4 證治尤重五臟所主、五臟相關(guān)

本書強調(diào)以五臟為本，臨床各種病證抓住五臟大綱即明了辨證關(guān)鍵，主張依臟氣虛實調(diào)五臟，祛病邪。如《仁齋直指方論·虛實分治論》闡釋：“夫疾病之生也，皆因外感內(nèi)傷，生火生濕，濕而生熱，火而生痰，四者而已。審其為少壯新病，是濕則燥之，是火則瀉之，是濕而生熱則燥濕而兼清熱，是火而生痰則瀉火而兼豁痰，無余蘊矣。審其為老衰久病，又當(dāng)半攻半補焉”，強調(diào)外感內(nèi)傷病因為火濕熱痰，治則“少壯新病，攻邪為主，老衰久疾，補虛為先”，強調(diào)“大凡治病，當(dāng)識本末”。《仁齋直指方論·血營氣衛(wèi)論》舉例：“假如嘔吐痰涎，胃虛不食，以致發(fā)熱，若與涼劑退熱，則胃氣愈虛，熱愈不退。惟先以助胃止吐為本，其熱自退?？v熱不退，但得胃氣已正，亦可旋與解熱之劑。又有傷寒發(fā)大熱，屢經(jīng)寒涼疏轉(zhuǎn)，其熱仍前，但用和調(diào)胃氣，自然無事”，強調(diào)以胃氣為本。

《仁齋直指方論·治病必求其本》曰：“始焉求其受病之本，終焉蠲其為病之邪者。”標(biāo)本病證各有特點：“今夫厥陰為標(biāo)，風(fēng)木為本，其風(fēng)邪傷于人也，掉搖而眩轉(zhuǎn)，瞤動而瘈疭，卒暴強直之病生矣。少陰為標(biāo)，君火為本，其熱邪傷于人也，瘡瘍而痛癢，暴注而下迫，水液渾混之病生矣。少陽為標(biāo)，相火為本，其火邪傷于人也，為熱而瞀瘈，躁擾而狂越，如喪神守之病生矣?！敝畏◤娬{(diào)風(fēng)淫所勝，平以辛涼；熱淫所勝，平以咸寒；火淫所勝，平以咸冷，以其病本于陽，必求其陽而療之?！疤帪闃?biāo)，濕土為本，其濕邪傷于人也，腹?jié)M而身腫，按之而沒指，諸痙強直之病生矣。陽明為標(biāo)，燥金為本，其燥邪傷于人也，氣滯而膹郁，皮膚以皴揭，諸澀枯涸之病生矣。太陽為標(biāo)，寒水為本，其寒邪傷于人也，吐利而腥穢，水液以清冷，諸寒收引之病生矣。”治法強調(diào)濕淫所勝，平以苦熱；燥淫所勝，平以苦溫；寒淫所勝，平以辛熱，以其病本于陰，必求其陰而治之。

五臟所主各有所長，如“心為血之主，肝為血之藏，肺為氣之主，腎為氣之藏”“故心肺在上主脈氣也，肝腎在下藏精血也，脾居中州，又所以為精血脈氣之養(yǎng)也?！蔽迮K病證各有偏重?！度数S直指方論·火濕分治論》引《玉匱金鑰》曰：“肝藏由來同火治，三焦包絡(luò)都無異，脾胃常將濕處求，肺與大腸同濕類，腎與膀胱心小腸，寒熱臨時旋商議，惡寒表熱小膀濕，發(fā)熱表寒心腎熾，十二經(jīng)脈最端的，四經(jīng)屬火四經(jīng)濕，四經(jīng)有熱有寒時，攻里解表細消息，里熱表寒宜越竭，表熱表寒宜汗釋?！?/p>

又如“脾腎之氣交通，則水谷自然克化”，獲王肯堂大加贊賞?！度数S直指方論·虛實分治論》稱：“真陰者水也，脾胃者土也。土雖喜燥，然太燥則草木枯槁。水雖喜潤，然太潤則草木濕爛，是以補脾胃補腎之劑，務(wù)在潤燥得宜?！比羝⑼敛粷?，腎水上乘，必為酸汁、涎飲，逾時遂成暴吐、關(guān)格，治當(dāng)潤燥得宜。脾精不禁的漏濁，見小便漏濁，淋瀝不止，手足力乏，腰背酸疼，治“用蒼術(shù)等劑以斂脾精”，以谷生精?！度数S直指方論·證治提綱》釋飲食下咽而大腸為之饗泄，為脾強腎弱，治用二神丸(補骨脂、肉豆蔻)或不換金正氣散吞安腎丸脾腎同調(diào)?！度数S直指方論·血榮氣衛(wèi)論》稱：“假如血痢作恙，以五苓、門冬等劑行其心，以巴豆、大黃等劑逐其積，而其痛獨存者，血之所藏?zé)o以養(yǎng)也，必佐以川芎或芎歸湯輩，則其痛止。假如喘嗽氣鳴，以姜、橘、枳、梗、蘇、桂調(diào)其氣，以南星、半夏、細辛豁其痰，而終不下降者，氣之所藏?zé)o以收也，必佐以補骨脂或安腎丸輩，則其氣歸元?！?/p>

“心者脾之母，進食不止于和脾”，而火能生土，當(dāng)以心藥入于脾胃藥中，如調(diào)理脾胃的調(diào)中散、大異香散、二香散、隔氣散、小七香丸、異香散、三棱散等方配益智仁以溫行心脾之氣?！熬髟自谛模刂圃谀I”，《仁齋直指方論·木腎方論》稱：“心火下降，則腎水不患其不溫；真陽下行，則腎氣不患其不和?！薄靶牟蛔愣鴴稛嵴邽槌酀幔牟蛔愣I冷者為白濁。陰不升，陽不降，上下乖暌，是以有清濁不分之證?！毙哪I不濟還可致痰嗽、咯血、腳弱、遺精、赤白濁、淋證等?！度数S直指方論·咳嗽方論》云：“肺出氣也，腎納氣也，肺為氣之主，腎為氣之藏”，若腎虛氣不歸元致咳嗽暴重，“當(dāng)以地黃丸安腎丸主之，毋徒從事于肺?！?/p>

總之，《仁齋直指方論》善于從五臟所主、所病而調(diào)治，論述精當(dāng)，見解獨到，對臨證提高頗有裨益[10-14]。潛心細究五臟，用中醫(yī)本原思維與方法解決當(dāng)代面臨的復(fù)雜健康問題，守正傳承，獲益良多。