趙方銳

（丹東市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 丹東 118000）

顱內(nèi)腦膜瘤是神經(jīng)外科常見疾病之一，其中腦膜瘤患者中有3%～5%為小腦幕腦膜瘤。近幾年來，神經(jīng)外科麻醉技術(shù)不斷革新，顯微神經(jīng)外科等先進(jìn)技術(shù)也逐步發(fā)展，顯微手術(shù)技術(shù)在小腦幕腦膜瘤的臨床應(yīng)用越來越廣泛，但當(dāng)腫瘤侵犯腦干時，手術(shù)仍具有一定的挑戰(zhàn)。本研究應(yīng)用顯微手術(shù)技術(shù)治療56例小腦幕腦膜瘤患者，療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2015年1月至2018年10月本院收治的56例小腦幕腦膜瘤患者的臨床資料，其中男性患者24例，女性患者32例；年齡21～70歲，平均（41.14±3.36）歲；臨床癥狀：頭暈26例，頭痛48例，腦神經(jīng)功能障礙32例，聽力下降12例，共濟(jì)失調(diào)44例；腫瘤的部位：腫瘤位于幕上者12例，幕下者28例，幕上、幕下均存在者16例；根據(jù)Yasargil對小腦幕腫瘤分類：外環(huán)型24例，旁正中型12例，內(nèi)環(huán)型16例，竇匯周圍型2例，廉幕交界型2例。

1.2 方法：56例病例均行顯微手術(shù)切除治療，所有手術(shù)均在顯微鏡輔助下進(jìn)行操作，根據(jù)病灶侵襲結(jié)構(gòu)及病灶部位選擇適宜的入路：24例外環(huán)型病灶中，8例幕上病灶采取顳下入路，16例幕下病灶采取小腦上幕下入路或枕骨下-乙狀竇后入路；12例旁正中型病灶采取小腦上幕下入路；16例內(nèi)環(huán)型病灶采取枕骨下-乙狀竇后入路或小腦上幕下入路；2例竇匯周圍型病灶采取枕下半球間入路；2例廉幕交界型病灶采取枕部半球間入路。手術(shù)后根據(jù)Simpson方法分級確定腫瘤的切除程度：對于SimpsonⅠ級/Ⅱ級患者進(jìn)行全切術(shù)同時對受病變累及到的硬腦膜組織進(jìn)行切除或灼燒。對于SimpsonⅢ級患者行腫瘤全切術(shù)，不過對病變累及的硬膜區(qū)域不進(jìn)行相應(yīng)處置；對于SimpsonⅣ者，行腫瘤次全切除術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)過程中，根據(jù)Simpson分級方法對腫瘤切除程度進(jìn)行評估，其中SimpsonⅠ級16例，SimpsonⅡ級32例，SimpsonⅣ級8例。術(shù)后40例恢復(fù)正常人的生活，9例存在神經(jīng)功能障礙，6例術(shù)后再次復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行伽馬刀放射療法治療，其中有2例患者療效不佳，予以再次二次手術(shù)治療，有1例患者因病情危重?fù)尵葻o效宣告死亡。

3 討論

小腦幕腦膜瘤多位于側(cè)方或幕下，約占所有顱內(nèi)腦膜瘤的3%～5%，臨床表現(xiàn)主要包括頭暈、頭痛、共濟(jì)失調(diào)等。前庭蝸神經(jīng)功能障礙、步態(tài)共濟(jì)失調(diào)是共濟(jì)失調(diào)的主要表現(xiàn)[1]。本組病例中，18例（32.14%）病例患者具有前庭蝸神經(jīng)功能障礙癥狀，術(shù)后有16例患者神經(jīng)功能障礙明顯緩解；12例（21.43%）病例患者因病變部位侵犯第8對腦神經(jīng)出現(xiàn)聽覺障礙，經(jīng)手術(shù)治療后均完全恢復(fù)。本組患者有1例因腦干梗死死亡，分析認(rèn)為殘留在腦干上的病變組織不宜行全切術(shù)治療。

手術(shù)入路及方式的選擇一定程度上取決于小腦幕腦膜瘤的分類，Yasargil分類法因其更能契合人體解剖學(xué)的特點，目前對顱內(nèi)腫瘤切除入路選擇具有重要指導(dǎo)意義。因此，本研究中采用Yasargil分類法作為小腦幕腦膜瘤的分類依據(jù)。根據(jù)Yasargil分類法，將小腦幕腦膜瘤分為旁正中型、內(nèi)環(huán)型、竇匯周圍型、廉幕交界型、外環(huán)型。根據(jù)小腦幕腦膜瘤在小腦幕的生長方向，又可分為騎跨型、幕上型及幕下型。本研究根據(jù)上述兩種分類確定小腦幕腦膜瘤切除術(shù)的手術(shù)入路。

小腦幕腦膜瘤切除術(shù)的目的是將腫瘤完全切除，同時將受到占位病變累及到的顱骨及硬腦膜組織進(jìn)行灼傷或切除，以達(dá)到盡量阻斷腫瘤的再次生長。以往關(guān)于內(nèi)側(cè)環(huán)和前外側(cè)環(huán)腫瘤主要以顳下入路進(jìn)行手術(shù)，這種入路方式會對顳葉造成牽拉，從而使labbe靜脈和顳葉受損，從而誘發(fā)各種神經(jīng)性癥狀，預(yù)后較差[2]。本研究在顳下入路基礎(chǔ)上選擇切開顴弓，能有效減少對顳葉造成的牽拉，但這種入路方式仍有可能損害靜脈系統(tǒng)，因此，為保護(hù)顳部靜脈，可于水平方向進(jìn)一步擴(kuò)大顳瓣的切除。有部分病例腫瘤病灶并未擴(kuò)展至巖骨上表面，內(nèi)環(huán)型腦膜瘤以旁正中小腦上天幕下入路，能有效避開顳葉靜脈。本組病例中4例內(nèi)環(huán)型腦膜瘤以旁正中小腦上天幕下入路，行腫瘤全切術(shù)，有效避開了顳葉靜脈，對減少腦組織術(shù)中膨脹十分有效。對于位于小腦幕切跡后部的腫瘤，則以枕部半球間入路行腦膜瘤切除術(shù)，對于向幕下生長的部分腫瘤病灶，可將天幕切開，以小腦幕向下入路行腫瘤切除術(shù)。本組病例中2例廉幕腦膜瘤以小腦幕向下入路，可獲得良好的手術(shù)視野。若幕下腫瘤直徑較大，可以小腦上幕下入路手術(shù)。對于幕上、幕下切跡腦膜瘤，以幕下、幕上乙狀竇前入路手術(shù)就可達(dá)到完整切除腫瘤的效果[3]。對于位于小腦幕外切跡的幕下腫瘤，可由枕骨下乳突后入路，能有效保證腫瘤切除的完整性。綜上所述，合理選擇手術(shù)入路，術(shù)中根據(jù)小腦幕腦膜瘤侵犯的結(jié)構(gòu)采用顯微手術(shù)技術(shù)妥善處理腦干、靜脈竇、腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，能有效提高小腦幕腦膜瘤的切除程度，對改善患者的預(yù)后具有十分重要的意義。