李惠平,陳 斌

(湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430065)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是一種獲得性自身免疫性出血性疾病[1]。約30%的ITP患者在接受糖皮質(zhì)激素及脾切除治療后血小板計(jì)數(shù)仍不理想(血小板＜30×109/L),此類病證稱為難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜(refractory idiopathic thrombocytopenic purpura,RITP)[2-3]。目前,西醫(yī)治療RITP主要有糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、血小板生成素(TPO)受體激動(dòng)劑、免疫抑制劑、利妥昔單抗等藥[2],然而部分RITP患者療效仍不理想,疾病易反復(fù)發(fā)作,因此許多患者轉(zhuǎn)求中醫(yī)藥治療。陳斌老師是湖北省中醫(yī)院血液科主任醫(yī)師,中西醫(yī)結(jié)合血液病學(xué)專家,碩士研究生導(dǎo)師,從事血液病臨床工作20余年,治療RITP有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨陳斌老師臨診,略有所獲,現(xiàn)將陳斌老師治療RITP的治療思路闡述如下。

1 RITP的病因病機(jī)

中醫(yī)無(wú)RITP的病名,根據(jù)其臨床特點(diǎn)將其歸于“血證”“紫斑”“葡萄疫”“衄血”等范疇,目前統(tǒng)一稱為“紫癜病”。現(xiàn)代醫(yī)家著眼于出血證候,認(rèn)為RITP的病因病機(jī)多為火、瘀、虛[4],還有學(xué)者認(rèn)為RITP與風(fēng)邪[5]和濕邪[6]相關(guān)。各醫(yī)家多沿襲治火、治氣、治血的原則,謹(jǐn)守止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血之法治療RITP[7]。然而陳斌老師發(fā)現(xiàn)臨床上許多RITP患者的熱、瘀征象并不明顯,反而經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑等藥物后出現(xiàn)易感風(fēng)寒、神疲乏力、食少便溏等虛損癥狀,認(rèn)為RITP多屬本虛標(biāo)實(shí)證,治療以補(bǔ)腎健脾為主。

1.1 脾為后天之本,調(diào)脾為重 “脾為后天之本,氣血生化之源”“中焦受氣取汁,變化而赤,是為血”。RITP患者病程遷延日久,又經(jīng)西藥攻伐,脾胃損傷,氣血生化乏源,故血小板低下。脾主統(tǒng)血,統(tǒng)攝血液于脈內(nèi)正常運(yùn)行,即如《血證論》所載：“脾主統(tǒng)血,運(yùn)行上下,充周四肢,且是后天,五臟皆受氣于脾,故凡補(bǔ)劑,無(wú)不以脾為主?！薄堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》云：“運(yùn)血者,即是氣?！逼⑽柑撊?氣血不足,日久則生血瘀。故脾失健運(yùn),一則氣血生化乏源,血液生成不足；二則統(tǒng)血無(wú)權(quán),血溢于脈外；三則氣血不足,運(yùn)血無(wú)力則形成血瘀[8]?！堆C論》言：“治血者必以脾為主……治氣者必治脾為主?！惫赎惐罄蠋熣J(rèn)為,RITP當(dāng)以“調(diào)脾為重”,脾健運(yùn)方能保證氣血生化有源,統(tǒng)攝血液于脈中而不外溢,氣足行血而無(wú)血瘀之弊,而達(dá)釜底抽薪之效[8]。

1.2 腎為先天之本,水火之宅 陳斌老師臨證時(shí)認(rèn)為,糖皮質(zhì)激素性溫燥,藥性特點(diǎn)類似于溫補(bǔ)腎陽(yáng)中藥,長(zhǎng)期使用激素類藥物,暗耗陰液,陰損及陽(yáng)。同時(shí)RITP患者隨著激素藥物的逐漸撤減直至停用,脾腎陽(yáng)虛之象也逐漸顯見[10]。RITP患者常見腎陰陽(yáng)兩虛證,臨床可見腰膝酸軟、潮熱盜汗等腎精虧虛癥狀,亦可出現(xiàn)形寒肢冷、食少便溏等腎陽(yáng)虛癥狀。《靈樞·本神》言：“腎藏精,精生髓,髓化血?！薄夺t(yī)方類聚·血病門》言：“精為血之本?！薄堆C論·瘀血》云：“人之初生,必須精始。精之于血,若乎非類……而血即精之屬也?！毖“迨怯晒撬杈藓思?xì)胞產(chǎn)生,血小板低下從根本而言就是精血虧虛,運(yùn)用補(bǔ)腎填精之法可間接刺激骨髓造血,促使血小板數(shù)量增加?！缎l(wèi)生寶鑒》曰：“內(nèi)傷發(fā)斑,斑如蚊蚤咬,痕稀少而微紅,此下元陰火失守?！蹦I陽(yáng)火衰,不能激發(fā)、溫煦臟腑精氣,腎精不能化生血液。腎司開闔、主閉藏,腎陽(yáng)不足則固攝無(wú)權(quán)而血溢脈外,腎陽(yáng)不能溫煦脾胃,脾不統(tǒng)血亦可致血溢于外[6,10]。故陳斌老師認(rèn)為RITP患者以腎精虧虛為本,腎精充足則骨髓巨核細(xì)胞才能生長(zhǎng)成熟,溫補(bǔ)腎陽(yáng)可以減少激素依賴,提高血小板數(shù)量。

2 治則治法及經(jīng)驗(yàn)方藥

陳斌老師治療RITP著重于本虛標(biāo)實(shí),治療以溫腎益精、健脾為根本大法,常用藥物有黨參、白術(shù)、黃芪、茯苓、當(dāng)歸、豆蔻、陳皮、山藥、熟地黃、菟絲子、山萸肉、鎖陽(yáng)、補(bǔ)骨脂、巴戟天、淫羊藿、附子、阿膠、仙鶴草、雞血藤、藕節(jié)炭、蒲黃炭等?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“因其衰而彰之,形不足者,溫之以氣,精不足者,補(bǔ)之以味?！痹诮∑⒁鏆鉁仃?yáng)藥物中加入填精益髓之品,則“陽(yáng)得陰升則生化無(wú)窮,陰得陽(yáng)升而源泉不竭”[9]。依據(jù)RITP患者病情及血小板、凝血功能情況,必要時(shí)選用活血化瘀藥,如牡丹皮、赤芍、紫草等涼血化瘀,或茜草、紫草、虎杖、大黃等清熱化瘀,或生地黃、丹參等滋陰活血[11]。陳斌老師認(rèn)為,臨床兼有出血患者單用止血藥恐有瘀留之弊,故止血藥與化瘀藥相配,達(dá)止血不留瘀之功,如蒲黃炭、三七粉、雞血藤、赤芍、仙鶴草、牡丹皮等。同時(shí)臨床酌用蒲黃、三七粉、云南白藥等藥?kù)铕錾?有利于臟腑氣血的恢復(fù)[11]。陳斌老師亦善用炭類藥物,如藕節(jié)炭、蒲黃炭、側(cè)柏炭、焦生地黃、焦梔子等,取“炒炭存性”之用,在清熱涼血中兼有收斂止血之功[12],必要時(shí)亦可配伍阿膠、生地黃滋陰養(yǎng)血止血[13]。RITP患者因反復(fù)出血而兼有血虛證,陳斌老師在止血的基礎(chǔ)上根據(jù)血的生成及血與氣、津、精、神的關(guān)系,確立養(yǎng)血補(bǔ)血法(四物湯)、化瘀補(bǔ)血法(生化湯、桃紅四物湯)、益氣補(bǔ)血法(圣愈湯、衛(wèi)生湯)、生津補(bǔ)血法(補(bǔ)水益元湯、清燥救肺湯)、填精補(bǔ)血法(生脈補(bǔ)精湯、健步四物湯)、安神補(bǔ)血法(酸棗仁湯、補(bǔ)血湯)等補(bǔ)血法,臨床常取得良好效果。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,女,26歲,2018年5月21日初診。患者于1998年發(fā)現(xiàn)血小板減少,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為ITP,予糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白治療,血小板計(jì)數(shù)正常后出院。2006年因“月經(jīng)過(guò)多,發(fā)生皮膚紫癜”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,繼予糖皮質(zhì)激素治療,血小板(PLT)僅控制在10×109/L左右。后因月經(jīng)反復(fù)出血于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、輸入血小板等對(duì)癥治療,并口服達(dá)那唑治療,PLT維持在25×109/L左右。2017年10月24日因皮膚紫癜就診于武漢協(xié)和醫(yī)院,查骨髓細(xì)胞學(xué)提示：幼紅比值增高,產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少；促紅細(xì)胞生成素(EPO)升高；血小板相關(guān)免疫球蛋白PA-Ig M(+)。予輸入血小板、抗感染等對(duì)癥治療。2018年1月1日患者在武漢協(xié)和醫(yī)院查血常規(guī)示PLT 5×109/L,予艾曲波帕50 mg(每日1次)及環(huán)孢素100 mg(每12 h服用1次)口服治療,治療后PLT仍在10×109/L以下,患者遂轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。刻下癥：皮膚紫癜,食欲欠佳,眠差,二便正常,舌淡紅,苔白膩,脈弦細(xì)。診斷為紫癜病,證屬脾虛濕盛、腎陽(yáng)虧虛。治以健脾祛濕,溫陽(yáng)止血。方以參苓白術(shù)散加減。處方：黨參片20 g,麩炒白術(shù)15 g,豆蔻5 g(后下),山藥20 g,補(bǔ)骨脂15 g,白扁豆10 g,陳皮10 g,茯苓12 g,甘草片6 g,鎖陽(yáng)15 g,薏苡仁15 g,藕節(jié)炭20 g。7劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。

2018年5月28日二診：患者自訴食欲好轉(zhuǎn),皮膚紫癜消退,有輕微便秘,小便正常,舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×109/L,血紅蛋白97 g/L,PLT 13×109/L。在前方基礎(chǔ)上去豆蔻,改黨參片為30 g。14劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。

2018年6月11日三診：患者未訴特殊不適,環(huán)孢素減量為75 mg(每12 h服用1次),舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.1×109/L,血紅蛋白118 g/L,PLT 16×109/L。在前方基礎(chǔ)上加黃芪15 g,蒼術(shù)10 g。14劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。

2018年6月25日四診：患者6月18日月經(jīng)來(lái)潮,量不多,6月23日經(jīng)停,自訴月經(jīng)較前好轉(zhuǎn),睡眠欠佳,余無(wú)特殊不適,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)滑。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×109/L,血紅蛋白118 g/L,PLT 20×109/L。在前方基礎(chǔ)上加豆蔻5 g(后下),酸棗仁20 g,首烏藤10 g。14劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。

對(duì)該患者隨訪至2019年12月20日,查血常規(guī)示PLT 34×109/L,目前患者僅采用中藥治療,于2018年7月20日停服環(huán)孢素,于2018年8月15日停服艾曲波帕,PLT維持在(30～40)×109/L,余無(wú)特殊不適。

按語(yǔ)：患者病程日久,又經(jīng)西藥攻伐,損傷脾胃,脾失健運(yùn)無(wú)以運(yùn)化水濕,濕邪又影響脾胃氣機(jī)升降,清氣不能濡養(yǎng)腦竅,故飲食、睡眠欠佳；脾統(tǒng)血,脾虛攝血無(wú)力,加上應(yīng)用激素日久損傷腎陽(yáng),封藏?zé)o權(quán),故月經(jīng)反復(fù),皮膚發(fā)生紫癜。治以健脾祛濕,溫陽(yáng)止血。方選參苓白術(shù)散加減。方中黨參、麩炒白術(shù)健脾益氣；豆蔻、白扁豆、陳皮、茯苓、薏苡仁健脾祛濕行氣；補(bǔ)骨脂、鎖陽(yáng)溫腎暖脾；山藥健脾益氣,補(bǔ)腎益精；藕節(jié)炭收斂止血,活血祛瘀,止血而無(wú)留瘀之弊；甘草調(diào)和諸藥,且能補(bǔ)土制水。二診時(shí),患者有輕微便秘,停用溫燥之豆蔻,黨參片增至30 g以加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之功。三診時(shí),患者便秘癥狀消失,未見明顯火熱癥狀,再加黃芪、蒼術(shù)增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾燥濕之功。四診時(shí)患者眠差,加用酸棗仁、首烏藤養(yǎng)血安神,此時(shí)方中有大量健脾益氣之藥,恐滋膩礙脾,故加豆蔻行氣燥濕。隨診至今,患者未訴明顯不適癥狀,病情趨于穩(wěn)定,效不更方,隨癥加減。

4 小結(jié)

陳斌老師從脾腎論治RITP臨床效果顯著,臨證時(shí)關(guān)注患者臨床癥狀的緩解情況,同時(shí)兼顧血小板計(jì)數(shù)的改善情況。陳斌老師臨床治療RITP遣方用藥見解獨(dú)到,用藥陰陽(yáng)平調(diào),寒熱互用,其臨床經(jīng)驗(yàn)值得推廣研究。