王海媚 葉 焰 方曉儀

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

“水府清通，上竅常開”出自黃元御的《四圣心源·天人解·糟粕傳導(dǎo)》，意為“目、舌、口、鼻、耳”等位居上竅之“壅塞”與膀胱水府氣化失司而得水道不通密切相關(guān)。筆者認為此“水府”不僅僅局限于膀胱，更與三焦、脾胃相關(guān)，過敏性結(jié)膜炎應(yīng)分期而治，急性期以“外風牽動里水，表風伏飲相搏”為標，緩解期以“脾胃寒郁，水道不通”為根，治療急當以“祛風逐飲、疏通水道”為法，放血與針刺相結(jié)合，可明顯縮短疾病療程；緩當“溫脾開郁、通調(diào)水道”為則，可減少復(fù)發(fā)率。

1 過敏性結(jié)膜炎目前中西醫(yī)的認識及治療難點

1.1 西醫(yī) 過敏性結(jié)膜炎是一種常見的以眼癢、異物感、分泌物增多為臨床表現(xiàn)的變態(tài)免疫性疾病［1］。其發(fā)病機制目前沒有統(tǒng)一標準，一般認為Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)是主要發(fā)病機理，結(jié)膜充血及水腫是其最常見的體征。西醫(yī)治療主要是脫敏療法、對癥消炎緩解癥狀兩個方面，藥物主要包括抗組胺藥、肥大細胞穩(wěn)定劑、雙效抗過敏藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、人工淚液等［2］。但是以上治療手段均不能從根本上解決，易破壞眼部結(jié)構(gòu)的內(nèi)平衡，導(dǎo)致疾病病程較長、反復(fù)發(fā)作、治療困難。

1.2 中醫(yī) 過敏性結(jié)膜炎在中醫(yī)學中屬“時復(fù)癥”“癢若蟲行癥”等范疇?！躲y海精微·癢極難忍》云“癢極難忍者，肝經(jīng)受熱，膽因虛熱，風邪攻充，肝含熱極，肝受風之燥動，木搖風動，其癢發(fā)焉”?！蹲C治準繩》中有提到“有血虛氣動之癢”。過敏性結(jié)膜炎的臨床特點為“癢”，目前眾中醫(yī)學者認為其病因病機多為風熱犯目、濕熱夾風、血虛風動，治法不外乎祛風清熱、祛濕止癢、補血息風［3］。羅平暉［4］自擬祛風脫敏方，以補益肺脾、養(yǎng)血祛風為法治療過敏性結(jié)膜炎，總有效率高于西藥組。龔燕燕［5］以清中湯聯(lián)合鹽酸奧洛他定滴眼液治療濕熱夾風型過敏性結(jié)膜炎，對比單用西藥，治療組可顯著減輕眼紅癥狀、減少結(jié)膜乳頭。王柳等［6］以加減四物湯治療過敏性結(jié)膜炎，復(fù)發(fā)率僅10%，顯著低于西藥組的80%。因該疾病有季節(jié)復(fù)發(fā)性，遂傅仁宇于《審視瑤函》中首提辨時令的治法，書中亦根據(jù)眼絡(luò)走向提出辨經(jīng)之治［7］。太陽經(jīng)之絡(luò)從上而下，當以東垣羌活除翳湯；陽明經(jīng)之絡(luò)從下而上，宜明目流氣飲；少陽經(jīng)之絡(luò)從外走內(nèi)，可用神仙退云丸。此外，中藥霧化、熏洗等外治法亦起到較好的效果，如楊森等［8］以疏風明目方超聲霧化，可使淚液相關(guān)指標改善，提高淚膜穩(wěn)定性，緩解局部變態(tài)反應(yīng)，有效緩解患者臨床癥狀。以上各種中醫(yī)治法均可在一定程度上減少西醫(yī)治療帶來的副作用、較少復(fù)發(fā)率，但針對過敏性結(jié)膜炎以起病急驟、復(fù)發(fā)率高的特點，上述各法不能因時制宜地作出治療法則，從而在發(fā)作期時快速地緩解癥狀，在緩解期治其標，從而大大地減少復(fù)發(fā)率。

2 基于“水府清通，上竅常開”對過敏性結(jié)膜炎的認識

2.1 病因病機 黃元御在《四圣心源·天人解·糟粕傳導(dǎo)》記載道“水府清通，上竅常開，是以氣化之水……水竅不開，脾胃寒郁，但能消谷，不能消水”“蓋三焦之火秘，則上通脾胃而水道通，三焦之火泄，則下陷膀胱而水竅閉”。筆者結(jié)合臨床，認為五竅“開合”之常離不開膀胱、脾胃、三焦等水府、水道之通暢，“脾胃寒郁”并不意味著脾胃虛弱，寒水郁于內(nèi)尚能發(fā)揮消食的作用。但寒、水、濕三者相合共患，加之三焦之火力不足，脾胃輸布水液的能力受到阻礙，這時候各水府清通、三焦火力得助是解決疾病的關(guān)鍵所在。

過敏性結(jié)膜炎疾病在發(fā)病期時起病急，以“癢”為表現(xiàn)要點，且上竅發(fā)病，符合《素問·太陰陽明論》曰“傷于風者，上先受之”“風為陽邪，易襲陽位”。根據(jù)黃元御的六氣從化及六氣偏見的觀點，天人同氣相求；凡一經(jīng)病者，則一經(jīng)之氣見。足太陽寒水主令、足太陰濕土主令，故“寒水”“水濕”是足太陽、足太陰二經(jīng)之氣太過之征象。此征象亦標亦本，標在于天氣之風氣太過引動體內(nèi)寒水濕土之氣而發(fā)作。結(jié)合過敏性結(jié)膜炎癥見癢極難忍、胞瞼赤腫，“陽化氣、陰成形”，故起病病機主要以表風伏飲相引為標，屬實證?！鹅`樞經(jīng)·經(jīng)脈》云“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥”“膽足少陽之脈，起于目銳眥”，而手少陽三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)交于目外眥，故風邪最易客足太陽、手足少陽三經(jīng)之表。根據(jù)“結(jié)膜充血、水腫”的特征性體征，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主肉輪，又三焦內(nèi)蘊相火、相火上通脾胃而水道通，故足少陽三焦相火不足、足太陰痰濕水飲中阻、水液輸布不周是疾病內(nèi)基礎(chǔ)。

當疾病進入緩解期，風邪速去，本象當顯露，故足太陽寒水及足太陰濕土二氣太過之征象仍存，脾胃寒飲仍郁于內(nèi)、三焦之火尚不足，雖癥狀緩解，但體質(zhì)仍需調(diào)整，從而從根本上杜絕天氣太過而尋機相引，減少發(fā)作率。

2.2 治療及選穴思路 根據(jù)病因病機，急性期治療上當以“祛風逐飲、疏通水道”為法則，取瀉法。《素問·六微旨大論篇》曰“厥陰之上，風氣治之，中見少陽?！憋L氣之疾多見少陽相火，加之手足少陽二經(jīng)交于目銳眥，故可取手足少陽二經(jīng)之穴。風池屬足少陽陽維之會，五行屬風?！鹅`樞經(jīng)·熱論》云“風為陽邪，其性輕揚，頭頂之上，惟風可到，風池穴在顳颥后發(fā)際線者中，足少陽、陽維之余，主中風偏枯，少陽頭痛，乃風邪蓄積之所”。此“風”，穴內(nèi)物質(zhì)為天部之風氣也?！俺亍保诜e水液之器也，故穴內(nèi)物質(zhì)不僅含風，亦有水濕混雜。該穴氣血物質(zhì)受熱脹散為陽熱風氣，循膽經(jīng)輸向頭之各部，并外走陽維。臨床上，風池穴目前主要用于治療近視眼、眼肌麻痹、干眼癥、復(fù)視等疾病，其作用機制主要通過聯(lián)系副面神經(jīng)核、面神經(jīng)核內(nèi)側(cè)核群等結(jié)構(gòu)而改善椎-基底動脈供血［9］。故瀉該穴不失為祛風之“良穴”，當取針刺法瀉之。攢竹屬足太陽膀胱經(jīng)穴?！夺樉拇蟪伞吩啤耙曃锊幻鳎瑴I出目眩，瞳子癢，目瞢，眼中赤痛及瞼瞤動不得臥”。該穴之物質(zhì)是由膀胱經(jīng)濕此吸熱上行而來，其性主寒，可吸熱生氣，故本穴取放血法瀉之。攢竹穴亦為臨床上用針刺治眼病的常用穴位之一［10］。陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)之合穴，五行屬水，為脾經(jīng)氣血物質(zhì)中的精微會合之所。本穴可對外輸出地部水液，與脾經(jīng)本身的混熱氣血相比，有水的陰寒潤下的特性。《針灸大成》中陰陵泉的應(yīng)用作出了闡述，指出該穴位可治療各種津液代謝異常病證［11］。有學者［12］從陰陵泉的命名內(nèi)涵與其臨床相聯(lián)系，總結(jié)出其同時具備“運化水濕、理氣活血、津液疏布”的作用?！瓣柣瘹?、陰成形”，過敏性結(jié)膜炎水腫充血的體征可視為“陰成形”的表現(xiàn)。此“陰”為標實之象，故應(yīng)瀉水、開流。故該穴的排滲水濕之力不容小覷，當取針刺法瀉之?！端貑枴れ`蘭秘典論》云“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。三焦是通調(diào)水道之要所，故排泄水濕之通道應(yīng)選取三焦經(jīng)上的穴位。絲竹空屬三焦經(jīng)上之終點穴，內(nèi)含地部水濕，由天部大范圍的寒水濕水氣匯聚冷降而成，具有強大的滲濕排水之力，當取放血瀉之。

進入緩解期，疾病的根本顯露，不同經(jīng)脈氣血由于自然界的影響時盛時衰，“因時施治”體現(xiàn)子午流注在針灸中“人與天地相應(yīng)”的觀點，若在子午流注的基礎(chǔ)上以“溫脾開郁、通調(diào)水道”為治法，可收到較好的效果。根據(jù)十二正經(jīng)流注順序，脾胃二經(jīng)的經(jīng)氣血旺于上午七點至十一點，此時三焦經(jīng)氣血最為薄弱［13-14］。選穴方面，正如張錫純所言“人之一身，皆氣之所撐懸也。此氣在下焦為元氣、在中焦為中氣、在上焦為大氣”。故所謂“溫”，當激發(fā)三焦之陽。陽池穴屬手少陽三焦經(jīng)之原穴。此穴物質(zhì)為陽熱之氣，是陽氣生發(fā)之池，具有生發(fā)陽氣、溝通表里的作用。何藝博［15］認為該穴可調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)，通過激發(fā)該穴來治療腦梗死恢復(fù)期患者?！邦^為諸陽之會，百神之集”，由此及彼，陽池穴所激發(fā)的陽氣有強大的力量推動體中寒郁，當取而針之。上文所提妙用陰陵泉，在緩解期應(yīng)繼續(xù)用之。“陰熒火、陽經(jīng)火”，此時可添脾經(jīng)之滎穴大都穴、胃經(jīng)之經(jīng)穴解溪穴。以上緩解期選穴均取補法。

綜上，“水府清通，上竅常開”的思想為過敏性結(jié)膜炎提供了新的治療思路，在急性期主要由風邪相擾，或夾熱，與體內(nèi)伏飲謀和而發(fā)病。治療選穴當針刺瀉風池、陰陵泉二穴，取攢竹、絲竹空二穴放血瀉之，可達到祛風利飲、通調(diào)水液的目的，效果立竿見影。進入緩解期后，依經(jīng)脈盛衰及體中脾胃寒郁、相火不足的病機，取陽池、陰陵泉、大都、解溪達到溫脾開郁、通調(diào)水道的作用。

3 案例分享

患某，女性，26歲，2019年8月10日首診。主訴：雙眼瘙癢、異物感8年，再發(fā)1周?；颊?年前開始每接觸花粉后出現(xiàn)雙眼瘙癢、異物感，喜揉按雙眼，而后快速出現(xiàn)雙眼紅腫、稍脹痛，伴雙眼分泌物增多。于外院眼科就治，完善相關(guān)檢查診斷為“過敏性結(jié)膜炎”，予鹽酸奧洛他定滴眼液、地塞米松磷酸鈉滴眼液、更昔洛韋滴眼液、聚乙烯醇滴眼液等局部對癥治療后稍好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)發(fā)作。1周前患者于公園游玩后上癥再發(fā)。刻下癥見：患者精神稍疲倦，雙眼瘙癢、訴稍脹痛，喜揉按雙眼，異物感明顯，黏液性分泌物較多，微惡寒，無發(fā)熱，口干喜溫飲、但飲不多，納眠可，二便常。既往過敏性鼻炎病史10余年，訴對花粉過敏。體查：雙眼結(jié)膜炎充血水腫，雙上瞼結(jié)膜乳頭增生，雙眼角黏液性白色分泌物。舌淡紅，舌尖稍紅，苔水滑，脈浮微數(shù)。西醫(yī)診斷：過敏性結(jié)膜炎。中醫(yī)診斷：癢若蟲行癥。證候分型：風邪水飲相搏、夾熱。治法：祛風利水逐飲、兼辛涼清熱。選穴：風池（雙）、陰陵泉（雙），攢竹（雙），絲竹空（雙）。治療方法：風池、陰陵泉采用毫針、取瀉法，進針后強刺激，得氣后每隔5 min運針1次，共治療20 min；攢竹、絲竹空用三棱針點刺放血、取瀉法。經(jīng)治療，患者立即覺雙眼瘙癢、腫脹、異物感、流淚等癥狀減輕六分。2019年8月12日復(fù)診，訴雙眼瘙癢、腫脹、異物感、流淚等癥狀顯著好轉(zhuǎn)，繼續(xù)沿用前針灸方案。2019年8月14日三診，患者癥狀已全部消失，于上午7∶00至11∶00施治，予針灸處方：陽池（雙）、陰陵泉（雙）、大都（雙）、解溪（雙）。治療方法：毫針補法，留針30 min及紅外線照射療法。內(nèi)服中藥五苓散合理中湯調(diào)理。近一季度電話隨訪訴未再發(fā)作，堅持至我科隨診。

4 結(jié) 語

隨著生活水平提高、環(huán)境的變化，過敏性結(jié)膜炎的發(fā)病率越來越常見，和其他變應(yīng)性疾病一樣，脫敏療法、對癥消炎抗過敏等對癥治療是目前西醫(yī)的主要治療手段，但遠期效果不佳、病程較長、復(fù)發(fā)率極高，久則破壞眼部結(jié)構(gòu)及內(nèi)環(huán)境平衡。中醫(yī)從整體觀念、辨證論治的原則出發(fā)，具有獨特的優(yōu)勢。除了內(nèi)服湯藥，針刺、放血、熏洗等外治法層出不窮，效果各有千秋。筆者從“水府清通，上竅常開”中得到啟發(fā)，目竅發(fā)病的治療當使脾胃、三焦、膀胱等水府水道通利，認為過敏性結(jié)膜炎應(yīng)分期而治：急性期屬“外風牽動里水，表風伏飲相搏”，以“祛風逐飲、疏通水道”為法則，放血與針刺相結(jié)合，可明顯縮短疾病療程，緩解期屬“脾胃寒郁，水道不通”，治療以“溫脾開郁、通調(diào)水道”為法，并結(jié)合子午流注依時而治，可有效減少復(fù)發(fā)率。筆者認為此法是臨床上治療該疾病的有效方法之一，開展容易，患者接受程度高，值得推廣。