李玉坤 劉大勝 任 聰 王麗穎 韓學(xué)杰

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是一個有機(jī)的整體，人與自然、社會環(huán)境是協(xié)調(diào)統(tǒng)一，密不可分的。因此中醫(yī)學(xué)將象數(shù)思維應(yīng)用于陰陽五行、經(jīng)絡(luò)、藏象等學(xué)說的構(gòu)建中，可以實(shí)現(xiàn)由部分到整體的有機(jī)結(jié)合。陳啟亮在其《中醫(yī)象數(shù)思維在健康狀態(tài)辨識中的運(yùn)用》［1］中指出，中觀辨識是采集人體癥狀、體征等外在之象作為基本要素，采集過程中同時出現(xiàn)的一系列要素，運(yùn)用類比、象征等手段與人體臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽氣血聯(lián)系起來，以推演人體內(nèi)在之象判斷健康狀態(tài)。魚際即是部分，人體是整體，魚際望診是以部分推知整體，通過表象識證辨病。在此基礎(chǔ)上，本文通信作者韓學(xué)杰研究員結(jié)合數(shù)十年的手診臨床觀察，通過分析大魚際望診的結(jié)果與患者病證以及治療結(jié)果相結(jié)合，認(rèn)為臨證時，根據(jù)手掌大、小魚際處的形態(tài)、色澤、部位的變化，可以判斷人體相應(yīng)臟腑的寒熱虛實(shí)。這既是中醫(yī)學(xué)辨證論治思想的應(yīng)用，也是中醫(yī)學(xué)象思維的體現(xiàn)。

1 大魚際望診的理論依據(jù)

1.1 中醫(yī)學(xué)理論依據(jù) 1）“整體觀念”與“司外揣內(nèi)”。中醫(yī)學(xué)整體觀念是中國古代唯物論和辨證思想的體現(xiàn)，它強(qiáng)調(diào)了人體的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互聯(lián)系。這早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所體現(xiàn)。如《靈樞經(jīng)·本臟》篇指出“有諸內(nèi)者，必形諸外”“視其外應(yīng)，而知其內(nèi)”［2］。而后，元代朱震亨在其《丹溪心法》中提出“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，思以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)，必行諸外”［3］。進(jìn)一步解釋了人體內(nèi)在臟腑的正?；虿∽兦闆r與外在表象之間的聯(lián)系。因此，通過大魚際的外在表現(xiàn)，推斷內(nèi)在相應(yīng)臟腑的寒熱虛實(shí)是大魚際望診的理論基礎(chǔ)。2）經(jīng)絡(luò)和臟腑學(xué)說?！鹅`樞經(jīng)·海論》中提到“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”［2］。《靈樞經(jīng)·逆肥順痩》曰“手之三陰，從臟走手；手之三陽，從手走頭”［2］。同時，人的雙手有十二經(jīng)脈86個經(jīng)穴和224個奇穴，集中了與體內(nèi)所有器官相聯(lián)系的穴位。因此，手可以通過經(jīng)絡(luò)與人體的十二經(jīng)脈、五臟六腑相連通，并將臟腑的內(nèi)在情況表現(xiàn)出來。從魚際與五臟的生理功能聯(lián)系來看，心主血脈，心氣旺盛，心血充足，則四肢血脈充盈，魚際色潤。肺主宣發(fā)，如霧如露，將津液布散全身；同時肺輔心行血，主皮毛。因此，肺氣充盛則魚際皮肌得養(yǎng)。脾為后天之本，氣血化生之源，脾胃運(yùn)化正常，則魚際肌肉豐盈，視之飽滿。腎為先天之本，主骨生髓，腎氣充足則魚際按之堅實(shí)有力?？梢姡~際表象是五臟生理功能的外在表現(xiàn)。

1.2 生物全息論 張穎清［4］教授提出的生物全息論，即通過觀察人體穴位分布規(guī)律，提出了生物全息學(xué)說，揭示了生物體不同層次之間，部分和整體之間的統(tǒng)一性。他認(rèn)為機(jī)體的每一個局部都是整體的縮影，貯存著整個物象的全部信息。而人體的手掌作為人體的一個重要器官，也包含著人體全部的生物信息，這一觀點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)的整體觀念不謀而合。

1.3 血流動力學(xué) 除上述之外，血流動力學(xué)觀點(diǎn)［5］認(rèn)為手掌病理紋是因?yàn)榧膊〉男盘枙紫仍谡撇糠从硡^(qū)引起刺激，使反映區(qū)真皮下的血管壓力、血流速度發(fā)生變化，從而形成缺血區(qū)。而另外一些部位的血管又過分充盈，這種差異導(dǎo)致局部細(xì)胞電阻、電壓發(fā)生改變，進(jìn)而刺激皮下血管，使缺血區(qū)域逐步萎縮、塌陷，表皮變成發(fā)溝狀；而過分充盈的部位則增生、隆起成脊?fàn)?，形成異常紋理、皺褶。這一觀點(diǎn)將中醫(yī)學(xué)“有諸內(nèi)者，必形諸外”進(jìn)行了具體描述。

2 大魚際望診與中醫(yī)辨證

大魚際望診主要包括魚際形態(tài)、色澤和部位望診3項(xiàng)內(nèi)容。其中魚際形態(tài)望診包括魚際肌肉形態(tài)及皮膚紋理分布特點(diǎn)［6］。魚際色澤望診又包括魚際皮膚色澤和魚際絡(luò)脈色澤望診。

2.1 部位定臟腑 根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，魚際和臟腑是通過經(jīng)絡(luò)和經(jīng)筋相聯(lián)系的，如《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》曰“肺手太陰之脈，起于中焦……上魚，循魚際，出大指之端”［2］。可見大魚際屬手太陰肺經(jīng)之部，通過肺經(jīng)經(jīng)脈與肺臟相聯(lián)系?；谏鲜隼碚撘约皠︿h［7］的“氣色形態(tài)”手診法、蔡洪光［8］手診的3種定位方法，筆者之一韓學(xué)杰研究員結(jié)合自身臨床實(shí)踐，首創(chuàng)了手診的三焦縱向定位法［9］。即在食指與中指指縫間向腕橫紋做垂直線，靠近拇指方向的區(qū)域?yàn)樯辖?，對?yīng)心肺；無名指與小指指縫間向腕橫紋做垂直線，靠近小指方向的區(qū)域?yàn)橄陆梗瑢?yīng)腎、膀胱、大小腸及生殖系統(tǒng)；兩線中間的區(qū)域?yàn)橹薪?，對?yīng)脾、胃、肝、膽等消化器官。由此可見，大魚際區(qū)域?qū)?yīng)區(qū)域?yàn)樯辖剐姆?，小魚際對應(yīng)區(qū)域?qū)傧陆垢文I。這與大魚際屬手太陰肺經(jīng)之部的理論是一致的。

2.2 形態(tài)分虛實(shí) 1）手部肌肉形態(tài)。手部形態(tài)是體內(nèi)氣血盈虧的外在表現(xiàn)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云“脾氣散精，上歸于肺”［10］。肺經(jīng)起于中焦，絡(luò)脈氣血又以脾胃為化源，胃氣可循手太陰經(jīng)上至手魚際處，因此診魚際絡(luò)脈和肌肉可察肺臟，候胃氣。健康人的手部魚際肌肉豐滿，手足靈活有力，是脾胃化源充足，五臟氣血充實(shí)的表現(xiàn)。若見大魚際扁平、肌肉痿軟，則是脾胃虛弱，運(yùn)化失司，四肢肌肉失于濡養(yǎng)。若見大魚際肥厚，多因脾虛濕盛，痰熱壅阻；若痰熱日久生瘀，阻塞心脈，則可見大魚際發(fā)青并伴有青筋。腎主藏精，若腎陽虧虛，日久損及心陽，致心腎陽虛，亦可見大魚際萎軟、凹陷。若見大魚際扁平，多因心脾兩虛。若見小魚際隆起，多因下焦?jié)駸岵Y(jié)；若小魚際凹陷，多因腎氣虧虛，機(jī)體抵抗力降低。2）魚際掌紋特應(yīng)征。魚際掌紋特應(yīng)征是一種皮膚表現(xiàn)，從中醫(yī)學(xué)理論“肺主皮毛”來看，大魚際處的掌紋特應(yīng)征應(yīng)與肺密切相關(guān)。大魚際掌紋處于手太陰肺經(jīng)循經(jīng)部位，肺氣虧虛，宣降功能失司，不能將津液輸布于肌表，導(dǎo)致腠理失去濡養(yǎng)，出現(xiàn)大魚際掌紋特應(yīng)征。周兆山等［11］結(jié)合大魚際掌紋特征與哮喘的相關(guān)性研究認(rèn)為，大魚際掌紋特應(yīng)征是中醫(yī)學(xué)“腎虛體質(zhì)”的外在體征。腎為先天之本，主藏精，精化氣，氣成形，從而主司人體的生長發(fā)育。因腎中先天之精稟受于父母，具有遺傳特性，故而腎決定了魚際掌紋特征的形成。這一觀點(diǎn)與西醫(yī)所認(rèn)為的皮膚紋理的發(fā)生是受遺傳基因控制的理論一致，即一個人的掌紋在出生時就已經(jīng)定型，很難發(fā)生改變。

2.3 色澤辨寒熱 1）魚際五色辨證?！端貑枴っ}要精微論》指出“夫精明五色者，氣之華也”［10］?！端貑枴と烤藕蛘摗氛J(rèn)為“五臟已敗，其色必夭”［10］?？梢娚珴墒桥K腑氣血之外榮。正常健康人手掌色澤光潤，多為淡紅色或粉紅色。若見大小魚際紅，主熱證，多因痰熱內(nèi)盛；若日久痰瘀互結(jié)，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，則可伴見十指指腹發(fā)紅。若見大小魚際有紅點(diǎn)，連接成片狀，多因熱毒內(nèi)蘊(yùn)并逐漸發(fā)展。若魚際色紅太過，或伴有深紅色斑點(diǎn)，多因胃腸熱盛。若見大魚際發(fā)黃，多因脾虛濕盛；若大魚際及全手掌呈現(xiàn)明顯的黃色，多因脾胃虛弱，運(yùn)化失司，或因肝膽濕熱瘀滯?！棒~青則胃中寒”，若見大魚際部位發(fā)青，多因寒邪凝滯，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈不通；若見小魚際有暗色青，或因寒凝腸胃，或因腎陽虛衰，寒凝經(jīng)脈。若見手掌顏色蒼白或萎黃而失去榮華色澤，多因氣血兩虛或內(nèi)寒證，往往可見手掌白而無血色。魚際黑色多為青色的進(jìn)一步發(fā)展?；蛞蚣膊?fù)雜，或因病程日久而累及各臟腑，多提示五臟衰竭。2）大魚際絡(luò)脈辨證。絡(luò)脈望診最早見于《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》，其曰“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”［2］。因絡(luò)脈以手掌魚際位置淺表更便于觀察，故臨床上常用手掌魚際絡(luò)脈的色澤分辨病性的寒熱。如《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》中云“胃中寒，手魚之絡(luò)多青矣；胃中有熱，魚際絡(luò)赤。其暴黑者，留久痹也。其有赤、有黑、有青者，寒熱氣也。其青短者，少氣也”［2］。若見大魚際根部脈絡(luò)突起，或因寒邪客于經(jīng)脈，或因瘀血日久，經(jīng)脈阻滯不通。若見魚際絡(luò)脈色赤，主熱證，因熱則氣血淖澤，淖澤則發(fā)赤黃。若見魚際絡(luò)脈色青黑，主痛證，因氣血寒則絡(luò)脈凝泣不暢。若見青而短小是少氣，主虛證，因氣血虧虛而脈管失于充盈。若見魚際絡(luò)脈青黑不消，主久痹不愈，久痹則脈絡(luò)瘀阻不通。若手掌根部與指根部出現(xiàn)絡(luò)脈青紫，多因先天稟賦不足，脾胃虛寒，或寒邪凝滯中焦，脾胃運(yùn)化失司。若見拇指根部中間脈絡(luò)凸起，多因痰熱內(nèi)盛，瘀血阻于心脈。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，28歲，2019年6月1日初診。自述經(jīng)期延后，半月淋漓不凈。初診：2019年5月7日，行經(jīng)9 d。無腹痛，無乳房脹痛，手腳自冷汗出，手腳腫脹，下頜痤瘡，食納可，大便日一行，多夢，舌紅苔薄白，脈細(xì)。手診見：大小魚際扁平、凹陷、大魚際絡(luò)脈發(fā)青。證屬脾腎兩虛、胞脈失養(yǎng)。治當(dāng)補(bǔ)腎健脾、益氣升提。藥用生地黃、黃精、杜仲、桑寄生、升麻、葛根、菟絲子、澤蘭、山藥、藿香各10 g，炒棗仁、丹參各30 g，桑枝、木瓜各20 g，紫草15 g。14劑，水煎服，每日1劑。中成藥六味地黃滴丸同服。2019年6月15日二診，自述行經(jīng)時間較前一段時間縮短，9 d即凈。近日因食涼而咽紅，咽癢，眠淺多夢，手腳發(fā)涼，乏力，胃脹，舌尖紅，舌質(zhì)暗紅苔薄黃，脈細(xì)。手診見大魚際扁平，大魚際絡(luò)脈發(fā)青。上方去生地黃、黃精、杜仲、桑寄生，加玄參、枳殼、云茯苓、陳皮、薄荷、牛蒡子各10 g，白蔻仁5 g，川貝粉2 g沖服。14劑，水煎服，每日1劑。2019年7月6日三診，自述經(jīng)期已正常，行經(jīng)天數(shù)縮短至6 d，經(jīng)量可，睡眠轉(zhuǎn)佳。近日又出現(xiàn)咳嗽、咽痛等外感癥狀，故來調(diào)理。舌脈象同前。手診見：大魚際絡(luò)脈青色。上方去桑枝、木瓜，加桑葉、白芍各10 g，浮小麥30 g，生甘草5 g。14劑，水煎服，每日1劑。未再復(fù)診。

按語：據(jù)大魚際三維望診辨證的理論［12］，大小魚際扁平、凹陷系因肌肉失養(yǎng)而失于豐盈，皮肌松弛無力而凹陷，脾主四肢肌肉，脾氣虧虛則氣血生化乏源，魚際肌肉失于濡養(yǎng)。腎主骨生髓，腎氣虧虛則胞脈失養(yǎng)，故而患者月經(jīng)推遲，腎氣失于固攝，則患者出現(xiàn)經(jīng)期淋漓不凈的癥狀。大魚際絡(luò)脈色青，或因患者喜食冷飲，或因感受寒涼，或因腎陽虛失于溫養(yǎng)，以致絡(luò)脈阻滯不通而發(fā)青色。故以健脾補(bǔ)腎方藥治之，脾氣得健，氣血復(fù)盈，四肢肌肉得養(yǎng)；腎氣得助，固攝有力，則經(jīng)漏得止?？梢姡篝~際三維望診法有助于臨床辨證，進(jìn)而確立治法，結(jié)合療效可證大魚際望診的實(shí)用性和準(zhǔn)確性。

4 結(jié) 語

4.1 大魚際望診與中醫(yī)辨證 從理論層面來說，魚際望診是中醫(yī)望診的重要內(nèi)容之一，應(yīng)用于臨床辨證時，筆者之一韓學(xué)杰研究員認(rèn)為，面對病史病情復(fù)雜，患者敘述冗雜而影響辨證的情況，應(yīng)當(dāng)先抓主癥，結(jié)合手診確定病位病性。具體內(nèi)容可以用20字概括，即：部位定臟腑，形態(tài)分虛實(shí)，色澤辨寒熱，面積度輕重。這里要說明的是，魚際的色澤與形態(tài)是魚際望診的主要內(nèi)容，臨床上還需要結(jié)合魚際發(fā)生異常變化的部位和面積的大小，來判斷內(nèi)在病變的臟腑及其虛實(shí)寒熱變化。需要強(qiáng)調(diào)的是，手診只是中醫(yī)望診的一個小分支，雖然在臨床上用于辨證具有較高的診斷價值，但臨證時不可過分拘泥，需結(jié)合患者的敘述、舌象、脈象等整體情況進(jìn)行四診合參，充分發(fā)揮手診的優(yōu)勢。

4.2 大魚際望診辨病價值的探討 中醫(yī)學(xué)重視辨證，其基本特點(diǎn)是整體觀念和辨證論治。實(shí)際上，中醫(yī)學(xué)也重視辨病。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論“痹”“痿”“厥”以及論“鼓脹”“消渴”等，實(shí)則都是病的概念。另外，《金匱要略》［13］也以“辨某某病脈證并治”為篇名，這實(shí)際上是一種先辨病后辨證，辨病與辨證相結(jié)合的診療思維。同時，筆者之一韓學(xué)杰研究員指出，臨床上依據(jù)魚際望診對部分疾病具有很高的診斷價值。例如：對婦科病的診斷價值：魚際色青，扁平或凹陷提示月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)。趙睿霆［14］提出如果女性大魚際處色澤發(fā)青，暗滯，手部發(fā)涼，這種女性大多數(shù)都有月經(jīng)不調(diào)的狀況，且多為胞宮虛寒或陽虛賽濕所致，可見有白帶稀薄，無味，量可多可少的癥狀。

對心腦血管疾病的診斷價值：魚際色紅，提示有高血壓；魚際有紅點(diǎn)，連接成片狀，可見于高脂血癥和脂肪肝患者。大魚際發(fā)紅，拇指根部出現(xiàn)血管，多提示冠心病。李開武［15］通過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大拇指根部凸現(xiàn)血管，胸區(qū)呈暗紫色且凹凸不平，指甲有增厚黃色變，甲根色白，甲皮粘連等，均可以作為冠心病診斷的參考癥狀。

綜上所述，大魚際望診在臨床辨證方面具有較高的實(shí)用性和準(zhǔn)確性，且對部分疾病具有一定的提示意義，關(guān)鍵是可以做到無創(chuàng)性早發(fā)現(xiàn)、早診斷。同時，包括魚際望診在內(nèi)的手診，往往可以發(fā)現(xiàn)一些疾病潛伏和隱匿階段的手部征象，從而達(dá)到“未病先防”的目的，這也是中醫(yī)學(xué)“治未病”思想的應(yīng)用。