王 苗 賀果平 馬艷芳 張 娜

（陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

嬰兒非膽道閉鎖型膽汁淤積性黃疸是以黃疸、肝脾腫大、肝功能異常為主要表現的疾病，屬中醫(yī)學“胎黃”范疇［1］。本病近年來發(fā)病率逐年升高，約每2 500個同年齡段的新生兒中就有1例膽汁淤積性黃疸患兒，且很難與新生兒生理性黃疸相鑒別［2］。目前治療嬰兒非膽道閉鎖型膽汁淤積性黃疸尚缺乏規(guī)范的診療方案。中藥治療在緩解膽汁淤積、改善肝功能方面優(yōu)勢明顯［3］。

羅世杰教授，是陜西省名中醫(yī)，主任醫(yī)師、中醫(yī)兒科碩士研究生導師，從事中醫(yī)兒科臨床、教學、科研工作30余載，醫(yī)術精湛，善治小兒肺系、脾系及肝膽疾病。羅師結合現代醫(yī)學對嬰兒非膽道閉鎖型膽汁淤積性黃疸的認識，認為脾虛膽滯為貫穿嬰兒非膽道閉鎖型膽汁淤積性黃疸病程的基本病機，脾虛與膽滯常虛實并見，互為因果，易成惡性循環(huán)，加重病情。羅師提出健脾和胃以治本，利膽祛濕以治標的治療思想，臨證緊抓脾虛膽滯的病機關鍵，提出健脾和胃、利膽祛濕、脾膽同治的基本大法，根據脾虛膽滯偏重之程度，兼顧兼夾證型，將健脾和胃、利膽祛濕、兼顧祛痰化瘀解毒貫穿治療始終，臨床收效較好?，F將羅師的經驗介紹如下。

1 病因病機

小兒臟腑嬌嫰，形氣未充，誠如北宋·錢乙《小兒藥證直訣·變蒸》中所言“五臟六腑呈而未全……全而未壯”［4］。清·吳鞠通《溫病條辨·解兒難》中亦將小兒機體柔嫩，氣血精微相對不足，臟腑功能活動尚未健全、相對薄弱等生理特點歸納為“稚陽未充，稚陰未長”，即所謂“稚陰稚陽”之體［5］。羅世杰教授認為嬰兒非膽道閉鎖型膽汁淤積性黃疸的發(fā)病與嬰兒的生理特點密不可分，其發(fā)病的原因主要為以下幾個方面。

1.1 脾弱失運，濕蘊膽滯 小兒臟腑嬌嫰，臟腑功能全而未健，脾運化之能較弱，升清之力常有不足，加之先天稟賦缺陷，脾土易為水濕所困，內生濕濁，或出生后為外來濕邪所侵，濕濁不得脾土運化，土蘊木郁，濕邪隨經下注，內蘊膽腑。膽腑以通為用，膽腑蘊滯，膽氣不得升發(fā)，膽汁疏泄不利，故而發(fā)黃。

1.2 膽氣未充，濕毒易侵 膽外形中空似腑，且內藏肝之余氣，溢入于膽，聚而所成之“精汁”，故稱其為“中精之府”［6］，同時膽具“藏精氣而不瀉”的臟的生理特點，故《黃帝內經》又稱其為奇恒之府［7］。小兒奇恒之膽府尚未健全，膽氣未充，儲藏和疏泄膽汁之能力不足，若孕母素體濕盛或內蘊濕熱之毒遺于胎兒或臨盆胎產之時及出生之后感受濕熱邪毒，均可導致濕熱邪毒熏蒸柔嫩之體，侵及膽腑，導致膽氣蘊滯，藏泄失度，疏泄失司，膽汁外溢而致發(fā)黃［8］。

1.3 脾虛膽滯，虛實并見 小兒脾虛運化機能較弱易導致濕濁內生，內侵或孕母遺于胎兒的濕熱邪毒不能被脾所運化祛除，困阻中焦，極易旁經流注，內蘊肝膽，導致膽氣蘊滯不暢而發(fā)黃。同時內蘊之寒濕、濕熱邪毒蘊脾困胃，使脾胃更虛，濕濁、濕熱困阻更甚。且小兒膽氣尚不充足，儲藏和疏泄之能有限，膽氣蘊滯則升發(fā)之能失司，木郁克伐脾土，脾虛與膽滯虛實并見，脾益虛而膽滯之癥益甚，形成惡性循環(huán)，加重病情。

1.4 痰瘀毒損，邪陷正脫 《張氏醫(yī)通·黃疸》曰“諸黃雖多濕熱，然經脈久病，無不瘀血阻滯也”［9］。百病之生，初病多在經在氣，久則血傷入絡，小兒脾虛膽滯，諸邪內蘊經脈日久，極易傷血入絡導致絡脈阻滯不暢，氣血郁阻不暢而發(fā)黃；另外濕邪內蘊亦可釀生痰濁，痰濕、痰熱內蘊膽腑，痰濕熱邪互結，傷血成瘀化毒，膽氣蘊滯日甚，若不及時治療，濕熱邪毒內陷心肝極易出現神昏、動風之危象［10］。若脾虛膽滯日久，臟腑日漸羸弱，正氣耗散日衰，可出現氣陽虛脫之危證。

由上可知，脾虛膽滯為貫穿病程的基本病機，寒濕、濕熱邪毒為主要病理因素，臟腑嬌弱、濕邪內侵、孕母遺傳為發(fā)病之誘因，脾虛運化不足為本，寒濕、濕熱邪毒蘊滯膽腑為標。故臨證需明辨脾虛膽滯偏重之程度，兼顧兼夾之證型，脾膽同治，將健脾和胃、利膽祛濕、兼顧化瘀解毒祛痰貫穿治療始終。

2 辨治思路

2.1 辨標本脾膽同治 小兒臟腑嬌嫰，脾常不足，加之先天稟賦缺陷導致脾虛失運是濕邪內生、濕熱內蘊不化的內在因素，故而脾虛是發(fā)病之本；小兒膽氣未充，貯藏及疏泄膽汁之能尚未健全，若濕濁、濕熱之毒受孕母所遺或感觸濕熱毒邪，均可熏蒸機體，客犯膽腑，導致膽氣蘊滯，而成邪蘊膽滯之標實之證。且脾虛與膽滯?；橐蚬?，虛實并見。羅師臨證緊抓脾虛膽滯的病機關鍵，脾膽同治，提出健脾和胃、利膽祛濕、脾膽同治的基本大法，強調健脾和胃以治本，利膽祛濕以治標。不僅如此，根據脾虛和膽滯之孰輕孰重，孰先孰后，羅師常靈活權衡論治。先病脾虛后膽滯，且脾虛較甚者，宜健脾和胃補虛治本為主，先病膽滯后脾虛，且膽滯較甚者，宜利膽祛濕治標為主。脾虛膽滯并重者，則健脾和胃，利膽祛濕并舉，標本同治。

2.2 除濕熱輕重權衡 羅師強調寒濕、濕熱邪毒是本病發(fā)病的主要病理因素，寒濕、濕熱邪毒內蘊，侵及肝膽，膽氣蘊滯，膽汁外溢而表現為膽滯之標實之證。臨證尤宜權衡寒濕、濕熱之輕重，對于寒濕內侵膽滯之證，據寒濕之輕重，或散寒為主兼顧祛濕，或祛濕為主兼顧散寒；對于濕熱內蘊膽滯之證，據濕熱輕重之不同，或清熱為主，或祛濕為主，或濕熱并重。無論寒濕還是濕熱，在辨證論治過程中，且勿用藥克伐小兒生生之氣，慎防用藥耗傷陽氣，以調和臟腑陰陽，恢復臟腑功能為根本。

2.3 析兼夾痰瘀毒損 “久病多痰、多瘀”［11］，患兒脾虛膽滯日久，絡脈阻滯不暢，氣血郁阻而成血瘀證候；濕邪內蘊日久亦可釀生痰濁，痰濕、痰熱內蘊膽腑，膽氣蘊滯，疏泄失調。寒濕、濕熱久蘊不化最易成毒，邪毒內侵。痰、瘀、濕毒既是致病因素，又是病理產物，影響臟腑功能發(fā)揮和氣血津液運行，使病機虛實兼夾，本易虛而標易實。又因患兒稟賦、體質及失治誤治等多種因素存在，證情往往錯綜復雜［12］。羅師本著“治病求本”的原則，臨證在緊扣脾虛膽滯病機的基礎上，詳析痰、瘀、寒濕熱毒等兼夾病機證候之不同，既重視健脾和胃治本，利膽祛濕治標，又根據痰、瘀、寒濕、熱毒等之不同，或清化痰熱、溫化痰濕，或行氣活血祛瘀，或溫化寒毒、清化熱毒、消散瘀毒、清利濕毒等，給予相應的治療，標本兼治，才能藥到病除。

2.4 審機防邪陷正脫 小兒發(fā)病容易，傳變迅速，若本病治療失時，濕熱邪毒極易內陷心肝而出現神昏、動風之危象。若脾虛膽滯日久，臟腑羸弱，正氣日衰，也可出現氣陽虛脫之危證。羅師臨證詳審病機，對于病久、難治或危重患兒尤為注重既病防變和先證而治［13-14］，對于濕熱邪毒較甚的患兒，常急則治標，猛藥急投，中病即止，防其邪毒內陷心肝現神昏、動風危候；對于患病日久，正氣較弱的危重患兒，注重扶助正氣，防其氣陽虛脫，守正以祛邪。

3 用藥特點分析

3.1 理氣機脾升膽降 《素問·六微旨大論》曰“非出入，則無以生長壯老己；無升降，則無以生長化收藏”［15］。升降出入是人體臟腑功能活動的基本形式。羅師認為脾以升為健，脾氣不升則痰濕濁邪內生，膽以降為順，膽不順降易氣機不利而成膽滯之證。氣能行津，氣不行津則津聚成痰成濕，痰濕內蘊又可釀生寒濕、濕熱邪毒；氣可行血，氣滯則血凝而成瘀。羅師臨證尤為注重調理氣機，將健脾和胃、利膽祛濕、脾膽同治為治療大法，用藥注重升降結合，以恢復臟腑的升降功能，脾健胃和則清升濕化，行降膽氣則膽氣不滯而濕邪分消。對于脾虛膽滯日久導致的痰、瘀、寒濕、熱毒等邪蘊滯證候，運用理氣之法可達到氣行則痰消，氣行則血行，氣化則濕化，氣散則熱除，氣暢則毒無所聚之目的。

3.2 祛內邪寒熱并用 本病發(fā)病，脾虛膽滯貫穿本病病程始終，小兒形氣尚未健全，膽氣未充，對于寒濕客犯之膽滯之證，偏用溫熱之藥會有傷津損陰，助濕熱化之憂；對于濕熱毒邪客犯之證，過用寒涼易損傷陽氣，導致濕毒內伏，耗傷陽氣之慮；且小兒發(fā)病傳變迅速，寒熱變化較為明顯，故黃疸患兒易出現寒熱錯雜之證，單用寒涼或溫熱之品不僅有顧此失彼之嫌，還可能出現寒證拒熱藥或熱證拒寒藥的水火不容、寒熱格拒之現象，使藥物無法發(fā)揮其藥效。故羅師在處方用藥中，常權衡寒熱輕重，采用寒溫并用之寒熱共濟之法配伍用藥［16］。如寒濕客犯之脾虛膽滯之證，治以辛甘溫熱，但易助熱勢，傷津耗液，佐以甘苦微寒之通降之品以防燥熱傷陰之弊，同時借其通降之性，以達升降相因，以助驅邪外出之功。對濕熱毒邪內蘊之脾虛膽滯之證，多治以苦寒性燥通降，但此類藥物亦可傷陽，導致脾陽不振，肝陽受遏，佐以辛溫，可借溫藥激發(fā)陽氣以扶助脾陽，舒達肝氣，調暢氣機，同時可防其濕毒內伏。寒熱并用之法不僅能夠祛邪利膽，同時可以增效制弊，守正防變，提高臨床療效。

3.3 調脾膽邪正兼顧 本病發(fā)病，脾虛運化不足為本，寒濕、濕熱邪毒蘊滯膽腑為標。寒濕、濕熱邪毒為主要病理因素，脾虛膽滯為貫穿病程的基本病機，在治療過程中也以健脾、補脾、運脾治本，祛除寒濕、濕熱及痰瘀毒邪治標。過用苦寒清利之藥極易傷及脾腎之陽，劫奪肝陰，遏傷肝陽，導致脾陽不興，腎中元陽不振，氣機不得調暢，病難向愈。而對于濕熱毒邪內蘊膽腑之膽滯證候，寒涼清降之品在所必用，因此羅師臨證強調慎用苦寒，在所必用之時常佐以辛散溫通或扶陽護正之藥以護助脾陽，健脾，運脾，通達肝氣，扶助元陽，寒熱并用，升降結合，祛邪與扶正兼顧，以達到祛邪不傷正，扶正不斂邪，恢復其臟腑升降之機，邪消正長。

4 病案舉例

患某，男性，55歲，2019年5月20日初診。因“皮膚鞏膜黃染1個月余”來診。生后因“新生兒黃疸（高危區(qū)）”在外院住院治療6 d，好轉后出院，出院后間斷口服茵梔黃口服液治療1月余，效果不佳，2 d前外院檢查總膽紅素 209 μmol/L，直接膽紅素60 μmol/L，谷丙轉氨酶68 U/L，谷草轉氨酶40 U/L，總膽汁酸68 μmol/L，巨細胞病毒、甲狀腺功能、血、尿常規(guī)、腹部B超均未見異常，考慮嬰兒膽汁淤積性黃疸，已口服熊去氧膽酸膠囊40 d。刻診癥見：患兒皮膚、鞏膜黃染，顏色較暗黃，精神萎靡，大便淡黃色、不成形、一日數次，人工喂養(yǎng)，食乳欠佳，體質量增長緩慢，舌淡紅、苔白厚膩，指紋紫滯。西醫(yī)診斷：嬰兒膽汁淤積性黃疸。中醫(yī)診斷：胎黃（陰黃證），證屬脾虛不運、寒濕內盛、膽氣蘊滯。治以健脾益氣、溫中化濕、行氣利膽。處方：茵陳6 g，柴胡5 g，砂仁3 g，干姜5 g，黨參6 g，白術6 g，茯苓5 g。中藥免煎顆粒，5劑，每日1劑，開水化服，每次10 mL，每日2次。5月26日二診：患兒服用上藥后，黃疸顏色較前消退，面色較前紅潤，大便色黃，每日3～4次，食欲較前好轉，舌淡紅、苔白微黃、厚膩減輕，指紋同前。經皮測膽較前下降，處方：茵陳6 g，柴胡5 g，薏苡仁6 g，黨參6 g，白術 6 g，茯苓5 g，砂仁3 g，焦麥芽8 g。5劑，每日1劑，服法同前。6月2日三診：黃疸消退，無不適表現，無腹脹，納食好，舌淡紅、苔薄白，指紋淡紅。實驗室檢查：總膽紅素13.1 μmol/L，直接膽紅素5.5 μmol/L，谷丙轉氨酶35 U/L，谷草轉氨酶44 U/L，總膽汁酸12 μmol/L。

按語：據患兒癥、舌、脈表現，辨證為脾虛膽滯之證，脾虛不運，寒濕內盛，寒濕之邪侵及肝膽，膽氣蘊滯，膽汁疏泄不利，故而發(fā)為胎黃。治以健脾益氣，溫中化濕，行氣利膽為法，初診以茵陳理中湯加減，佐以柴胡行氣利膽，砂仁溫中醒脾化濕；二診時諸癥較前有所緩解，但有濕郁化熱之象，故去溫中之干姜，加薏苡仁加強健脾利濕之效，焦麥芽健脾和胃，補消合用，補而不滯，使脾健得運，寒濕得祛，氣行膽利，膽汁疏泄有度，故諸證自除。

5 小 結

近年來運用中醫(yī)藥治療嬰兒非膽道閉鎖型膽汁淤積性黃疸方面凸顯優(yōu)勢，具有緩解膽汁淤積、改善肝功能、緩解臨床證候等作用。羅世杰教授結合現代醫(yī)學對本病認識，從脾虛膽滯的病機入手，以健脾和胃、利膽祛濕、脾膽同治為大法，同時根據脾虛與膽滯偏重之程度，兼顧兼夾證型，將健脾和胃、利膽祛濕、兼顧化瘀解毒祛痰的治療思路貫穿始終，臨床收效較好，值得深入研究。