夏杰，段霞，張佳男，于嬋，王可可

近年來，我國“二孩政策”實(shí)施后，高危孕產(chǎn)婦[1]比重呈明顯上升趨勢[2]，高齡孕婦、剖宮產(chǎn)再孕比例明顯增加，妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠并發(fā)癥/合并癥患病率顯著增加[3]，而妊娠并發(fā)癥/合并癥是高危孕產(chǎn)婦的主要病因[4-5]，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因[6]。2016年孕產(chǎn)婦病死率為19.9/10萬，2017年為19.7/10萬，2018為18.3/10萬，與發(fā)達(dá)國家12/10萬相比還有很大差距[6-8]。若能早期、持續(xù)使用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工具或系統(tǒng)監(jiān)測患者病情，在其惡化前預(yù)警醫(yī)護(hù)人員采取及時(shí)、準(zhǔn)確的干預(yù)，可有利于患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)防嚴(yán)重不良事件發(fā)生[9]。因此，對高危孕產(chǎn)婦病情變化作出精準(zhǔn)評估，盡早識別高危因素，通過對高危因素采取規(guī)范化監(jiān)測和行之有效的干預(yù)措施，可促使部分高危因素轉(zhuǎn)化為低?；驘o危，改善高危孕產(chǎn)婦的不良結(jié)局。本文對基于不同預(yù)警觸發(fā)模式的高危孕產(chǎn)婦病情早期預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為高危孕產(chǎn)婦病情變化進(jìn)行早期預(yù)警提供參考。

1 高危孕產(chǎn)婦病情早期預(yù)警系統(tǒng)的發(fā)展

病情預(yù)警系統(tǒng)是根據(jù)患者的一些主要癥狀、體征和生理指標(biāo)等加權(quán)或賦值，以量化來評價(jià)疾病的嚴(yán)重程度，并對患者的預(yù)后作出準(zhǔn)確判斷的一種評分方法。早在1997年就有學(xué)者提出病情早期預(yù)警評分(Early Warning Score，EWS)，指在入院即刻或隨時(shí)動態(tài)對患者進(jìn)行評估，通過床旁評分快速獲取相關(guān)參數(shù)，其目的是早期識別患者病情變化，及時(shí)采取干預(yù)從而改善患者結(jié)局[10]。自2003年以來，英美等國家陸續(xù)建立并大力推廣產(chǎn)科早期病情預(yù)警系統(tǒng)，以期通過早期識別可預(yù)測的異常生理指標(biāo)，及時(shí)、迅速、針對性的啟動處置措施，從而改善母嬰不良結(jié)局[11-15]。目前國外應(yīng)用的高危孕產(chǎn)婦病情早期預(yù)警系統(tǒng)的預(yù)警觸發(fā)模式主要為單參數(shù)觸發(fā)模式和多參數(shù)觸發(fā)模式[12-16]，國內(nèi)應(yīng)用的高危孕產(chǎn)婦病情早期預(yù)警系統(tǒng)的預(yù)警觸發(fā)模式主要為多參數(shù)觸發(fā)模式[15-16]。單參數(shù)預(yù)警觸發(fā)模式是指病情早期預(yù)警系統(tǒng)的各指標(biāo)中任意一項(xiàng)指標(biāo)異常即啟動預(yù)警，采取相應(yīng)的處置措施，不必計(jì)算各個(gè)指標(biāo)的累加分值，方便快捷，臨床可操作性強(qiáng)[17]。多參數(shù)預(yù)警觸發(fā)模式是先將病情早期預(yù)警系統(tǒng)的各項(xiàng)生理指標(biāo)的異常程度予以賦值，再綜合加權(quán)各項(xiàng)評分得出總分，當(dāng)總分達(dá)到指定預(yù)警觸發(fā)值時(shí)即啟動預(yù)警，可根據(jù)評分高低將病情風(fēng)險(xiǎn)分層并進(jìn)行分級管理[18]。

2 基于不同預(yù)警觸發(fā)模式的高危孕產(chǎn)婦病情早期預(yù)警系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀

2.1基于單參數(shù)預(yù)警觸發(fā)模式的預(yù)警系統(tǒng)

2.1.1美國產(chǎn)科早期預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)(Maternal Early Warning Criteria，MEWC) 2014年，美國國家母嬰安全合作組織(TNPMS)起草了MEWC[13]，包括收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、坐位未吸氧時(shí)氧飽和度、尿量、意識狀態(tài)(興奮、意識模糊或無應(yīng)答)、子癇前期患者無法緩解的頭痛或呼吸短促。MEWC中的一個(gè)指標(biāo)異常，如當(dāng)患者收縮壓>160 mmHg或舒張壓>100 mmHg，即可啟動預(yù)警，觸發(fā)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的緊急應(yīng)答，簡單有效，特異性較好。該預(yù)警系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)了預(yù)警觸發(fā)后的進(jìn)一步床旁評估，盡早對孕產(chǎn)婦進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，及時(shí)解決問題，降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率[19]。研究顯示，應(yīng)用MEWC能夠使患者異常指標(biāo)的警報(bào)誤報(bào)率最小化，從而減輕護(hù)士的警報(bào)疲勞。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)推薦將MEWC廣泛應(yīng)用于孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的護(hù)理評估，以期達(dá)到改善孕產(chǎn)婦結(jié)局的目的[20]。但是目前對于MEWC的有效性尚未得到很好的驗(yàn)證[21]。

2.1.2孕產(chǎn)婦早期預(yù)警工具(Maternal Early War-ning Trigger Tool，MEWT) 2016年Shields等[14]制定了MEWT，主要預(yù)警指標(biāo)包括心率、呼吸、血壓、平均動脈壓、血氧飽和度、體溫，其他指標(biāo)包括護(hù)士主觀判斷患者情況較差、意識改變、胎心率。研究者根據(jù)基線評估結(jié)果對各指標(biāo)進(jìn)行預(yù)警賦值，其中心率、呼吸、血壓、平均動脈壓、血氧飽和度和護(hù)士主觀判斷患者情況較差中任意一項(xiàng)達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)≥20 min即評估為嚴(yán)重狀態(tài)；心率、呼吸、血壓、平均動脈壓、血氧飽和度、體溫、意識改變和胎心率中任意2項(xiàng)或以上達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)≥20 min即評估為較嚴(yán)重狀態(tài)，均應(yīng)進(jìn)行后續(xù)病情評估和臨床處置。MEWT考慮到孕產(chǎn)婦特殊的生理狀況，增加了平均動脈壓和胎心率的評估。該系統(tǒng)為單參數(shù)預(yù)警評分的觸發(fā)模式，可迅速將患者病情評估為嚴(yán)重狀態(tài)或較嚴(yán)重狀態(tài)。國外研究顯示，MEWT對于入住ICU孕產(chǎn)婦的病情預(yù)測敏感度為96.9%，特異度為99.9%，應(yīng)用MEWT對產(chǎn)科感染、心肺功能障礙、妊娠期高血壓先兆子癇和重度產(chǎn)后出血等患者進(jìn)行病情預(yù)警評估，聯(lián)合臨床診療路徑，可以準(zhǔn)確預(yù)測孕產(chǎn)婦的病情變化，降低嚴(yán)重母體并發(fā)癥的發(fā)病率[14]。Parfitt等[22]用MEWT評估產(chǎn)科膿毒血癥患者，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)期特殊生理變化可掩蓋膿毒血癥癥狀，提示護(hù)士應(yīng)及時(shí)識別早期臨床特征，及時(shí)報(bào)告，以改善患者與膿毒血癥相關(guān)的不良結(jié)局。Hedriana等[23]報(bào)道在高危孕產(chǎn)婦中應(yīng)用MEWT可降低產(chǎn)后出血發(fā)病率。國內(nèi)有學(xué)者推薦將MEWT用于嚴(yán)重產(chǎn)后出血的早期預(yù)警[24]。但是，國內(nèi)應(yīng)用MEWT對高危孕產(chǎn)婦病情評估和預(yù)測孕產(chǎn)婦病死率的研究較少，在今后的研究中需要將MEWT進(jìn)行本土化并驗(yàn)證其有效性，以便更好地指導(dǎo)產(chǎn)科臨床護(hù)理工作。

2.2基于多參數(shù)預(yù)警觸發(fā)模式的預(yù)警系統(tǒng)

2.2.1改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Scoring，MEWS) Subbe等[16]根據(jù)EWS進(jìn)行改良后形成MEWS，主要指標(biāo)包括心率、收縮壓、呼吸、體溫和意識狀態(tài)；心率在房顫情況下以心室率計(jì)算；收縮壓的正常值為90～140 mmHg，如患者基礎(chǔ)血壓異于正常值則按照基礎(chǔ)血壓計(jì)算；呼吸為自主呼吸頻率；體溫為腋溫；意識狀態(tài)的具體評估內(nèi)容有以下4項(xiàng)：A為意識清醒，V為對聲音刺激有反應(yīng)，P為對疼痛刺激有反應(yīng)，U為對任何刺激無反應(yīng)。體溫賦值為0～2分，心率、收縮壓、呼吸和意識狀態(tài)賦值為0～3分，總分為0～14分。MEWS最初的設(shè)計(jì)是用于識別急診患者的病情變化，后來逐漸被運(yùn)用于普通病房和ICU等患者[25-27]。DeMeester等[28]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用MEWS對住院高危孕產(chǎn)婦病情評估，可有效地識別潛在產(chǎn)科危重癥患者，在臨床具有很好的前瞻性預(yù)警價(jià)值。國內(nèi)一項(xiàng)研究表明，使用MEWS評估孕產(chǎn)婦病情，評分越高病情越重，以評分4分為預(yù)警觸發(fā)值，≥4分提示病情危重，應(yīng)立即救治，實(shí)施針對性治療及護(hù)理措施，其敏感度和特異性均較高[29]。MEWS的主要優(yōu)點(diǎn)是該預(yù)警系統(tǒng)為多參數(shù)預(yù)警觸發(fā)機(jī)制，可根據(jù)各評估指標(biāo)計(jì)算出總分，依據(jù)評分高低對患者分級管理，制定不同風(fēng)險(xiǎn)等級患者相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理處置措施。但MEWS納入的產(chǎn)科專科預(yù)警指標(biāo)不足，對于高危孕產(chǎn)婦病情預(yù)警的針對性尚欠缺；單獨(dú)應(yīng)用MEWS對意識障礙患者進(jìn)行評分，其敏感性較低；且不能完全替代醫(yī)護(hù)人員的綜合臨床評判[30]。

2.2.2改良產(chǎn)科早期預(yù)警系統(tǒng)(Modified Early Obstetric Warning System，MEOWS) MEOWS由Swanton等[12]研發(fā)，主要指標(biāo)包括體溫、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度以及神志(判斷同MEWS)，附加指標(biāo)有疼痛評分(0分無疼痛，1分靜止時(shí)無疼痛、運(yùn)動時(shí)有輕微疼痛，2分靜止時(shí)有間歇性疼痛、運(yùn)動時(shí)有中度疼痛，3分靜止時(shí)有間歇性疼痛、運(yùn)動時(shí)有重度疼痛)、羊水顏色、惡露情況、護(hù)士主觀判斷病情和有無尿蛋白。該系統(tǒng)將各項(xiàng)異常生理指標(biāo)劃分至黃色或紅色的色彩區(qū)塊，黃色區(qū)塊為中度異常，紅色區(qū)塊為重度異常，出現(xiàn)2個(gè)中度異常指標(biāo)或者1個(gè)重度異常指標(biāo)即可啟動預(yù)警。英國學(xué)者推薦將MEOWS用于所有產(chǎn)科住院患者，以監(jiān)測和觀察孕產(chǎn)婦的各項(xiàng)生理指標(biāo)變化，幫助醫(yī)護(hù)人員早期識別病情變化并給予處置措施[12]。印度、加拿大也推薦使用MEOWS用于孕產(chǎn)婦病情預(yù)警[31-32]。英國一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，MEOWS用于產(chǎn)科住院患者的病情預(yù)警評估，其敏感性為89%，特異性為79%，陽性預(yù)測值為39%，陰性預(yù)測值為98%，對產(chǎn)科出血、先兆子癇、感染、肺栓塞等嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全的并發(fā)癥發(fā)生率具有良好的預(yù)測效果[33]。Cantwell等[13]研究證實(shí)該預(yù)警系統(tǒng)可有效預(yù)測孕產(chǎn)婦死亡率。在我國尚未檢索到使用MEOWS的報(bào)道。MEOWS的不足是對產(chǎn)科患者低血壓的預(yù)警不夠敏感[33]，在識別轉(zhuǎn)入ICU風(fēng)險(xiǎn)時(shí)敏感性高(96%)但特異度低(54%)，其有效性需要更多的護(hù)理循證證據(jù)支持[32]。

2.2.3產(chǎn)科早期預(yù)警評分(Obstetric Early Warning Score，OEWS) OEWS由英國學(xué)者Carle等[15]在2013年提出，包括以下指標(biāo)：體溫、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、神志以及患者吸入的氧分?jǐn)?shù)(FIO2)；其中對患者神志的判斷同MEWS。每項(xiàng)評估指標(biāo)賦值為0～3分，當(dāng)單項(xiàng)分值≥3分或總分≥4分為中度風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)總分≥6分為高度風(fēng)險(xiǎn)。英國的大多數(shù)產(chǎn)科單位已經(jīng)使用OEWS，能很好地預(yù)測孕產(chǎn)婦的死亡率。國外研究顯示，OEWS與妊娠直接相關(guān)的癥狀評分ROC曲線下面積為0.87，預(yù)測孕產(chǎn)婦死亡的ROC曲線下面積為0.84，對孕產(chǎn)婦的病情識別和死亡率的預(yù)測效果較好[34]。國內(nèi)研究顯示，入住ICU孕產(chǎn)婦應(yīng)用OEWS病情評估，其預(yù)測產(chǎn)科危重癥的ROC曲線下面積為0.908，預(yù)測效果好[35]。陳冬梅等[36]對患者進(jìn)行OEWS評分，并觀察其與直接護(hù)理工時(shí)評分的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者呈正相關(guān)，因此在護(hù)理人力資源管理和分配時(shí)，可應(yīng)用OEWS評分進(jìn)行預(yù)測和指導(dǎo)人力配置。但是，Carlstein等[37]發(fā)現(xiàn)76個(gè)部門中有43個(gè)部門未使用OEWS，被調(diào)查的125名臨床助產(chǎn)士中有90%未使用OEWS，只有34%的助產(chǎn)士認(rèn)為監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓、心率等預(yù)警指標(biāo)具有重要的臨床意義，導(dǎo)致OEWS實(shí)施障礙的主要原因是評估中斷了護(hù)理工作和助產(chǎn)士對預(yù)警觸發(fā)點(diǎn)掌握不足。

2.2.4序貫器官衰竭評分系統(tǒng)(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA) 歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(ESICM)于1994年制定了SOFA，該系統(tǒng)主要指標(biāo)涉及6個(gè)器官或系統(tǒng)，分別是呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腎臟[38]。每個(gè)器官或系統(tǒng)評分0～4分，總分24分，每天評分并記錄最差值，評分越高反映患者病情越重[39]。SOFA中每個(gè)器官或系統(tǒng)的指標(biāo)均為連續(xù)變量，這些指標(biāo)幾乎不受患者的來源、疾病種類、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征等因素影響，不受臨床治療措施的影響。單個(gè)臟器功能衰竭的嚴(yán)重程度采取單系統(tǒng)評分來區(qū)分，可明確治療重點(diǎn)，為患者進(jìn)一步救治指明方向。因此，使用SOFA動態(tài)評估病情能反映患者臟器受損的程度和數(shù)量，并能實(shí)時(shí)反饋治療效果，將SOFA應(yīng)用于臟器功能不全患者，對病情變化及預(yù)后均有較好的預(yù)測作用[40]。有學(xué)者將SOFA應(yīng)用于產(chǎn)科患者，發(fā)現(xiàn)評分與疾病嚴(yán)重程度具有高度相關(guān)性，可用于連續(xù)客觀評價(jià)病情，但是在預(yù)測產(chǎn)科患者死亡率方面尚存在一定的局限性，仍需要開展更多的研究[41]。Vincent等[42]研究顯示，動態(tài)監(jiān)測第3天SOFA評分與第1天SOFA評分的差值，如差值≥0提示孕產(chǎn)婦病情趨向惡化，應(yīng)該及時(shí)啟動針對性處理措施，并行器官支持等治療，以阻止病情加重，為進(jìn)一步搶救贏得寶貴時(shí)間，挽救孕產(chǎn)婦的生命。SOFA適用于高危孕產(chǎn)婦病情的評估及預(yù)測預(yù)后，但其未關(guān)注胎兒宮內(nèi)狀況，對胎兒的預(yù)后評估存在一定局限性。

3 小結(jié)

對高危孕產(chǎn)婦病情進(jìn)行觀察，對危險(xiǎn)因素的變化征象進(jìn)行預(yù)判是助產(chǎn)士及產(chǎn)科護(hù)士工作的要求。本文分析、歸納、總結(jié)了目前不同預(yù)警觸發(fā)模式的高危孕產(chǎn)婦病情早期預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀，國內(nèi)外對高危孕產(chǎn)婦病情早期預(yù)警已有一定的研究基礎(chǔ)，但各預(yù)警系統(tǒng)仍存在不足之處：①納入的產(chǎn)科?？祁A(yù)警指標(biāo)不足，對于高危孕產(chǎn)婦病情預(yù)警的針對性尚欠缺；②對于產(chǎn)科患者低血壓的預(yù)警不夠敏感，預(yù)警有效性尚不穩(wěn)定；③容易造成工作量增加，不便于護(hù)士操作，助產(chǎn)士、護(hù)士的使用意愿差別較大；④對胎兒關(guān)注較少，不能很好反映胎兒的健康情況，不能為圍產(chǎn)兒干預(yù)提供依據(jù)。在國外，單參數(shù)和(或)多參數(shù)預(yù)警觸發(fā)的預(yù)警系統(tǒng)在高危孕產(chǎn)婦病情預(yù)警干預(yù)中已得到廣泛應(yīng)用，且取得一定效果。國內(nèi)此方面的研究處于初步探索階段，尚未廣泛開展，目前主要采用MEWS、OEWS對高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行病情預(yù)警干預(yù)，而單參數(shù)預(yù)警觸發(fā)的預(yù)警系統(tǒng)均尚未本土化，我國目前也尚未檢索到單獨(dú)建立的針對高危孕產(chǎn)婦的病情早期預(yù)警系統(tǒng)。良好的預(yù)警評估工具是保證助產(chǎn)士/護(hù)士進(jìn)行有效病情預(yù)警的前提，也會直接影響到反應(yīng)速度。因此，為了更好地提升助產(chǎn)士和護(hù)士對高危孕產(chǎn)婦病情的早期預(yù)警能力，建議進(jìn)一步驗(yàn)證已有預(yù)警系統(tǒng)的有效性，并在借鑒國外發(fā)展經(jīng)驗(yàn)和循證的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情，構(gòu)建適合我國助產(chǎn)士和護(hù)士使用的高危孕產(chǎn)婦病情預(yù)警系統(tǒng)。