李澤涵,尚洪海,趙彩琪,李曾妮,馮五金

(1.山西中醫(yī)藥大學,山西 晉中 030619；2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

馮五金,教授,博碩士研究生導師,山西省名老中醫(yī),享受國務院政府特殊津貼專家,從事中醫(yī)科研及臨床教學工作40余年,形成了以“六位一體”為主的中醫(yī)科研、診療新思路。馮五金教授擅長使用中西醫(yī)結合方法治療疾病,臨床經驗豐富,對現(xiàn)代人們較常見的身心疾病有自己的研究和獨到見解,如慢性萎縮性胃炎、炎癥性腸病、慢性結腸炎等。馮五金教授臨床運用升陽益胃湯治療不同疾病,療效顯著,可見其對升陽益胃湯的理解之深、運用之活,從辨證中尋找統(tǒng)一,這正是中醫(yī)整體觀念和辨證論治兩大特色體系的具體體現(xiàn)。

1 臨證思路

1.1 “肺之脾胃虛”思想 李東垣在《脾胃論》中提出：“脾胃之虛,怠惰嗜臥,四肢不收,時值秋燥令行,濕熱少退,體重節(jié)痛,口苦舌干,食無味,大便不調,小便頻數(shù),不嗜食,食不消。兼見肺病,灑淅惡寒,慘慘不樂,面色惡而不和,乃陽氣不升故也。當升陽益胃,名之曰升陽益胃湯?！狈治錾栆嫖笢?蓋因脾土虛弱不能制濕,四肢不實,體內之濕與外感風寒濕夾雜,重濁而流注百節(jié),故感怠惰嗜臥,四肢不收。秋季燥金之氣主令,雖然外界濕熱少退,但人體陽氣應四時之氣的變化而收斂,濕邪不易排出,而漸積體內,痹阻于經絡、肌肉,故感體重節(jié)痛。中焦不能布化水谷精微,故口中無味,食不消化。中運不健,氣機不暢,郁火生內熱,而口苦舌干,又傳化失宜,故二便皆不調暢。脾氣虛的同時兼有肺氣虛,又因脾土虛不能生肺金,更使得衛(wèi)氣不固,風寒濕邪乘機侵襲肌表,故見灑淅惡寒；又因肺主皮毛,在志為悲,故慘慘不樂,面色惡而不和。從以上諸癥可以看出,此方的病因病機實為肺脾氣虛,濕熱內蘊,清陽不升,衛(wèi)外不固,外感風寒濕邪。治以升陽益胃、內清濕熱、外散風寒濕。

目前,臨床中醫(yī)師大多單純應用升陽益胃湯治療消化內科疾病,而馮五金教授十分注重李東垣創(chuàng)立本方之原意,即“肺之脾胃虛”理論,強調肺脾同治的重要性,在臨床診療中,辨證應用于脾胃疾病兼見肺系疾病或肺脾氣虛而導致的多種病證,臨床療效顯著。汪受傳教授在運用“肺之脾胃虛”理論治療小兒慢性咳嗽時,善于從脾、胃、肺論治,治以升陽益胃、補肺益氣,取得較好的效果[1]。陳境燁等[2]應用升陽益胃湯治療反復咳嗽變異性哮喘患者療效顯著,能顯著改善其臨床癥狀,改善肺功能,降低疾病復發(fā)率。

1.2 “甘溫瀉火”思想 “甘溫瀉火”是李東垣《脾胃論》中的重要理論,其經典代表方劑為補中益氣湯。馮五金教授十分重視中醫(yī)經典理論的學習和應用,把“甘溫瀉火”理論在升陽益胃湯的運用上融會貫通,并靈活運用于臨床?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗诽岬礁蕼爻鬅峒础坝韪蕼刂畡?補其中而升其陽,甘寒以瀉其火”,其中論述內傷發(fā)熱時曰：“既脾胃氣衰,元氣不足,而心火獨盛。心火者,陰火也。起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之。相火,下焦包絡之火,元氣之賊也。火與元氣不兩立,一勝則一負。脾胃氣虛則下流于腎,陰火得以乘其土位?！盵3]表明內傷發(fā)熱的病機為脾胃虛弱,元氣不足,氣火失調,升降失常?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?煩勞則張。”表明由于飲食、七情、勞倦等原因導致脾虛運化不利,進而使心、腎等臟腑的陽氣亢盛失常。趙崇智等[4]通過對甘溫除大熱機制及陰火的研究,得出陰火主要是由脾氣虛損引起的,主要表現(xiàn)為發(fā)熱的各種虛實夾雜證。甘溫除熱就是用甘溫藥治療脾胃虛弱之本,達到除熱的療效。從上述方解中可知,黃芪、人參、白術、甘草補其中,羌活、獨活、防風、柴胡升其陽,另外還配伍茯苓、澤瀉等利水滲濕藥,加苦寒燥濕的黃連以瀉陰火,正是李東垣“補其中而升其陽,甘寒以瀉其火”理論的完整體現(xiàn)。

1.3 五行生克思想 馮五金教授認為在中醫(yī)臨床診療中,無論何種疾病,都應該樹立整體觀念,注重各臟腑的關系及其傳變規(guī)律,概括來說也就是五行觀,升陽益胃湯很好地體現(xiàn)了五行生克的理論?！镀⑽刚摗分赋觯骸昂喂是锿萌藚ⅰ仔g、芍藥之類反補肺,為脾胃虛則肺最受病,故因時而補,易為力也?！盵3]根據五行生克規(guī)律,脾為肺之母,母病可及子,日久子亦盜母氣,故在補益脾胃時應注重補肺,用藥選擇補脾、胃、肺的黃芪、人參、甘草；外邪侵襲首先犯肺,肺在體為皮,選擇解表發(fā)散的防風、羌活、獨活、柴胡以解表散邪、固護肺氣。木克土,肝氣不疏有礙脾之運化,方中除健脾外,還用芍藥制肝,肝得制,脾得和,而肺氣復。同時肝又受制于肺,金克肝木,若肺朝百脈、散布津液于臟腑四肢而歸于腎的功能失常,則腎水不足,肝木不得濡養(yǎng),則夾風而上,故而說肺金能克伐肝木。因此,該方運用了五行生克理論,使各臟腑協(xié)調、功能恢復,從而達到較好的治療效果。

1.4 巧用風藥思想 在臨床教學中,馮五金教授教導學生,要善于學習經典方劑中用藥巧妙之處,逐漸積累并能創(chuàng)新地運用于臨床實踐中。升陽益胃湯主要用于治療脾胃虛弱、濕熱中阻、陽氣不升的癥狀,方劑組成中除了應用補益脾胃和除濕的藥物外,還運用了羌活、獨活、防風等風藥,其亮點之一在于補益藥與風藥合用,補中有散,發(fā)中有收,溫補卻無呆滯之虞,升散而無耗氣之弊；亮點之二旨在用風藥除濕升陽,開郁散火,這也是本方值得我們探討和關注的用藥妙處。從五行屬性看,風屬木,濕屬土,而木能克土,又稱木能勝土,即風能勝濕。從風藥的功能看,多有祛風勝濕的功效,能解表散邪而發(fā)汗,使?jié)裥半S汗而解,從而調暢氣機,利于氣機的升降出入,陽氣上升,濁陰下降,內停濕邪通過汗和小便排出體外。從風藥的歸經看,多屬肺、肝經,有宣肺疏肝的功效,肝氣條達,氣機舒暢,有利于脾胃受納運化和氣機升降,風能勝濕,即肝木的疏泄條達可以抑制脾土的壅滯,防止?jié)裥袄⒑推⑽傅臍鈾C逆亂,也有助于維持其他臟腑正常的生理功能。李東垣認為谷氣上升,脾氣升發(fā),元氣才能充沛,生機才能活躍,陰火才能收斂潛藏,否則“脾胃不足之源,乃陽氣不足,陰氣有余,當從元氣不足升降浮沉法,隨證用藥治之”,又有“瀉陰火,以諸風藥升發(fā)陽氣,以滋肝膽之用,是令陽氣生,上出于陰分,末用辛甘溫藥接其升藥,使火發(fā)散于陽分而令走九竅矣”[3]。根據以上理論,風藥不但能勝濕,還能升陽,開郁散火,在升陽益胃湯方中得到了體現(xiàn)。

2 病案舉例

2.1 慢性腹瀉 患者,女,51歲,2019年3月14日因“大便溏泄10余年”就診。平素大便每日2～3次,質黏膩,有排不盡感,無黏液膿血,自覺消化不良,飯后胃脘部不適,面色萎黃,時感神疲乏力,近日腹脹伴左下腹按壓痛,得熱緩解,進食生冷則腹瀉加重,納眠可,舌淡紅,苔白膩,脈細緩。大便常規(guī)及腸鏡檢查均未見異常。中醫(yī)診斷為泄瀉；辨證屬脾虛濕阻,清陽不升,兼感寒氣滯。治以益氣健脾,升陽除濕,散寒行氣。擬方升陽益胃湯,處方：黨參片15 g,白術12 g,黃芪30 g,黃連片6 g,清半夏10 g,陳皮15 g,茯苓30 g,澤瀉12 g,防風10 g,獨活10 g,羌活10 g,柴胡12 g,白芍15 g,沉香6 g,小茴香15 g,甘草片6 g。14劑,每日1劑,水煎后早晚分服。

2019年4月1日二診：患者述服藥后即感腹脹減輕,現(xiàn)腹脹已完全消失,食涼后不再腹瀉,大便偶見成形,每日1～2次,排便通暢,神疲乏力感減輕,舌淡紅,苔白,脈弦。一診方去沉香、小茴香,繼服14劑。2周后電話隨訪得知,患者大便基本成形,偶爾便溏,每日1次,胃部不適感消失,癥狀基本痊愈,囑咐患者不適隨診。

按語：本案患者辨證為脾虛濕阻,清陽不升,復感寒氣滯的腹瀉。《黃帝內經》云：“清氣在下,則生飧泄”。本案患者脾胃虛弱,導致納運失司,升降失常,清濁不分,而成大便溏泄,故在注重補益脾胃的同時,也應注重恢復氣機的升降,使脾土得溫,脾升胃降,大腸傳導正常,泄瀉才能自止。方中重用黃芪補中益氣,升陽固表,又入肺經,可調補肺氣,寓有“培土生金”之意；配伍黨參、茯苓、白術、甘草,共奏健脾益氣滲濕之功；再加入半夏、陳皮燥濕行氣,杜絕生痰之源；應用羌活、獨活、防風、柴胡等祛風濕藥,使?jié)耠S風祛,健脾升陽；加入白芍以防脾虛日久和風藥辛香走竄而致的氣血虧耗；配伍寒涼的澤瀉、黃連清利濕熱,同時黃連還能澀腸止瀉止痢?；颊吲际成?、感寒氣滯時,出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀,遂在原方基礎上加用沉香溫中散寒、行氣止痛,加小茴香散寒止痛、理氣和胃。全方合用,使諸癥得除也。

2.2 眩暈 患者,女,75歲,2019年7月28日就診?；颊哳^暈、眼花持續(xù)反復發(fā)作半年,西醫(yī)診斷為椎-基底動脈供血不足,現(xiàn)尋求中醫(yī)治療。癥見：頭暈、眼花,常感頭重腳輕,頭重如裹,神疲乏力,倦怠嗜臥,記憶力減退,視物不清,食少腹脹,大便不成形。舌淡紅,苔白膩,脈細弦。中醫(yī)診斷為眩暈；辨證屬脾胃虛弱,濕熱中阻,清陽不升。治以補益脾胃,清熱化濕,升舉陽氣。擬方升陽益胃湯加減,處方：黨參片15 g,白術12 g,黃芪30 g,黃連片6 g,清半夏10 g,陳皮15 g,茯苓30 g,澤瀉12 g,防風10 g,獨活10 g,羌活10 g,柴胡12 g,白芍15 g,葛根15 g,靈芝15 g。7劑,每日1劑,水煎后早晚分服。

2019年8月5日二診：患者述服藥2劑后即感頭暈眼花減輕,7劑服完后頭重腳輕感消失,頭暈、眼花明顯好轉,精神及食欲增加,腹脹減輕,乏力感減退,遂繼服前方7劑。服完后頭暈、眼花等癥狀基本消失,其他癥狀不甚明顯。后隨訪3個月未再復發(fā)。

按語：本案屬于中醫(yī)“眩暈”范疇,臨床上多見于中老年人,其病因病機不外乎虛實兩端。實者為風、火、痰、瘀；虛者為髓海不足或氣血虧虛,清竅失養(yǎng)。本案患者因勞逸失常,飲食失養(yǎng),憂思過度,日久致脾胃虛弱,氣血生化不足,清竅失養(yǎng),則出現(xiàn)頭暈、神疲乏力、健忘等癥；脾虛不能運化水濕,則出現(xiàn)頭重腳輕、頭痛如裹、倦怠嗜臥、大便不成形等濕重的表現(xiàn)；脾虛不能布散精微,氣機升降失常,則出現(xiàn)頭暈、眼花、視物不清、食少腹脹等癥狀。故根據證候和舌脈辨證為脾胃虛弱,濕熱中阻,清陽不升?！饵S帝內經》云：“故上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩?！薄吨苌鼾S遺書·頭暈》言：“頭為諸陽之首,病患頭暈,清陽不升也?！闭f明升清陽對于治療眩暈的重要性。方中用柴胡、羌活、獨活、防風等風藥以祛濕助陽。《本草正義》云：“葛根,氣味皆薄,最能升發(fā)脾胃清陽之氣?！惫史街屑佑酶鸶陨l(fā)清陽?；颊吣昀掀⑻?故加用靈芝補益氣血。

3 小結

“升陽”者,升脾之陽；“益胃”者,益胃之氣。李東垣認為脾胃為元氣之本,故以升陽益胃湯升發(fā)陽氣,振奮脾胃運化功能,從而使脾氣升而胃氣降,以維持正常的升降運動。升陽益胃湯原方組成：黃芪二兩,半夏、人參、炙甘草各一兩,防風、白芍、羌活、獨活各五錢,橘皮四錢,茯苓(小便利不渴者勿用)、澤瀉(不淋勿用)、柴胡、白術各三錢,黃連二錢,再加生姜五片,大棗二枚[3]。方中重用黃芪為君藥,既補氣又能升陽氣,合人參、白術、甘草以健脾補氣燥濕,陳皮、半夏燥濕理氣益胃,茯苓、澤瀉滲濕,羌活、獨活、防風、柴胡既能搜百節(jié)之濕,又能升清陽之氣。黃連苦燥,用以療濕熱、退陰火；白芍酸收,用調和榮氣,又防羌活、獨活、防風、柴胡辛散太過；加入姜、棗調和脾胃。諸藥合用,共奏益氣升陽、祛濕清熱、調理氣機之功。筆者跟隨馮五金教授臨證學習得出,只要抓準脾胃損傷、氣虛清陽不升的主要病機,善于運用升陽益胃湯的臨證思路,方可異病同治。