晉聰聰，商臨萍

利益相關者理論最初應用于企業(yè)管理[1-2]，指企業(yè)管理者為綜合平衡利益攸關方不同利益訴求而進行的管理理論探索與實踐。目前已成為衛(wèi)生管理領域的重要管理工具之一，既提供了完整的利益分析框架，也實現(xiàn)了醫(yī)療護理過程中利益群體反饋信息整合。近年來，利益相關者理論在國外慢性病護理領域的應用范圍不斷拓展，證實該理論的應用對提升護理服務質量、提高患者滿意度、促進醫(yī)護患有效溝通及患者自我健康管理等具有重要意義[3-6]，然而國內將該理論應用于慢性病護理領域的研究尚處于起步階段。鑒此，本文對利益相關者理論在慢性病護理中的應用研究進行綜述，以期為我國創(chuàng)新慢性病護理模式提供新思路。

1 理論概述

1.1理論來源及發(fā)展 利益相關者概念由斯坦福學者于1963年最先提出并使用，將其界定為一種團體，認為缺乏該團體支持的組織無法正常運轉[1]。此后在管理實踐中其內涵不斷豐富發(fā)展，目前使用較為廣泛的概念是Clarke[7]定義的對組織目標有影響或被其影響的個體和群體。隨著研究發(fā)展使其形成獨立的理論分支，最終形成較為完備的利益相關者理論框架[8]。利益相關者理論多被界定為：對各利益相關者特性信息的系統(tǒng)性收集整理分析，包括個體認知度及受影響程度，促使決策者認識到主要利益相關者對組織管理目標實現(xiàn)的重要性，從而做出相應調整改變[9]。該理論隨著對美、英等國奉行的傳統(tǒng)“股東至上主義”的質疑不斷發(fā)展[10]。企業(yè)管理者通過分析各利益相關者獨立或依賴型結構，以確定當前管理層應關注的核心利益相關者[11]，抑或是尋求效益最大化與動態(tài)調整，促進企業(yè)實現(xiàn)有效管理。20世紀90年代，利益相關者理論應用拓展到了衛(wèi)生管理領域，其發(fā)展研究逐漸與公共政策學、倫理學、社會學等多學科理論研究融合[12]，進一步擴大了該理論的應用范圍。如Sunil等[13]提出需要充分關注醫(yī)院市場發(fā)展相關的各利益相關者訴求；Sara等[14]建議對利益相關者實施分層，在此基礎上調研其差異化需求，以實現(xiàn)相關衛(wèi)生決策有效調整。賀慶功[15]則將該理論運用到醫(yī)患關系改良中，為營造和諧醫(yī)患氛圍提供良好保障。

1.2利益相關者的界定與分類 目前使用較為廣泛的界定標準為1998年Clarke[7]所提出：利益相關者是指能夠影響組織目標實現(xiàn)，或受組織目標實現(xiàn)過程影響的個體或群體。不同利益相關者對組織管理決策影響及受其影響程度各異。目前國內外對利益相關者分類尚無統(tǒng)一標準，國際上應用較為經(jīng)典的分類標準包括多錐細分法和米切爾評分法[16]。多錐細分法以不同維度劃分，以尋找各自特征差異。Freeman等[7]以利益相關者各自資源差異劃分，將其分為所有權利益相關者、經(jīng)濟依賴性利益相關者、社會利益相關者；Clarkson等[17]在1994年提出根據(jù)各自承擔風險方式的不同將其分為主動和被動利益相關者，1995年又依據(jù)其聯(lián)系緊密性分為首要和次要利益相關者。米切爾評分法是一種動態(tài)分類模型，認為利益相關者至少具備3種屬性(影響力、合法性和緊急性)中的一種[18]。依據(jù)這三種屬性對利益相關者實施評分，依據(jù)分值將其判定為：①潛在型，只具備3種屬性中1種；②預期型，具備其中任意2種；③確定型，同時具備上述3種屬性。

1.3利益相關者管理程序 利益相關者管理指管理者以綜合平衡組織中各攸關方需求為目標的管理模式[19]?，F(xiàn)有利益相關者管理程序主要包括：①識別具體事件主要利益相關者；②判別各利益相關者在事件發(fā)生發(fā)展中的作用，以明確界定關鍵或核心利益相關方；③結合現(xiàn)實資源或條件詳細分析各方利益訴求及關切；④制定與各攸關方訴求相匹配的個性化決策方案，以達到整體利益綜合平衡的預期目標，促進組織服務質量優(yōu)化及可持續(xù)發(fā)展。

2 利益相關者理論在慢性病護理中的應用

2.1院內護理管理 由于慢性病周期長，病情反復且遷延不愈，同時受多種并發(fā)癥長期影響，造成患者及照護者長期沉重的經(jīng)濟、精神負擔，院內有效管理對降低患者不良結局風險具有重要意義。Hegney等[20]基于多方利益群體視角，將患有2型糖尿病、高血壓和/或穩(wěn)定型缺血性心臟病患者隨機分為對照組與試驗組，對照組采取常規(guī)護理，試驗組實施護士主導的院內慢性病管理，通過深入訪談整合各利益相關者呈現(xiàn)的真實信息，以此促進臨床管理決策優(yōu)化。結果顯示試驗組患者臨床結局與生活質量得分均顯著優(yōu)于對照組，證實護士主導的院內慢性病管理模式具有可行性、可接受性和可持續(xù)性，可實現(xiàn)醫(yī)療模式改革下利益相關者的合作共贏。Murray等[21]對加拿大四省份的234名各方利益相關者實施定性研究(45 min半結構式訪談)與定量研究(15 min問卷調查)相結合的教育需求評估，以尋求各方利益綜合平衡最大化為目標，探討分析哮喘患者院內護理中次優(yōu)區(qū)域差距程度產(chǎn)生的根本原因與潛在解決方案。研究結果明確了哮喘患者院內護理中的5個次優(yōu)領域，并針對性分析該領域現(xiàn)存發(fā)展障礙及原因，為完善未來繼續(xù)醫(yī)學教育提供了有效證據(jù)，利于實現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)有限資源的充分利用，以為哮喘患者提供最佳護理服務。Pugh等[22]采用敘事綜合系統(tǒng)回顧的實證研究，整理分析兒童慢性病院內早期飲食管理中多方利益群體觀點，強調將早期飲食干預納入慢性病管理策略中，以期為慢性病管理決策提供新視角，實現(xiàn)多學科協(xié)同效應。該理論在兒童慢性病領域中的不斷應用，逐步替代了以往傳統(tǒng)單方?jīng)Q策模式，充分納入各利益攸關方意見與建議，為更新兒童慢性病管理實踐提供了有益參考，帶動了患兒及其照護者協(xié)同參與患兒健康管理的積極性，以促成患兒早期康復。

利益相關者理論作為一種新型管理工具，在慢性病患者住院診療階段可發(fā)揮關鍵性指導作用。尊重不同立場的利益相關者意見，充分實現(xiàn)多方參與疾病決策的理想目標，協(xié)同促進患者健康結局的良性轉歸，提高院內護理效率。然而，國內目前尚未將該理論應用于慢性病患者住院期間的護理，現(xiàn)有臨床決策模式仍以患者“被動式參與”為主，亟待開展該理論在慢性病院內護理管理中的應用研究。

2.2院外健康管理與社區(qū)支持

2.2.1社區(qū)康復護理 國外利益相關者理論在慢性病社區(qū)管理中的應用，助力了社區(qū)護理功能的有效發(fā)揮。van Boekel等[23]系統(tǒng)回顧老年癡呆患者各利益攸關方在社區(qū)智能技術使用方面的需求、期望、態(tài)度、可行性和使用障礙，結合三位一體模型分析各利益群體觀點差異，結果顯示利益攸關方共同認知包括社區(qū)智能技術在老年癡呆患者特殊人群中的易用性、穩(wěn)定性與靈活性及隱私保護等；其中照護者肯定智能技術使用中安全性、經(jīng)濟性的重要意義；社區(qū)專業(yè)人員則注重其對老年癡呆患者監(jiān)測督導實施的改善作用，增進多方互動。利益相關者理論的應用可形成全方位、多層次的綜合利益網(wǎng)，對實現(xiàn)慢性病護理精準決策具有重要參考價值。Carello等[24]關注家庭護理中護患分配問題，肯定各利益相關者需求沖突存在的合理性，通過深度訪談明確了各方不同利益訴求：患者尋求高質量服務、社區(qū)護士需要合理的工作分配、管理層希望降低成本等。綜合協(xié)調后構建出處理家庭護理中護患分配問題的數(shù)學模型，通過多標準優(yōu)化方式研究利益相關者目標訴求之間的互相關聯(lián)、互相影響。結果顯示該模型的運用既解決了護患分配中的潛在利益沖突，也減輕了家庭照護者負擔，促進了家庭護理模式優(yōu)化提升。Hinton等[25]基于老年男性抑郁利益攸關方視角，通過深入訪談描述利益相關方對家庭成員積極參與老年男性抑郁癥治療護理中面臨的挑戰(zhàn)及潛在解決策略，有序編碼分析結果顯示出4個核心挑戰(zhàn)主題：選擇正確時間鼓勵患者參與、保持患者自主意識、管理患者隱私問題、協(xié)調家庭關系緊張，最終整合各方反饋擬定出切實可行建議。研究證實，與各攸關方核心利益訴求相匹配的診療護理方案更容易推行，有效彌補了當前老年男性抑郁診療中的不足，充分發(fā)揮家庭護理功能。

利益相關者理論在國外慢性病社區(qū)護理中應用已相對成熟。目前我國整體社區(qū)功能尚未得到充分發(fā)揮，利益相關者理論在社區(qū)中的合理應用，可促使社區(qū)衛(wèi)生管理者及保健人員明確當前社區(qū)護理實踐中的促進與障礙因素，切實以患者需求及家庭實際醫(yī)療消費能力為基準制定或實施政策調整，提高社區(qū)護理服務質量，促進我國社區(qū)護理體系趨向完善。

2.2.2終末期姑息照護 姑息照護通過對終末期患者實施綜合評估，借助多學科協(xié)作改善患者疾病癥狀感知。研究證實，有效的姑息護理服務能夠顯著改善患者癥狀負擔，緩解其抑郁情緒，縮短住院時間，提高患者終末期生活質量[26-28]。國外學者將該理論運用于家庭姑息護理服務實踐中，在有效拓展護理范圍的同時，促進了護理服務水平提升。Bone等[29]以評估家庭姑息護理及治療方案決策服務中的未滿足需求為目標，通過定性研究設計收集家庭姑息護理服務利益攸關方反饋信息，綜合各利益群體觀點提出當前家庭姑息護理服務面臨的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)。研究顯示最終提煉出終末期姑息照護中五個優(yōu)勢類別及挑戰(zhàn)準則。利益相關者理論在家庭姑息護理服務中的應用，促使管理者更加明確現(xiàn)存促進與障礙因素，為精準決策干預提供重要依據(jù)，促進家庭姑息護理服務整體實施環(huán)境改善。Johnston等[30]對癌癥患者、護理人員、衛(wèi)生保健管理人員、腫瘤學家和社區(qū)衛(wèi)生工作者等利益群體實施半結構訪談與焦點小組訪談，以明確各方對使用社區(qū)衛(wèi)生工作者改善癌癥患者姑息治療的觀點，結果顯示，與文化相適應的姑息治療干預對改善晚期癌癥患者生活質量具有重要意義。De Marchis等[31]，提出現(xiàn)有喪親支持服務傾向于臨時提供，缺乏對喪親風險及喪親后需求的標準評估。因此該研究基于開發(fā)喪親風險評估模型，界定核心利益相關方后，廣泛征集各利益群體反饋信息，針對性探討姑息治療服務中喪親風險評估相關實踐問題。研究證實現(xiàn)有支持措施不適用于姑息治療中喪親風險評估，以各群體核心利益訴求為主體的喪親風險評估模型才最具有參考價值。

國內學者也初步開展了姑息護理治療服務的應用研究，但尚未發(fā)展成熟。傅亮[32]描述分析艾滋病護理利益相關人群對艾滋病臨床護理實踐現(xiàn)狀的觀點與建議，為制定艾滋病護理實踐指南提供了循證依據(jù)，提高了艾滋病終末期患者生活質量及護理服務質量。朱婷婷等[33]從預立醫(yī)療照護計劃接受者和提供者視角闡述預立醫(yī)療照護計劃利益相關者評估工具特異性及應用發(fā)展，促進了我國安寧療護研究體系的進一步發(fā)展完善。王乙舒等[34]在腫瘤患者人文關懷中倡導實施醫(yī)-護-社工一體化模式，充分納入并分析各群體實際利益訴求，以滿足其利益關切為中心，實現(xiàn)慢性病患者人文關懷服務優(yōu)化，結果證實該理論支撐下的多方參與模式對提高患者生活質量，優(yōu)化護理服務具有重要意義。但由于我國國情及長期傳統(tǒng)文化因素限制，姑息護理仍面臨諸多現(xiàn)實問題。利益相關者理論在國外該領域中的成功應用可為我國相關研究開展提供重要參考，如制定簡短的患者死亡前護理人員喪親風險自我報告衡量標準，以此實現(xiàn)早期干預，并允許工作人員繼續(xù)關注患者護理，減輕護理人員和姑息護理服務實施者負擔。

3 展望

利益相關者理論已在國外慢性病護理領域推廣應用，且臨床收效顯著。目前我國針對該理論的相關研究及應用尚處于起步階段，可以借鑒國外現(xiàn)有研究基礎，探尋與國情相適應基于護理結局的利益相關者理論體系及應用研究，以完善現(xiàn)有慢性病護理體系。

3.1拓展利益相關者管理理論 在慢性病護理領域的應用研究隨著人口老齡化加劇，人類疾病譜的改變，慢性病管理已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的嚴峻挑戰(zhàn)?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出在2030年基本實現(xiàn)高血壓、糖尿病患者的全方位干預管理，要逐步實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病管理[35]。利益相關者理論在慢性病護理中可充分反饋各方利益訴求，更新完善慢性病護理框架，改善患者生活質量，提高患者及其家庭參與積極性，促進以患者為中心的醫(yī)療護理模式發(fā)展完善。目前，我國尚未開展該理論在慢性病護理領域的應用研究。慢性病已成為我國老年群體健康預期壽命的重要威脅，因此，我國需要在老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)下積極轉變慢性病管理思路，明確利益攸關方實際訴求，形成全方位、多方協(xié)同聯(lián)動的健康管理模式，通過早期預防、自我管理實現(xiàn)對慢性病人群的準確篩選。

3.2重視高質量循證依據(jù)的系統(tǒng)性分析 總結利益相關者理論基于護理實踐中各類護理結局下不同利益訴求及關切，重點關注各種相關方在利益博弈過程中對組織產(chǎn)生的影響，試圖通過協(xié)調、整合各方反饋意見及建議后尋求現(xiàn)有政策或調整管理方案，以實現(xiàn)最大化利益均衡分配的組織目標。該理論為解決護理實踐中復雜問題提供了一種全面反饋、綜合分析的新視角。同時，該理論關注護患方協(xié)同參與，利于發(fā)展和諧護患關系。目前國外關于利益相關者管理理論研究及應用已較成熟，形成多學科管理理論互相借鑒融合在護理領域中實踐應用，但尚缺乏反饋信息與循證證據(jù)的整合，基于循證依據(jù)的系統(tǒng)性分析尚需進一步研究。

3.3強化基于利益相關者視角的綜合干預研究 目前，國內外針對慢性病的管理模式與干預手段趨于單一化，重視疾病短期癥狀改善而忽視對患者的整體干預。目前國內外尚未開展針對慢性病患者利益攸關方的綜合干預研究，這為未來相關研究提供了一個重要的發(fā)展方向。基于利益相關者視角下整合各方實際利益訴求，并試圖尋求與各方實際需求相匹配的最佳綜合平衡點，以此制定整體化干預方案，以協(xié)調當前慢性病管理中潛在的利益沖突，優(yōu)化慢性病管理流程，提高護理管理效率，促進整體化護理服務的應用延伸，實現(xiàn)對慢性病患者的精準干預。