唐昭榮 指導 王仁強

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

王仁強，男性，漢族，1953年生，重慶市人，畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學醫(yī)療系。其從事臨床工作40余年，為主任中醫(yī)師，國家二級教授，重慶市名中醫(yī)，第5、6批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承工作指導老師，重慶市學術技術帶頭人。2013年國家中醫(yī)管理局批準成立王仁強名醫(yī)工作室。王仁強主任長期致力于脾胃疾病診治的研究，具有豐富的經(jīng)驗，并在臨床中形成自己獨特的學術思想，總結了一套針對各種脾胃疾病行之有效的診療方法，尤其是對遷延不愈的泄瀉有其獨到的認識和治療經(jīng)驗。現(xiàn)總結報告如下。

1 理論基礎

1.1 抓住臟腑之間的關系 除了肝脾之間的關系外，王師特別強調(diào)肺與大腸相表里的生理特點。肺清肅正常，胃腸方能以降為順，氣機才能調(diào)達。腹瀉的患者腸鳴、脹滿、疼痛，正是氣機不暢的結果，除了胃腸本身功能減弱，還與肺失宣暢有極大關系。故王師在治療泄瀉時常加入蘇梗宣調(diào)肺氣，以利氣機，看似平淡無奇的一味蘇梗，在其方中往往起到四兩撥千斤之功。

1.2 調(diào)理肝脾、疏泄肝氣 肝主疏泄，調(diào)暢氣機，脾胃同居中焦，乃氣機升降之樞紐，正如《四圣心源》所講“木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱不能達木，則木氣郁塞”［1］，可見肝脾兩臟密切相關。因此王師在臨證中每遇泄瀉患者，均酌加疏肝之藥，如用佛手、郁金、合歡皮等，與主方相伍，能起到事半功倍的效果。本病往往病程較長，久泄更虛，因此健脾益氣、補益中氣是王師十分注重的?！督饏T要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。四季脾旺不受邪”［2］。只有脾旺才能脾氣足，運化有常，故四君子湯、香砂六君子湯是其首選。健運脾胃運用得當，則效如桴鼓，所以補益法不可或缺。

1.3 健運脾胃、脾腎雙補 病程較長的泄瀉除了大便溏瀉、便后腹脹、氣機不利外，與吸收障礙有很大關系，有些患者訴進食則脘腹脹甚，重則更感有物堵在脘腹。因此，王師認為在疏肝健脾基礎上更要重視消導助運方藥的使用，酌加雞屎藤、隔山撬、雞內(nèi)金、焦楂曲等，既可起到消食化滯，又可改善宿食內(nèi)停，使胃腸氣機暢通，泄瀉漸止。消導法方藥的應用，不但可以起到健脾、消食、化滯的作用，在主方中還起到運脾之功效?！捌①F在運，而不在補”，治療泄瀉僅僅健脾是不夠的，還需使脾胃運化有度。“太陰濕土，得陽始運”，脾為先天之本，腎為后天之本，腎陽的溫煦作用是脾胃得以運化的動力所在，猶如“灶中有火，釜中自熟”。所以對于遷延日久，頑固不愈的泄瀉，健脾補腎是關鍵，如常用之四神丸，臨證中如遇高齡、久病體弱、瀉下日久的患者，常于健脾止瀉方中，酌加淫羊藿、仙茅、菟絲子等溫煦腎陽。

1.4 慎用收斂固澀之品 石榴皮、禹余糧、五味子等固然有收斂固澀之功，但本病久泄不止，氣虛、氣滯、納呆等，始終貫穿本病始末，如收澀之品使用不當，則更阻礙氣機的調(diào)暢，非但不能止瀉，反增脘腹脹滿、疼痛，泄瀉更加難愈。因此，王師指出治療本病以健脾益氣、溫腎補陽、調(diào)暢氣機、運脾化濕為主要治則，綜合運用疏、補、消、導法在本病的治療中起到覆杯即愈的效果。

2 病案舉隅

2.1 腸易激綜合征（肝郁脾虛證） 患某，男性，25歲。初診（2012年12月28日）：反復腹部隱痛不適、腹瀉1年余，加重2個月?；颊?年前因工作壓力大，思慮過度，情緒煩躁，加之平素飲食辛辣，出現(xiàn)腹瀉、腹部隱痛不適，近2個月腹瀉、腹痛癥狀加重，晨起腹痛明顯，便后痛減，大便稀溏，色黃，無黏液膿血，每日4～5次，伴見困倦乏力，胃脘進食后飽脹，舌淡，苔薄白膩，舌體胖大，邊有齒痕，脈左弦右緩。辨證：肝郁脾虛證。治法：補脾柔肝、祛濕止瀉。處方：防風15 g，炒白術20 g，黃芪10 g，白芍15 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，炒川楝子10 g，厚樸10 g，木香10 g，佩蘭10 g，荷葉10 g，茯苓15 g，黨參15 g，香櫞皮10 g，紫蘇梗10 g，焦楂曲10 g。5劑，水煎服，每日1劑。二診（2013年1月4日）：服藥后，晨起仍有輕微腹痛，大便稀溏，大便次數(shù)減少為每日2～3次，困倦感減輕，食欲增加，飯后飽脹感緩解。舌質(zhì)淡紅苔白，舌體胖大，邊有齒痕。脈細。痛瀉癥狀緩解，稀便次數(shù)減少?；颊咄ㄟ^補脾柔肝，肝旺脾虛之征改善。本病脾胃虛弱，健運失司，在原方基礎上加強益氣健脾、溫補脾陽之功。處方：防風15 g，炒白術10 g，黃芪10 g，白芍15 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，雞內(nèi)金5 g，雞屎藤10 g，木香10 g，佩蘭10 g，荷葉10 g，茯苓15 g，太子參30 g，香櫞10 g，紫蘇梗10 g，焦楂曲10 g，淫羊藿15 g，砂仁5 g。5劑，水煎服，每日1劑。三診（2013年1月11日）：晨起腹痛癥狀消失，大便每日2次，先成形后稀溏，困倦感消失，納食正常。舌質(zhì)淡紅苔白，舌體胖大，邊有齒痕，脈緩。通過補脾柔肝，抑肝扶脾，肝木已平，脾虛癥狀明顯，治療以健運脾陽，恢復脾胃正常升降，調(diào)暢氣機為主。在健脾益氣基礎上，加用菟絲子與淫羊藿相伍，溫補腎陽，以溫煦脾陽。處方：太子參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，黃芪10 g，白芍10 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，木香10 g，香櫞皮10 g，紫蘇梗10 g，淫羊藿15 g，菟絲子15 g，合歡皮15 g，砂仁10 g。5劑，水煎服，每日1劑。后患者腹瀉腹痛諸癥告瘥，隨訪半年未見復發(fā)

按語：腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月持續(xù)存在，并排除其他器質(zhì)性病變，其發(fā)病可能與腸動力及內(nèi)臟感知異常有關。腸易激綜合征分為4種亞型：便秘型、腹瀉型、混合型、不定型［3］。腸易激綜合征的腹瀉型當屬中醫(yī)“泄瀉”范疇［4］。本患者以腹痛則瀉，瀉后痛減為特點，則為中醫(yī)所謂“痛瀉”，痛瀉之證由土虛木乘，肝脾不和，脾運失常所致［5］。《醫(yī)方考》云“痛則之于肝，瀉則之于脾；肝責之實，脾則之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。痛瀉要方加減已經(jīng)廣泛運用于治療腹瀉型腸易激綜合征，并取得了較好的臨床療效［6］。本案患者為青年男性，先有思慮過度，情緒煩躁，肝氣郁滯，木行太過，則必橫逆克脾，此謂“見肝之病，知肝傳脾”；加之患者飲食不節(jié)，腸胃更傷，土行不及，如此則見木旺土虛，肝木乘脾土。肝郁則疏之，脾虛則補之，肝脾同調(diào)。首診以疏肝為首要治則，故以痛瀉要方為主方，抑肝扶脾。更以川楝子、枳殼，香櫞皮疏肝理氣；參、芪健脾益氣，木香、佩蘭芳香醒脾除濕，茯苓健脾利濕，荷葉芳香除穢，升清降濁，可治療濕困中焦之脾虛泄瀉［7］；焦楂曲消導助運，脾運則健。三診患者腹痛緩解，肝郁之癥已消，脾虛之癥明顯，當集中力量健脾益氣，恢復運化為主。同時，王師認為本病的后期健脾補腎是關鍵，故常佐以淫羊藿、菟絲子以溫補腎陽，以達治病必求于本。

2.2 潰瘍性結腸炎（脾虛濕滯證） 患某，男性，35歲。初診（2014年2月20日）：腹痛、腹瀉1年?；颊?年前出現(xiàn)腹瀉，晨起腹痛，痛則大便，大便有時夾血，外裹黏液。結腸鏡檢查：乙狀結腸、直腸腸壁充血水腫，多處小潰瘍，診斷為潰瘍性結腸炎，多方服藥無效。就診時證見大便每日4～5次，左下腹隱隱作痛。腹痛脹甚時則泄，晨起腹痛尤為明顯，伴神疲乏力，多夢，納呆。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩，脈細。辨證：脾虛濕滯證。脾不健運，腸中濕濁不清，氣滯則腹痛，下注為泄瀉，兼有肝氣乘脾之象。治擬健脾理氣，清腸化濕之法。方用六君子湯合痛瀉要方加減，處方：黨參15 g，蒼術15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，白芍15 g，天臺烏藥10 g，延胡索10 g，防風10 g，藁本10 g，炒枳殼15 g，甘草6 g。5劑，水煎3次，日服1劑。忌生冷、油膩、辛辣刺激之品。二診（2014年2月27日）：服用5劑后患者仍下腹疼痛，大便每日2次，質(zhì)軟，黏液減少，近兼夜寐不安。脈沉細，舌質(zhì)淡，舌根有裂紋，苔白厚膩。此是脾胃氣虛，清陽不升之征，擬前方加升麻、葛根、佩蘭、合歡皮治之。三診（2014年3月6日）：患者服用前方后，腹部隱隱作痛緩解，大便每日2～3次，溏薄，未見黏液。脈沉細，舌淡，苔薄白，邊有齒痕。方藥對癥，守方如前，擬用前方加減治之：黨參15 g，焦白術15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，白芍15 g，天臺烏藥10 g，延胡索15 g，防風10 g，藁本10 g，郁金10 g，甘草6 g。6劑，水煎服，日服1劑。四診（2014年3月14日）：治療以來，食欲漸增，睡眠逐漸改善，神疲乏力明顯緩解，已能正常工作，左下腹偶有輕微疼痛，大便每日2次，基本成形。再守原方，續(xù)服6劑后諸癥告瘥，隨訪半年未見復發(fā)。

按語：潰瘍性結腸炎以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)，是一種由遺傳背景與環(huán)境因素相互作用而產(chǎn)生的疾病，呈慢性的炎性反應狀態(tài)，病變呈連續(xù)性，可累及直腸、結腸的不同部位，具體病因尚未明確，臨床以發(fā)作、緩解和復發(fā)交替為特點，是常見的消化系統(tǒng)疑難?。?］。根據(jù)潰瘍性結腸炎黏液膿血便的臨床表現(xiàn)及反復發(fā)作、遷延難愈的病情特點，屬于中醫(yī)學“久痢”范疇［9］?！扒鍤庠谙拢瑒t生飧泄”，由于脾不健運，濕從內(nèi)生，流注腸中，郁而化熱，以致大便夾血，外裹黏液，此為虛中夾實之象。平時腹痛隱隱，便前少腹攻脹作痛，系肝失疏泄，橫逆乘脾之故，“蓋陽明胃土已虛，厥陰肝風振動內(nèi)起，用甘以理胃，酸以制肝，泄木安土法”［10］。用黨參、白術、茯苓、甘草益氣健脾；白芍、陳皮、防風抑肝扶脾；輔以天臺烏藥、延胡索行氣散寒止痛，山楂、神曲消食和胃；風能勝濕，且風藥大多清輕上揚，有升提脾陽之效，故用藁本、防風、葛根等。如此則脾能健運，胃復和降，肝氣漸和，在后期的治療中，則考慮清陽不升，故加升麻以升舉脾陽，“脾胃不足之證，須用升麻，味之薄者，陰中之陽，引脾胃中清氣，行于陽道及諸經(jīng)，生發(fā)陰陽之氣，以滋春氣之和也”［11］。加郁金，取其開郁止痛，疏肝開導之功［12］。全方共奏健脾祛濕，行氣止痛，調(diào)理肝脾，使腸中濕濁得以下行，因而腹痛、泄瀉漸止。

2.3 脾腎陽虛證 患某，男性，61歲，退休職工。初診（2013年12月12日）：腹瀉3月余。近半年來腹瀉，每日4～5次，便質(zhì)稀溏，遇冷或飲冷后腹痛，便后暢快。平素易腹痛腹脹，大便溏結不調(diào)，脘腹喜溫喜按，小便清長，舌淡苔白膩，脈滑。曾在某醫(yī)院行結腸鏡檢查“未見明顯異?！薄Ｖ嗅t(yī)辨證為脾腎陽虛證。治則溫補腎陽、健脾化濕，處方：淫羊藿15g，補骨脂15 g，肉豆蔻15 g，訶子15 g，金櫻子15 g，干姜10 g，延胡索15 g，紫蘇梗10 g，郁金15 g，防風10 g，炒白術15 g，白芍15 g，陳皮10 g，炒枳殼10 g，太子參15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診（2013年12月19日）：腹脹腹瀉、大便稀溏減輕，守方繼服7劑，水煎服，每日1劑。三診（2013年12月26日）：腹瀉明顯好轉，每日1～2次，大便基本成形，但冷飲后會溏瀉，加黃芪15 g與原方中防風、白術而成玉屏風散以顧護表衛(wèi)之氣。7劑，水煎服，每日1劑。四診（2014年1月4日）：腹瀉完全緩解，大便成形，未感特殊不適，守方續(xù)服7劑以固療效。隨訪半年，未見復發(fā)。

按語：本方以溫補脾腎陽虛為要旨，《景岳全書·泄瀉》云“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛……即令人洞泄不止?！贝税富颊哂隼鋭t泄，大便稀溏，喜溫喜按，小便清長，舌淡苔白膩，脈滑，皆為脾腎陽虛之征。“澄澈清冷，皆屬于寒”［13］“寒者溫之”，治療當以溫腎補脾為要。淫羊藿、巴戟天、金櫻子、補骨脂溫補腎陽而達溫煦脾陽之作用，在此基礎之上加四君子湯合痛瀉要方疏肝健脾止瀉；訶子、白芍酸收，正如《醫(yī)宗必讀》所云“瀉下有日，則氣散而不收，無能統(tǒng)攝，注泄何時而已？酸之一味，能助收肅之權，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“‘散者收之’是也”；甘草，甘能緩急，健脾而調(diào)和諸藥［14］。全方既溫補脾腎又疏肝補脾，止泄瀉而兼以化濕。三診加入黃芪與原方中防風、白術而成玉屏風散［15］以顧護衛(wèi)表之氣，因肺與大腸相表里，補肺氣可以調(diào)節(jié)臟腑功能，整個治療過程配伍得當，用藥精準，故效果顯著。

3 結 語

泄瀉是中醫(yī)脾胃常見疾病，以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證，大便溏薄，而勢緩者為泄，大便清稀如水，而勢急者為瀉，可見于現(xiàn)代醫(yī)學多種疾病［16］。從上述幾例醫(yī)案可見王師治療泄瀉是遵“平水火者清其源，崇堤土者塞其流”，辨證論治，臨證化裁，遵古而不拘泥于古，采方而不執(zhí)于方，因而投劑自能輒效。