李明珍，饒曉華，張智慧，佘潔瓊，彭美華

醫(yī)療儀器設(shè)備是重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit，ICU)不可或缺的監(jiān)護工具，其報警用以警示醫(yī)護人員存在現(xiàn)存的或潛在的患者安全問題，或者出現(xiàn)了儀器故障[1]。醫(yī)療設(shè)備報警能為患者安全提供幫助，但過多的報警被認為會對患者安全構(gòu)成風(fēng)險[2]。有研究顯示，每例ICU患者僅監(jiān)護儀報警每天就高達37次，誤報警率為65.4%，有效報警及需要醫(yī)生及時應(yīng)答的報警僅占2.5%、1.4%[1]。在臨床工作中，ICU護士需對大量報警進行判斷及處理，不僅降低工作效率，同時由于過度接觸誤報警，容易出現(xiàn)報警疲勞、報警脫敏，從而造成對患者病情惡化情況的延遲反應(yīng)或漏診[3]。臨床醫(yī)療設(shè)備報警不良事件多發(fā)，報警安全問題已成為醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注的焦點[4]。目前，國內(nèi)外對于ICU報警影響因素的研究多為量性研究，質(zhì)性研究報道較少。但量性研究在研究對象的個人經(jīng)歷、內(nèi)心情感等方面無法進行深入探討，因此本研究對ICU護士進行深度訪談，旨在了解ICU護士即刻處理設(shè)備報警的真實體驗，為實施有效的報警管理策略提供臨床依據(jù)，降低安全隱患。

1 對象與方法

1.1對象 2019年8～10月采用目的抽樣法選取懷化市3所三級醫(yī)院綜合ICU護士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護士執(zhí)業(yè)證；在成人綜合ICU工作至少1年；直接參與臨床護理工作，單獨分管患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：進修、助理護士，實習(xí)護生。本研究共訪談ICU護士13人，男2人，女11人；年齡22～42(31.3±6.6)歲。文化程度：本科10人，大專3人。職稱：副主任護師2人，主管護師4人，護師4人，護士3人。ICU工作年限1～11(5.5±3.3)年，其中5年以下5人，6年以上8人。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，以面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談方式收集資料。在文獻檢索基礎(chǔ)上，訪談提綱由課題組成員討論后確定，內(nèi)容包括：①能不能談?wù)勀鷮CU醫(yī)療設(shè)備報警的感受？②您如何判斷報警是否需要立即處理？③您認為哪些因素會影響您對報警的判斷？訪談前與受訪者簽訂知情同意書，并向其解釋研究目的與方法。訪談時間尊重受訪者意愿，提前電話預(yù)約。訪談地點設(shè)在值班室或辦公室，要求房間較安靜、無打擾。征得受訪者同意后開始訪談錄音，并認真做好記錄。每次訪談30～45 min。2周后，再向受訪者進行面對面訪談，詢問同樣的問題，目的在于檢視回答的可靠性。訪談到13名受訪者時所述信息反復(fù)出現(xiàn)，樣本量達到飽和。研究對象以編號N1～N13表示。

1.2.2資料分析方法 訪談結(jié)束后，將收集的訪談資料錄入計算機并打印，反復(fù)閱讀并逐字逐句分析其含義后進行分類推理，采用Colaizzi內(nèi)容分析法對訪談資料進行分析和歸納。

2 結(jié)果

2.1患者病情危重程度 ICU患者多處于神志障礙或極度虛弱狀態(tài)，無法表達自我感受和主要訴求。監(jiān)護設(shè)備報警是護士判斷患者病情惡化的重要信號[2]，當(dāng)面對病情不穩(wěn)定、病死率高或預(yù)后不良的患者，護士知道一旦延遲或錯過最佳的反應(yīng)時機，將會對患者造成無法彌補的傷害。因此，受訪者均表示患者病情的危重程度與自己對報警的反應(yīng)速度呈正比，是促使護士即刻到床旁處理報警的主要動機。N9：“對于病情不穩(wěn)定或危重患者，出現(xiàn)任何報警都需要馬上去床旁查找原因并處理，如果處理不及時，可能導(dǎo)致患者病情惡化。”N2：“如果患有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，就容易出現(xiàn)心臟驟停，此類患者是重點觀察對象，一旦出現(xiàn)報警，肯定要第一時間去床旁處理。”N10：“如果是術(shù)后或者病情穩(wěn)定的患者，就沒那么著急去處理報警，可以先把手頭上的事做完?！?/p>

2.2報警管理經(jīng)驗 醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備使用過程中的有效性、安全性與操作者的知識儲備、專業(yè)技能等密切相關(guān)[4]，具備報警管理經(jīng)驗的護士能較準(zhǔn)確處理醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備報警。N1：“醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備報警時需注意查看監(jiān)測值偏離報警閾值的范圍，如果偏離范圍較小，比如心率設(shè)置的不報警范圍是60～100，此時的監(jiān)測顯示103，雖然報警了，可以再觀察下，患者暫時還是安全的。”N3：“當(dāng)出現(xiàn)報警時，首先要看監(jiān)護顯示的波形是否正常，比如血氧飽和度報警，如果波形雜亂無章或者呈一條直線，這樣的報警很可能是誤報警，大部分原因為血氧儀指套脫落?！盢10：“有時候報警是因為設(shè)置不合理，比如有些患者心率一直都比較快，如果不更改報警范圍，那監(jiān)護儀會經(jīng)常報警，這樣的報警意義就不是很大?！盢11：“一聽到任何報警就會立刻去患者床旁查看，特別是呼吸機報警，我對儀器設(shè)備報警的分析及處理都不是很擅長，怕耽誤患者病情。”

2.3報警疲勞

2.3.1高比例的誤報警 ICU護士長期、大量暴露于醫(yī)療設(shè)備頻繁報警的環(huán)境中，是報警疲勞的高危人群。報警疲勞表現(xiàn)為醫(yī)護人員對儀器報警聲的敏感性降低，造成不立即或延遲處理報警，甚至忽略或關(guān)閉報警提示[5]。受訪者均表示設(shè)備報警中大部分為誤報警，會嚴(yán)重影響護士對警報的信任度。N3:“ICU每例患者使用的儀器設(shè)備至少2種以上，報警很多，但大部分都是誤報警，如患者大幅度活動會影響血壓、呼吸的監(jiān)測，血氧儀指套移位會造成血氧飽和度監(jiān)測頻繁報警，我有時對報警都麻木了，反應(yīng)會遲鈍?！盢5：“ICU噪聲來源多，上班時誤報警再頻繁出現(xiàn)的話，容易分散工作注意力，我會關(guān)閉一些報警，不然太吵了。”

2.3.2報警聲音辨識度不高 ICU監(jiān)護設(shè)備集中，且種類多樣、型號不一，報警聲分辨度不大，當(dāng)多臺儀器同時報警或背景噪聲較大時，報警聲的辨識度會嚴(yán)重下降[5]。N7：“ICU儀器較多，而且都帶報警功能，比如監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵等，當(dāng)多種儀器同時發(fā)出報警聲時，報警的聲音又比較相似，很難快速定位報警方向。”N12：“ICU的工作環(huán)境是充滿噪聲的，經(jīng)常暴露在噪聲中，我覺得我聽覺都下降了。更何況各種儀器的機械聲、患者的呻吟聲、護理行為的操作聲(如人工輔助手法排痰)等與報警聲交織在一起，經(jīng)常會對一些報警反應(yīng)延遲，甚至忽略一些報警?！?/p>

2.4報警優(yōu)先級別

2.4.1報警類別 ICU的醫(yī)療設(shè)備繁多，報警類別不一，比如監(jiān)護設(shè)備(心電監(jiān)護儀等)、治療設(shè)備(呼吸機、亞低溫治療儀等)、診斷設(shè)備等。大部分受訪者表示均會優(yōu)先考慮支持患者生命體征的設(shè)備報警，如呼吸機、輸注血管活性藥物的注射泵，但也有受訪者表示對報警優(yōu)先級別的理解有困難。N6：“各種醫(yī)療設(shè)備都會報警，但是要區(qū)分是哪種機器報警，優(yōu)先處理一些重要的報警，如血液凈化機報警，那不管是什么原因，都要第一時間到位，不然容易出現(xiàn)凝血，一旦凝血治療會被迫終止，這對患者來說非常危險。”N8：“呼吸機出現(xiàn)報警時，需要護士快速反應(yīng)，因為呼吸支持是基本生命支持手段之一，如果處理不及時，可能會對患者造成較大的傷害，而且還可能出現(xiàn)意外拔管等不良事件?！盢13：“處理報警需要先急后緩，但對于我們年輕人來說，辨別報警優(yōu)先級還需要經(jīng)驗積累?！?/p>

2.4.2確定患者安全風(fēng)險的即時性 大部分受訪者表示會根據(jù)對患者是否存在安全風(fēng)險即時性的判斷，決定是否立即處理報警。N7：“當(dāng)出現(xiàn)報警時，首先還是要判斷是否會嚴(yán)重威脅患者安全，比如呼吸機出現(xiàn)持續(xù)報警時，觀察患者心電監(jiān)護界面，如果同時出現(xiàn)心率下降、血氧飽和度下降等，那就需要立即查找原因，對可能存在的呼吸機故障、管路堵塞等嚴(yán)重的障礙，需要馬上處理?！盢9：“你需要熟悉你所管患者的病情，不然你可能會因為誤報警多次跑到患者床旁，但事實上患者并沒有緊急情況需要處理。如患者經(jīng)?？人?，那就容易觸發(fā)呼吸機壓力報警?！盢4：“如果是腸內(nèi)營養(yǎng)泵報警，不馬上處理不會對患者造成傷害，可以先把手頭上的治療做完再處理?！?/p>

3 討論

3.1完善醫(yī)療設(shè)備報警管理體系，促進標(biāo)準(zhǔn)化護理實踐 醫(yī)療設(shè)備報警管理是醫(yī)院安全管理的重要考核指標(biāo)。對醫(yī)療設(shè)備報警進行設(shè)置及管理是ICU護士的工作職責(zé)，但國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的儀器設(shè)備管理流程及權(quán)威的報警參數(shù)設(shè)置指南[6]。針對目前監(jiān)護設(shè)備管理中存在的問題，尹琴等[7]運用失效模式與效應(yīng)分析對醫(yī)療設(shè)備的操作流程、規(guī)范培訓(xùn)、質(zhì)量監(jiān)管等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實施改進措施，有效降低了醫(yī)療設(shè)備報警的風(fēng)險。此外，規(guī)范化的護理操作流程能有效減少誤報警[4]。鄧桂元等[8]根據(jù)警報生命周期的產(chǎn)生、傳送、識別和應(yīng)答4個環(huán)節(jié)構(gòu)建警報管理模式，并用其規(guī)范臨床護理實踐，研究結(jié)果顯示警報數(shù)量顯著減少，警報設(shè)置合格率、警報應(yīng)答率等明顯提高。另外，一些醫(yī)療機構(gòu)還設(shè)立專職的儀器設(shè)備管理崗位，其主要負責(zé)醫(yī)療設(shè)備的安全監(jiān)管、床旁督導(dǎo)等工作內(nèi)容[9-10]。護理管理者可在醫(yī)院現(xiàn)有條件下探討專職崗位設(shè)置的意義及具體方案。

3.2改善臨床報警安全現(xiàn)狀，降低ICU護士報警疲勞程度 為了確保醫(yī)療設(shè)備監(jiān)測系統(tǒng)及報警系統(tǒng)的安全性，往往需要具備高靈敏性，高靈敏性的代價為降低特異性，從而導(dǎo)致假陽性報警高發(fā)[4]。另外，大多數(shù)護士在實際操作中習(xí)慣使用默認的報警閾值或設(shè)置過于寬泛的報警閾值，進而造成過度監(jiān)護。過度監(jiān)護不但不能提高監(jiān)護效率，反而會觸發(fā)大量誤報警。ICU護士長期接觸誤報警，易產(chǎn)生報警疲勞。報警疲勞是造成醫(yī)療設(shè)備不良事件的主要因素[6]。如何預(yù)防、降低護士的報警疲勞是管理者必須重視的現(xiàn)實問題。建議管理者通過動態(tài)設(shè)置報警參數(shù)、對低風(fēng)險患者進行間斷監(jiān)測等措施，盡量減少總報警及無效報警數(shù)。另有研究指出，使用移動設(shè)備來接受報警信息，既有利于設(shè)置合理的報警音量，又能快速識別報警，既可以降低工作環(huán)境的背景噪聲，又能有效降低報警疲勞[11]。此外，設(shè)備制造商也應(yīng)加快對監(jiān)護設(shè)備進行研發(fā)與投入，減少滋擾報警，提高報警聲音的辨識度，有利于ICU護士對報警來源快速分類及定位，進而改善報警疲勞現(xiàn)象。

3.3加強醫(yī)療設(shè)備規(guī)范化培訓(xùn)，提升護士報警管理軟實力 ICU護士作為醫(yī)療設(shè)備的主要操作者和管理者，對設(shè)備報警管理的勝任力與患者安全密切相關(guān)。有研究對ICU急救儀器使用現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，68%的護士對儀器使用感到壓力，其中73.5%由不常用儀器引起[12]，尤其是精密儀器，如高配置的呼吸機[13]。此外，ICU的儀器設(shè)備經(jīng)常不斷增加、更新，大部分儀器為進口設(shè)備，操作界面與說明書都是全英文的，對操作者提出了更高的要求。殷欣等[14]對護士有效警報管理的阻礙因素進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)主要的阻礙因素為“頻繁的錯誤報警”“對報警優(yōu)先級的理解存在困難”。因此，對ICU護士進行設(shè)備相關(guān)知識培訓(xùn)是非常必要的。建議由專業(yè)工程師對護士進行規(guī)范化的設(shè)備使用、維護及報警管理培訓(xùn)，并建立長期的溝通與反饋機制[15]。其次，管理者應(yīng)對ICU護士的醫(yī)療設(shè)備實際操作能力定期評估、考核，針對其薄弱環(huán)節(jié)不斷強化、促進，從而減少和規(guī)避警報相關(guān)不良事件發(fā)生。

3.4加強多學(xué)科團隊合作，營造報警安全文化 ICU是一個復(fù)雜的、數(shù)據(jù)密集的環(huán)境，需要監(jiān)測多個系統(tǒng)的參數(shù)，包括心率、呼吸、血氧飽和度等。同時，ICU醫(yī)療設(shè)備報警管理涉及多個專業(yè)領(lǐng)域，成立多學(xué)科團隊解決警報問題被認為是至關(guān)重要的。有研究基于多學(xué)科團隊構(gòu)建醫(yī)療設(shè)備警報管理新模式，有效改進了臨床警報管理效果[8]。建議管理者積極營造報警安全文化，不斷增強護士報警管理意識、樹立團隊合作精神，鼓勵主動應(yīng)答報警、共同協(xié)作完成臨床工作。其次，應(yīng)加強多學(xué)科、多部門的合作，從醫(yī)務(wù)人員、技術(shù)創(chuàng)新、流程改革等方面多維度探索管理方法。再次，管理者應(yīng)有計劃地提高人員配比，充足的人力保障能降低護士對警報的依賴。

4 小結(jié)

各種醫(yī)療設(shè)備在ICU的臨床應(yīng)用豐富了護理專業(yè)的內(nèi)涵，同時也對護士的專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求，熟練掌握醫(yī)療設(shè)備操作流程，并能快速識別、分析、處理設(shè)備報警是擺在護士面前的新課題。但由于報警疲勞、報警管理經(jīng)驗不足等相關(guān)因素影響，導(dǎo)致護士對患者病情變化反應(yīng)延遲、忽視或關(guān)閉報警。因此，醫(yī)院應(yīng)加大對醫(yī)療設(shè)備的投入，同時需要國家機構(gòu)、衛(wèi)生組織、設(shè)備制造商等多方協(xié)作，共同努力來解決難題。本研究的研究對象來源局限，若能收集到多區(qū)域的ICU護士作為研究對象，則可進一步豐富研究結(jié)果，并對相關(guān)問題進行深入探討。